Nastal čas pro širší využití neinvazivní ventilace v domácím prostředí?

Od ledna letošního roku funguje v České republice nový úhradový systém pro domácí neinvazivní plicní ventilaci (NIV) u jedinců s chronickou hyperkapnickou respirační insuficiencí. Nejen o tom, co tato změna obnáší a přináší, jak obtížné je motivovat pacienty k léčbě nebo co vše moderní přetlakové ventilátory nabízejí, jsme hovořili s MUDr. Jaroslavem Lněničkou, vedoucím lékařem specializovaných ambulancí Kliniky pneumologie 3. LF UK a FN Bulovka, Praha.

• Jaké jsou aktuální možnosti NIV v domácím prostředí a jaké zkušenosti s touto metodou máme v ČR u pacientů s chronickou hyperkapnickou respirační insuficiencí?

Léčba pomocí domácí neinvazivní ventilace se u nás teprve rozvíjí a zatím není plnohodnotně dostupná ve všech regionech. Co se však týká technologických možností, myslím si, že portfolio přístrojů, které máme k dispozici, je široké a pokrývá jak terapii poruch dýchání ve spánku, tak i hypoventilačních syndromů. Využívat můžeme základní ventilátory CPAP, které umožňují aplikaci jednoúrovňového konstantního pozitivního přetlaku do dýchacích cest, čehož se využívá především v léčbě obstrukční spánkové apnoe. Máme však po ruce i různé typy ventilátorů BiPAP, určených pro bifázickou ventilaci pozitivním přetlakem u pacientů s hypoventilací. Přístroje jsou vybaveny sofistikovanými algoritmy pro analýzu průtokové křivky a detekci obstrukce horních cest dýchacích, vyšší typy mají i integrovanou baterii a umožňují ventilaci náustkem (mouthpiece) nebo přechod na ventilaci invazivní.

Od ledna letošního roku se navíc úhrada z veřejného zdravotního pojištění rozšířila právě na inovativní systémy pro domácí neinvazivní ventilaci. Doposud totiž byly hrazeny jen přístroje indikované pro pacienty s poruchami dýchání ve spánku. To znamená takové, které nemají vlastní baterii, tudíž nedovolují mobilitu nemocného a neumožňují mouthpiece ventilaci. Proto jsme se poměrně dlouhou dobu snažili zajistit financování i těchto pokročilejších ventilátorů, které by mohli využívat pacienti s chronickou hyperkapnickou respirační insuficiencí a potřebou ventilační podpory během dne, což se nakonec podařilo.

• Pojďme být konkrétnější – co vše nová úhrada z veřejného zdravotního pojištění poskytuje?

Jedná se o úhradu na bázi denního pronájmu, kdy dodavatelská firma pacienta kompletně vybaví přístrojem a potřebným příslušenstvím včetně nosních, celoobličejových nebo nízkokontaktních masek. Zároveň také automaticky zajišťuje pravidelnou obměnu spotřebního materiálu, kterou už nemusí předepisovat ošetřující lékař na po­ukaz. Podobně je hrazena například terapie kyslíkovými koncentrátory nebo kašlací asistent.

Pro domácí neinvazivní ventilaci existují dvě nové úhradové kategorie. U první z nich mají pacienti nárok na jeden ventilátor včetně příslušenství. Tato kategorie je určena pro pacienty, u nichž je k dosažení optimální ventilace zapotřebí ventilátor vyššího typu než doposud běžně hrazené přístroje typu BiPAP ST či BiPAP s objemovou podporou, případně pro pacienty vyžadující přístroj s integrovanou baterií. Do této kategorie spadají též někteří pediatričtí pacienti, jelikož zmíněné přístroje nižšího typu lze použít až od určité výrobcem stanovené hmotnosti a věku. Druhá kategorie byla vytvořena pro nemocné s vysokou dependencí na ventilační podpoře, přesahující více než dvanáct hodin denně, kteří mají nárok na jeden pokročilejší přístroj s možností mouthpiece ventilace včetně příslušenství a pulsního oxymetru a na jeden přístroj záložní pro případ poruchy.

Zatím není jednoznačně dána metodika od zdravotních pojišťoven, takže žádosti o schválení úhrad vyšších kategorií se u jednotlivých plátců péče liší. Nicméně už vznikl nový doporučený postup, který bude v dohledné době publikován a bude k dispozici na webových stránkách odborných společností – České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, České neurologické společnosti ČLS JEP a České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu.

• Kdo může přístroje pro domácí NIV preskribovat?

Představa je taková, že by je měli indikovat a preskribovat lékaři, kteří dokážou pacienta na léčbu domácí neinvazivní ventilací nastavit a zajistí jeho dispenzarizaci. Mohou to být nejen pneumologové a neurologové, ale třeba i anesteziologové, internisté nebo kardiologové.

• Mohl byste připomenout, které základní diagnózy chronická hyperkapnická respirační insuficience provází nejčastěji a u kterých pacientů je neinvazivní ventilace vlastně vhodná?

Definovány máme čtyři základní skupiny. Do první z nich spadají lidé s bronchiální obstrukcí, typicky s pokročilou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), případně s těžkými bronchiektaziemi či s cystickou fibrózou. Druhou kategorii tvoří pacienti s hypoventilací při obezitě, která byla dříve označována jako Pick­wic­kův syndrom. Třetí zahrnuje jedince s deformitami hrudníku a restriktivním onemocněním plic či hrudní stěny. Čtvrtou skupinu pak představují pacienti s nervosvalovými onemocněními.

U všech takto nemocných je postižena ventilace, adekvátní výměna kyslíku a oxidu uhličitého, přičemž ke kompenzaci respirační insuficience si u nich nevystačíme pouze s oxygenoterapií nebo s farmakologickou léčbou, ale musíme mechanický problém řešit mechanicky – neinvazivní plicní ventilací.

• S kterými příznaky se nemocní potýkají nejčastěji?

Vlivem respirační insuficience dochází k nedostatečnému okysličení orgánů a zároveň k retenci oxidu uhličitého, proto jsou pacienti velmi často dušní, nedostatečnost ventilační pumpy kompenzují zapojením pomocných dýchacích svalů, stěžují si na bolesti hlavy, únavu, slabost, zvýšenou spavost, zmatenost a poruchy nálady. Někdy bývá přítomna komorbidní obstrukční spánková apnoe, zejména u pacientů s hypoventilací při obezitě. Při klinickém vyšetření můžeme kromě dušnosti pozorovat známky cyanózy a pravostranného srdečního selhání. Po zavedení na domácí NIV jim od těchto symptomů ulevíme, takže mají vyšší kvalitu života. Zároveň tato léčba u většiny nemocných prodlužuje život a zabraňuje vzniku komplikací, zejména nutnosti opakovaných hospitalizací pro epizody akutního respiračního selhání, kdy pacienti nezřídka končí na JIP či ARO, musejí být intubováni a invazivně ventilováni.

Velkou výhodou neinvazivní ventilace je fakt, že není potřeba provést tracheostomii. I z toho důvodu je tato metoda u pacientů s méně závažnými stavy, kteří nejsou plně závislí na ventilátoru, častokrát žádanější. Ve srovnání s dlouhodobou invazivní ventilací je spojena s menším diskomfortem, nižším rizikem infekčních i jiných komplikací a klade nižší nároky na pečující osoby.

• Z hlediska efektivity domácí NIV je asi důležité vytipování vhodných kandidátů. Co musejí splňovat, aby mohli tuto léčbu užívat?

Nutné je samozřejmě splnění medicínských kritérií, tj. přítomnost hyperkapnické respirační insuficience, popřípadě jejích příznaků či známek nedostatečnosti dýchacích svalů. Na to máme celkem jasně daná doporučení, která obvykle vycházejí z analýzy arteriálních krevních plynů, ev. z neinvazivního měření oxidu uhličitého a saturace kyslíkem. Například u pacientů s nervosvalovými onemocněními je ale dobré provádět i pravidelnou spánkovou monitoraci, abychom zjistili, zda už nedochází k projevům nedostatečné výměny plynů právě v období spánku.

Druhou velmi důležitou podmínkou je pak motivace a schopnost nemocného tuto léčebnou metodu užívat. Pacient si nevystačí s tím, že spolkne pilulku nebo vdechne inhalační lék, ale musí si buď sám, nebo s pomocí pečující osoby umět správně nasadit masku, aby dobře seděla a těsnila. Musí být schopen obsluhovat přístroj, což neznamená jen jeho zapnutí a vypnutí, ale také údržbu včetně výměny filtrů. Musí umět přístroj rozebrat a zase sestavit, pokud potřebuje cestovat… Takže je nutná určitá elementární technická zdatnost.

• Kolik času pacienti na přístroji denně stráví?

Jedinci, kteří jsou v počátečním stadiu ventilační nedostatečnosti, začínají s užitím během spánku, minimálně po dobu pěti až šesti hodin. Respirační insuficience se totiž nejdříve projevuje v REM fázi, poté i v non‑REM fázi spánku a v pokročilejších stadiích přechází až do bdělosti, kdy pacienti používají ventilátor podle potřeby i v průběhu dne.

Jestliže závislost na ventilační podpoře již přesahuje dvanáct hodin denně, narůstají rizika vyplývající z dlouhodobého užití přístroje. Jsou to především komplikace způsobené přítlakem masky na obličej, kdy vznikají různé kožní otlaky až dekubity. Proto je vhodnější, když má pacient více typů masek nebo může být převeden na mouthpiece ventilaci – to znamená na přístroj, který má integrovanou baterii a umožňuje dýchání přes náustek či brčko. Pacient ovšem musí mít zachované polykací reflexy a musí být schopen samostatného sedu nebo sedu s oporou na vozíku. Kromě toho, že je zajištěna ventilace, je možné provádět i techniky dechové rehabilitace, odkašlávání, „air stacking“ a další.

• Jak velký podíl nemocných se nakonec na domácí NIV podaří převést? S jakými bariérami či obtížemi se setkáváte nejčastěji?

Řekl bych, že u pacientů s pokročilou CHOPN je motivace asi nejhorší – zhruba polovina z nich buď nemá o tuto metodu zájem vůbec, nebo ji vyzkouší a nazná, že to není ono. Jedná se samozřejmě o trochu specifickou populaci jedinců, kteří většinou celoživotně kouří a jejichž životnímu stylu odpovídá i přístup k léčbě. Naproti tomu nemocní s Pickwickovým syndromem bývají opravdu dobře spolupracující, protože je u nich efekt terapie velice dobrý. Až v devadesáti procentech případů totiž zároveň s hypoventilací trpí i obstrukční spánkovou apnoí, takže se potýkají s výraznou únavou, denní spavostí, projevy pravostranného srdečního selhání… A to vše pomůže neinvazivní ventilace z velké části vyřešit, což na sobě pacienti cítí. Stejně tak u skupiny nemocných s restriktivními chorobami či deformitami hrudní stěny bývá motivace dobrá. Samostatnou kapitolu pak představují lidé s nervosvalovými chorobami, kteří jsou často mladí, velmi nemocní, mají potíže se sebeobsluhou, mobilitou, takže jsou odkázáni na péči druhé osoby a její ochotu či způsobilost metodu domácí neinvazivní ventilace aplikovat. Pacienti s amyotrofickou laterální sklerózou navíc mívají i postižení polykacích svalů, bulbární symptomy, proto u nich může být neinvazivní ventilace obtížná až nemožná z důvodu neschopnosti polykání či zatékání slin do masky. Zpravidla tak vyžadují invazivní ventilaci nebo paliativní péči.

Obecným problémem, se kterým se můžeme setkat napříč všemi kategoriemi pacientů, je nevhodně vybraná maska a již zmiňované otlaky, ale také úniky vzduchu, protože k ventilaci mnohdy používáme poměrné vysoké tlaky, dosahující dvaceti až třiceti centimetrů vodního sloupce. Nemusí být tedy vždy úplně jednoduché masku správně nasadit a utěsnit, aby tyto tlaky udržela. To pak vede ke snížení účinnosti léčby i k diskomfortu nemocného.

• Které parametry jsou při nastavování a kontrole účinnosti terapie klíčové?

Nepochybně je to saturace tepenné krve kyslíkem, kterou můžeme jednoduše měřit pulsním oxymetrem. Velmi důležitá je však také koncentrace oxidu uhličitého. Dlouhou dobu jsme byli odkázáni na jeho invazivní měření spočívající v odběru arteriální krve a analýze krevních plynů, v posledních letech ale máme k dispozici i neinvazivní měření pomocí transkutánní kapnometrie, kdy je pacientovi přiložen senzor na ušní lalůček a probíhá kontinuální monitorace CO2 v průběhu noci.

Standardně jsou pacienti sledováni prezenčně v ambulanci – to znamená, že po zavedení na léčbu se dostaví za dva až tři měsíce na kontrolu a poté chodí na pravidelné dispenzární kontroly jednou za šest až dvanáct měsíců. Nicméně přístroje pro domácí neinvazivní ventilaci již umožňují i vzdálený monitoring nemocného a jeho terapie. Sledovaná data se scházejí na cloudovém úložišti, ke kterému máme přístup přes aplikaci nebo webový prohlížeč. Takže pokud se s pacientem domluvíme na distanční kontrole nebo když nám zavolá, že má nějaký problém, můžeme se jednoduše podívat na aktuální údaje z ventilátoru a v případě potřeby i vzdáleně upravovat léčbu. Zároveň si můžeme vytvářet různé přehledy, například jedinců, kteří nedostatečně užívají přístroj, mají nadměrné úniky vzduchu okolo masky a podobně, můžeme je cíleně oslovit a intervenovat. Telemonitoring se ukázal jako velmi přínosný i v době pandemie covidu, kdy nám pomohl realizovat spoustu kontrol i zavádění léčby NIV na dálku.

• Mimochodem, existují data o tom, kolik lidí neinvazivní ventilaci v domácím prostředí využívá?

Česká republika bohužel nemá žádný registr pro sledování pacientů na neinvazivní ventilaci, takže nemáme ani žádná validní data. Obecně ve světě je v posledních dvaceti letech patrný vzestupný trend v indikacích této léčebné metody, přičemž ve vyspělých zemích se udává prevalence mezi dvaceti až třiceti jedinci s domácí NIV na sto tisíc obyvatel.

Na naší klinice se staráme o desítky takových pacientů, blížit se budeme ke stovce. Myslím si, že drtivou většinu u nás tvoří lidé s hypoventilací při obezitě, přibývá ovšem i těch s CHOPN a pomalu se rozšiřuje povědomí o problematice neinvazivní ventilace u nervosvalových onemocnění. Díky výraznému technologickému rozvoji ventilátorů se domácí NIV stává plnohodnotnou alternativou k ventilaci invazivní, na niž byla doposud většina takto nemocných odkázána.

• Zmínil jste výrazný pokrok ve vývoji technologií pro neinvazivní ventilaci včetně možnosti telemonitoringu. Co dalšího moderní ventilátory nabízejí, v čem vám pomáhají?

Osobně jsem s problematikou neinvazivní ventilace začínal někdy v roce 2007, takže si pamatuji i starší typy přístrojů, v současnosti však máme k dispozici ty nejmodernější přetlakové ventilátory. Kromě modulů pro telemedicínu mají integrovány i různé autotitrační algoritmy, takže dokážou analyzovat dechové objemy, minutovou plicní ventilaci, detekovat obstrukci dýchacích cest a přizpůsobovat tlakové nastavení momentálnímu dýchání pacienta. Automaticky tudíž titrují tlaky v průběhu nádechu, aby byla zajištěna adekvátní ventilace. Stejně tak existují režimy pro titraci výdechového tlaku, který je důležitý především k zajištění stability horních cest dýchacích u nemocných s obstrukční spánkovou apnoí. Technologie pokročila v analýze toho, co se s pacientem děje, to znamená, že přístroje měří kromě doby užití též dechový objem, dechovou frekvenci, dobu nádechu, procento řízených dechů, úniky vzduchu a zbytkové dechové události – apnoe, hypopnoe, RERA i chrápání. Můžeme k nim připojit modul pro oxymetrii, aby zaznamenávaly křivku saturace kyslíkem během spánku…

• … a ocenil byste ještě nějaké další funkce, kterými by měly přístroje disponovat?

Napadají mě dvě věci, které by nám mohly usnadnit práci. Jednou z nich je technologie pro měření „expiratory flow limitation“ (EFL), limitace průtoku během exspiria, která je určena pro pacienty s CHOPN. U nich totiž v průběhu výdechu dochází ke kolapsu bronchů a k zadržování vzduchu v plicích, který nedokážou adekvátně a kompletně vydechnout. Uvedená technologie je ale schopna detekovat okamžik, kdy nastává kolaps malých průdušek, a v reakci na to přetlak při exspiriu upravovat, aby tomuto stavu zabránila. Právě u pacientů s hyperkapnickou respirační insuficiencí při CHOPN by možnost včasné detekce EFL mohla zlepšit efektivitu ventilace a tím umožnit aplikaci nižších tlaků při zachování požadované efektivity ventilace, což by znamenalo lepší snášenlivost léčby, těsnění masky a nižší výskyt komplikací.

Druhou věcí, která by mi přišla jako zajímavá, by bylo propojení stávajícího monitoringu pacienta s monitorací práce dýchacích svalů, například pomocí hrudního pásu dechového úsilí. Ventilátory jsou v současnosti odkázány „pouze“ na údaje související s průtokem vzduchu, ale už nemají žádné informace o tom, jaké dechové úsilí pacient vynakládá, zda je synchronní, či asynchronní s přístrojem, jakou má koncentraci CO2 a podobně. Pokud by tedy měly k dispozici i tato data, mohla by automatická titrace léčby probíhat již naprosto plnohodnotně, jako kdyby ji dělal lékař, který se orientuje na základě vyhodnocení všech zmíněných údajů.