Návštěvní služba jako charita?

Návštěvní služba je povinnou součástí práce praktických lékařů. Poskytovat ji mají pacientům, kteří se nemohou s ohledem na zdravotní stav dostavit do ordinace. Tolik zákon. Zdravotní pojišťovny zavazují lékaře k návštěvní službě ve smlouvě. Stanoví jim dobu pro hrazené služby na minimálně 32 hodin týdně; z toho je 20 hodin ordinační doba, zbytek návštěvní služba a administrativa. Výkony návštěvní služby se vykazují mimo kapitaci. Úhrada, decentně řečeno, není motivační. Za 60 korun za jednu cestu nevyjede ani nejlevnější taxi. Prostě, návštěvní služba je tak trochu charita a nutno pochválit lékaře, že ji zajišťují. Zeptali jsme se praktických lékařů pro dospělé i pro děti a dorost: Jaké jsou vaše zkušenosti s návštěvní službou? Jak hodnotíte stávající legislativní úpravu, jaká je vaše motivace jezdit do domácností a je úhrada ze zdravotního pojištění dostatečná?

• MUDr. Cyril Mucha,

praktický lékař, Praha 6, člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Návštěvní služba nepochybně do kompetence praktických lékařů stále patří, nicméně její výtěžnost a smysluplnost zejména ve městech stále klesá. Pokud se totiž jedná o skutečně akutní stav, je dojezd praktického lékaře velmi dlouhý, pokud se jedná o horečnaté akutní virové onemocnění, je výhodnější (např. i po telefonické konzultaci s lékařem) raději pár dní odstonat a návštěva není nutná. Pokud jsou diferenciálnědiagnostické rozpaky, je v 21. století vybavení lékaře na návštěvní službě medicínsky i forenzně velmi problematické, a je tedy mnohem výhodnější, aby pacient navštívil ordinaci. Při vysoké vybavenosti automobily v české populaci to většinou nečiní problém. Smysl i profesionální motivace je tedy pro PL u chronických onemocnění těžko mobilních pacientů. Finanční motivace je doslova nulová, resp. záporná: platba za dopravu při návštěvní službě je ekvivalentní necelým dvěma litrům benzinu, kód návštěvy je ohodnocen 60(!) body. Návštěva málokdy trvá pod jednu hodinu, pokud přičteme extrémní platby za parkování ve městech (přes 20 000 Kč za parkování před ordinací), zjistíme, že se návštěva (navíc v době extrémního a nikdy nekončícího boje s administrativou, na kterou v pracovní době není nikdy čas) stává časovou i ekonomickou sebevraždou praktického lékaře.

• MUDr. Otto Herber,

praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, člen předsednictva ČLS JEP

Návštěvní služba je historicky součástí praktického lékařství a neodmyslitelně k němu patří. Má svůj význam u akutních stavů, které nespadají do kompetence RZP. Svůj význam má v rámci paliativní péče nebo při kontrolách ležících pacientů. Rozhodně je pryč doba, kdy návštěvní služba kompenzovala nedostupnost lékařské péče a v podstatě nahrazovala běžné kontroly pacientů v ordinaci. Zvýšila se totiž mobilita pacientů i rodinných příslušníků. I když připouštím, že s dopravou mohou být regionální problémy. Návštěva pacienta v domácím prostředí za účelem diagnostiky má významně omezené možnosti. Z tohoto pohledu se jeví jako překonaná. Jedná se prakticky o vyšetření holýma rukama v nestandardním prostředí, bez možnosti využití komplementu, zobrazovacích vyšetření apod. Samozřejmě lze vše doplnit technologiemi POCT nebo přenosnými diagnostickými přístroji. Ale tyto výkony nejsou zdravotními pojišťovnami hrazeny. Takže se dostáváme k diskusi o ceně za návštěvní službu. Úhrada 60 bodů je nedostatečná. Řešením je navýšení úhrady od ZP nebo spoluúčast pacienta. Rovněž příplatek za práci v noci nebo o víkendu či mimo pracovní dobu praktika neodpovídá reálným nákladům.

V souhrnu lze říct, že návštěvní službu praktik považuje za svou povinnost. Je logické, že z hlediska diagnostiky je preferováno vyšetření v ordinaci. Rozhodně by neměla být náhražkou běžného vyšetření a každopádně by měla být výrazně více ohodnocená.

• MUDr. Alena Šebková,

praktická lékařka pro děti a dorost, Plzeň, předsedkyně OSPDL ČLS JEP

Návštěvní služba je jednou z charakteristik primární péče, u dětí má dnes, dle mého názoru, jiný charakter než dříve. Obecně si troufám říci, že od lékařů ve městě jsou návštěvy žádány méně. Jiné to ale mají, dle mého, kolegové z „vesnických oblastí“.

V případě akutních onemocnění osobně preferuji vyšetření v ordinaci PLDD, protože v rámci rozvoje rychlé diagnostiky lze přímo v ordinaci případně provést rychle potřebná vyšetření, navíc návštěvě nemocných bych se mohla věnovat převážně až v pozdních odpoledních či večerních hodinách díky rozsahu mých ordinačních hodin. Samozřejmě, pokud je pacient špatně pohyblivý a jedná se například již o velké dítě nebo adolescenta, nebo pokud pro kontrolu či stanovení diagnózy považuji za prospěšné vyšetření pacienta v domácím prostředí, vždy se s rodiči domlouvám. Stejně tak dochází k rozvoji paliativní dětské péče, což je jedna z oblastí, kde je návštěva lékaře potřebná. Také považuji za přínosnou návštěvu novorozence po propuštění z porodnice. Tu provádím vždy. Je to dobré jak pro matku i dítě, tak pro mne, protože si mohu udělat i představu o tom, jak asi rodina do budoucna bude spolupracovat. A navíc je to záležitost vesměs příjemná a určitě pomáhá k navázání důvěrnějšího vztahu, což je v práci praktického lékaře velmi důležité.

Úhradu za návštěvu lékaře považuji za nedostatečnou. 

• MUDr. Milan Cabrnoch, MBA,

dětský lékař,

• MUDr. Hana Cabrnochová, MBA,

dětská lékařka, Praha, členka výboru OSPDL ČLS JEP

Návštěvní služba je přirozenou a důležitou součástí primární péče. Její význam je v dostupnosti péče registrujícího praktického lékaře v případě, kdy se pacient objektivně nemůže k lékaři dostavit do ordinace.

Návštěvní služba PL a PLDD nemůže nahrazovat neodkladnou péči záchranné služby. PL a PLDD svou návštěvní službu plánují, provádějí ji v době, kdy nemají ordinační hodiny v ordinaci. Provoz ordinace PLDD a PL nedovoluje, aby lékař vyjížděl k urgentním, náhle vzniklým úrazům či život ohrožujícím stavům. Stejně tak nemůžeme předpokládat, že bude lékař v rámci návštěvní služby vyjíždět ke svým pacientům nepřetržitě po celých 24 hodin, takovou neodkladnou péči pokrývá lékařská služba první pomoci.

Využívání návštěvní služby se liší podle umístění ordinace a mění v čase. Návštěvní službu využívají více pacienti na venkově než ve velkých městech, kde je lepší dostupnost veřejné dopravy. Výrazně se mění mobilita pacientů, zvláště u PLDD je v možnostech většiny rodin k lékaři s nemocným dítětem přijet.

Tak, jak my lékaři více využíváme možností přístrojové diagnostiky v ordinaci, dáváme přednost vyšetření dítěte právě zde. Můžeme využít rychlé laboratorní testy (např. CRP), otoskop, někteří kolegové EKG, sono a další.

Stávající úhrada návštěvní služby není pro registrující PLDD a PL motivační. Vlastní vyšetření je zahrnuto v kapitaci, a tak lékař při návštěvě vykazuje pouze nevelký paušální výkon. Stejně tak paušální úhrada nákladů na cestu je nedostatečná. Kam vás asi tak zaveze i levný taxík za 60 korun?

Návštěvní služba je a má být nedílnou součástí primární péče. Zásadně nesouhlasíme s tím, kdy je „primární péče“ zajišťována nemocnicemi, v případě PLDD při dětských odděleních. Zde se lékaři střídají podle možností lůžkového oddělení a návštěvní službu nemocnice zajistit nemůže. Takové řešení ve skutečnosti primární péčí není a lze je tolerovat pouze jako nouzové.

• MUDr. Ilona Hülleová,

praktická lékařka pro děti a dorost, Bystřice pod Hostýnem, okr. Kroměříž, předsedkyně SPLDD ČR

Návštěvní služba je součástí práce každého praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD). Je zakotvena legislativně v zákoně o zdravotních službách č. 372/2011 Sb., konkrétně v § 7 odst. 3. Během uplynulých let počet návštěv u pacienta ve vlastním sociálním prostředí, tedy nejčastěji v domácím prostředí, výrazně klesl. Souvisí to s tím, že rodiče dětí mají většinou k dispozici auto, ordinace PLDD je daleko lépe vybavená laboratorní diagnostikou a léky a lékař je pro vyšetření dostupný dříve. Navíc má k dispozici pomoc zdravotní sestry. Na návštěvy jezdí lékař za pacientem převážně až v odpoledních hodinách. Je to činnost časově velmi náročná a možnosti lékaře jsou mimo ordinaci také omezené. Konkrétně v mé ordinaci je návštěvní služba oproti jiným činnostem spíše ojedinělá a většinou jezdím k novorozencům propuštěným z porodnice. Občas je potřeba dojet na návštěvu k dítěti, které má vysoké teploty, je malátné, unavené, zvrací či má průjem a není schopné dojet s rodiči do ordinace. Stejně tak u dětí imobilních, které jsou např. po operaci a nejsou schopny převozu, je potřeba je vyšetřit doma. Samostatnou kapitolou je dítě s potřebou paliativní péče. Jsou to však v dnešní době případy výjimečné, většina rodičů dojede s dítětem do ordinace, kde je k dispozici vše potřebné a lékař je rád vezme i přednostně. Úhrada návštěvní služby ze zdravotního pojištění je doslova směšná. Výkon ve výši 66 Kč za návštěvu v žádném případě nemůže pokrýt čas, který stráví lékař zejména cestou za pacientem. Při dnešním nedostatku PLDD, jejich vytížení a jejich enormním zatížení stále rostoucí administrativou je takovéto finanční ohodnocení zcela neodpovídající. Překalkulovat tyto výkony návštěvní služby je velmi složité a reálně nemožné. Určitou kompenzací je pro mne vděk rodičů a malého pacienta. Pokud to mohu shrnout, na návštěvu k pacientovi bych jezdila docela ráda, pokud bych na to měla čas, případ by byl jednoduše řešitelný v domácím prostředí a nebylo by potřeba speciálních diagnostických a léčebných prostředků. A od zdravotních pojišťoven bych očekávala odpovídající úhradu. Myslím si, že i do budoucna bude nutnost pro některé pacienty návštěvní službu zajistit a také ji adekvátně zaplatit.

• MUDr. Markéta Pfeiferová,

Mladí praktici, z. s.

Poskytování návštěvní služby a péči o pacienty v jejich vlastním sociálním prostředí hodnotím jako významnou službu, kterou může všeobecný praktický lékař nabídnout svým pacientům. Ordinuji ve velkém městě, kde podíl návštěvní služby v naší praxi není tak velký jako ve venkovských oblastech, přesto je významný. Současnou legislativní úpravu poskytování péče v domácím prostředí nepovažuji za šťastnou a dlouhodobě udržitelnou. Při současném počtu kontaktů v ordinacích od zrušení poplatků a stále se zvyšující administrativní zátěži, která významně zaměstnává lékaře i mimo ordinační hodiny, není často v časových možnostech VPL splnit všechny požadavky na domácí návštěvu u pacientů. Bylo by vhodné do návštěvní služby více zapojit i zdravotní sestry, které by měly jasně legislativně vymezené kompetence. Za důležité do budoucna považuji také zlepšení financování domácích návštěv, jejichž bodové ohodnocení v současné době je zcela neadekvátní.

Zdroj: MT