Přeskočit na obsah

Neinvazivní screeningový test DNA plodu z krve matky

Důvodem je, že si ho musejí samy platit. Odborná společnost nyní usiluje o to, aby test byl hrazen ze zdravotního pojištění alespoň vybraným skupinám. Např. ve Švýcarsku je hrazen všem těhotným, pokud o test mají zájem.

Test NIPT (non invasiv prenatal testing) představuje novou screeningovou metodu, bezpečnější a rychlejší než tradiční invazivní amniocentéza. Dosud bylo na celém světě provedeno přes jeden milion testů NIPT. Nabízí je i několik pracovišť v ČR. Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD) začal používat modernější verzi zaměřenou na více rizik a díky spolupráci se skandinávskou laboratoří získává i dříve výsledky. Nový test Harmony analyzuje pravděpodobnost přítomnosti trizomie 13 (Patauův syndrom), 18 (Edwardsův syndrom) a 21 (Downův syndrom) a umožňuje u plodu zjistit pohlaví, případně abnormality pohlavních chromozomů. Rovněž je možné provést rozšířenou analýzu mikrodelece 22q11.2, která způsobuje DiGeorgův syndrom. Informace zazněly na tiskové konferenci ÚPMD.

„Snažíme se obnovovat ÚPMD technologicky, přístrojově, stavebně i personálně. K tomu patří i vyhledávání efektivního způsobu sledování při selekci rizik u jednotlivých těhotných a adekvátní péče o ně,“ řekl ředitel doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Podle doc. MUDr. Ladislava Krofty, CSc., MBA, předního odborníka v oblasti urogynekologie a zástupce ředitele ÚPMD, jde o technologii extrémně perspektivní, která s největší pravděpodobností změní některé dosavadní prenatálně diagnostické přístupy.

Standard léčby a statistiky

Česká gynekologicko-porodnická společnost vydala doporučená vyšetření. V nich je řada screeningových testů, které jsou těhotným nabízeny, aby se vyselektovala riziková skupina. „Nabízíme těhotné ženě sadu vyhledávacích testů, které jí řeknou: máte zvýšené riziko, váš plod by mohl mít nějakou nemoc. Dalším krokem je nabídka diagnostického vyšetření, které podezření vyvrátí nebo potvrdí,“ řekl docent Krofta. ČR podle něj v rámci Evropy, a zřejmě i celého světa, má největší spektrum těchto vyšetření těhotných žen.

Vrozenou vývojovou vadu má dvě až pět procent živě narozených dětí, které přijdou na svět mezi 38. a 42. gestačním týdnem. Spektrum vad je od drobných kosmetických defektů až po odchylky, které jsou kritické pro další přežití dítěte. Vrozené vývojové vady mají zásadní roli také v úmrtí do 12 měsíců od porodu a v úmrtnosti perinatální, novorozenecké a kojenecké.

Laická, ale zčásti i odborná veřejnost si spojuje vrozené vývojové vady jen s chromozomálními odchylkami, klasicky s Downovým syndromem. V ČR se ročně narodí zhruba 100 000 dětí a chromozomální aberace představují minoritní část, necelé jedno procento, zbytek jsou děti, které mají strukturální vývojovou vadu, ale nejedná se o Downův syndrom. „Pokud tedy mluvíme o vyhledávání vad, v současné době už nesmíme vidět jen malou část plodů s trizomií, ale i děti, které mají normální počet chromozomů, ale mají nějakou zjevnou strukturální morfologickou odchylku, nejčastěji jsou to vrozené vývojové vady srdeční,“ řekl docent Krofta.

Vývoj vyhledávacích metod

Ještě v půli 70. let minulého století se na vyšetření posílaly všechny matky starší 35 let, protože se vědělo, že v tomto věku výrazně stoupá riziko trizomie 21. Detekovalo se tak jen 30 procent případů, tj. 70 procent plodů s touto trizomií, pokud se lékaři řídili jen věkem těhotné, uniklo pozornosti. Vyhledávání se zpřesnilo v 90. letech po zavedení druhotrimestrálního biochemického screeningu, kdy se nabrala krev v 16. týdnu, stanovily se biochemické markery a vypočítalo se riziko. Úspěšnost byla 65 procent, stále tedy minimálně 35 procent dětí s trizomií 21 unikala pozornosti. Problém byl i v tom, že po provedení testu v 16. týdnu trvalo poměrně dlouho, než žena podstoupila diagnostické vyšetření, aminocentézu, a pokud se rozhodla pro ukončení těhotenství, tak se často výkon prováděl až ve 20. týdnu. Řada žen tudíž podstupovala výkon, který byl medicínsky, sociálně i psychologicky „složitý“, z toho důvodu byla snaha najít něco nového. Už v průběhu 80. let se objevil nový marker, ultrazvukový, který představoval naprostou revoluci ve vyhledávání vrozených vad. Šlo o sledování kumulace tekutiny v záhlaví plodu, šíjového projasnění, které od určité hodnoty je abnormální. Parametr se zavedl od 90. let a sleduje se dodnes. Pomocí ultrazvukového markeru dokázal zkušený sonografista s certifikací na kvalitním ultrazvuku najít až 80 procent dětí s nadpočetným 21. chromozomem. Efektivita vyhledávání stoupla kombinací ultrazvuku s některými biochemickými ukazateli až na 90 procent.

NIPT

Pouhým odběrem krve jsou lékaři schopni zjistit genetickou výbavu plodu. Buňky placenty se postupně odlupují do mateřského oběhu, takže se tam kontinuálně dostává fetální DNA. Přístroje jsou schopny tuto DNA izolovat, poznat a na zjistit, zda některý chromozom chybí, přebývá a nově i zjistí kompletní genetickou výbavu plodu. „Těhotná přijde většinou na začátku druhého trimestru, odebere se krev a má možnost se dozvědět genetickou výbavu plodu z hlediska nejčastějších genetických vad. Toto vyšetření nenahrazuje morfologické zhodnocení,“ upozornil MUDr. Lubomír Hašlík, vedoucí centra prenatální diagnostiky a centra fetální medicíny ÚPMD.

Nová metoda má počátek v roce 1997, kdy byla prokázána možnost z pouhého odběru krve matky zjistit určitou frakci, určitý podíl fetální DNA. V roce 2001 byla provedena první diagnostika krevní skupiny, v roce 2006 první diagnostika pohlavně vázané genetické poruchy, určení pohlaví, a v roce 2011 určení nejčastější chromozomálních vad. Rozmach metody začal v USA a Číně, pak přibyla i Evropa, počet vyšetření roste geometrickou řadou.

Výrobců testu NIPT je několik, jsou zhruba na stejné detekční úrovni kolem 98-99 procent při nízké falešné pozitivitě. Jsou schopny odhalit nejčastější genetické vady, Downovu chorobu, Edwardsovu chorobu a Patauovu chorobu, což jsou trizomie, dále vady pohlavních chromozomů a ve výzkumu se postupuje na detekci ostatních mikrodelekčních syndromů, které jsou sice vzácné, ale jsou dalším přínosem v neinvazivních vyšetřeních pro těhotnou.

Doporučení americké společnosti gynekologů a porodníků a ultrazvukové společnosti v gynekologii a porodnictví se shodují, že tento neinvazivní test nemá být jediným vyšetřením. Je to díky určité jeho slabině, není totiž schopen posoudit morfologii. Existují vrozené vývojové vady, kde plod je geneticky v pořádku, ale má například srdeční vývojovou vadu, takže prvotrimestrální screening zůstává zlatým standardem. V dnešní době těhotné mohou požádat o tento neinvazivní test, buď kvůli obavám o genetickou výbavu budoucího miminka, nebo jako doplněk prvotrimestrálního screeningu v případě, že vyjde ne zcela jasně, anebo při pozitivní rodinné anamnéze. NIPT nenahrazuje ultrazvukový a zobrazovací charakter vyšetření a je doplňkovou metodou k ultrazvukovému vyšetření. „Hlavní výhodou, proč si těhotné tento test vybírají, je neinvazivita, kde odpadá zhruba půl až jednoprocentní riziko invazivních výkonů v případě odběru plodové vody a odběru placenty, že odteče plodová voda a dojde k potratu,“ řekl dr. Hašlík. „Počítali jsme to na přelomu milénia a odhad byl, že každý rok v té době v ČR zhruba bylo potraceno 120 až 140 zdravých dětí v důsledku falešně pozitivního testu,“ doplnil primář Krofta.

Indikace a kontraindikace

Indikovány jsou těhotné většinou nad desátým gestačním týdnem s nejasným výsledkem ultrazvukového vyšetření a rizikovou anamnézou. Test může být doplňkovým vyšetřením k prvotrimestrálnímu screeningu, anebo se žena obává postižení plodu, což se testem zjistí, aniž by podstoupila odběr plodové vody nebo placenty. Vyšetření není vhodné u žen, kde se najde vrozená vývojová vada morfologická, což je potřeba potvrdit metodou invazivní. Nález genetické vývojové vady z invazivních vyšetření by neměl být potvrzen touto metodou u troj a více četných těhotenství a u časných gestačních týdnů, kdy procento buněk v mateřském oběhu je malé, výsledky zvláště u obézních žen vycházejí jako nehodnotitelné.

..............................................................................

..............................................................................

Na dotaz MT k počtu pracovišť v ČR, která test provádějí, a v čem je nové to, co zavádí ÚPMD, odpověděl docent Krofta: V současnosti se provádí test v poměrně velké míře, testů je na trhu několik a provádí se už několik let. My nyní začínáme se švédským dodavatelem a novinkou je to, že používáme jako jedno z prvních pracovišť nově vzniklou laboratoř ve Skandinávii a máme poměrně rychlou dostupnost výsledků. Máme vypracovanou strategii odběr, rychlý transfer do Skandinávie a během sedmi až deseti dnů jsme schopni informaci předat rodičům. Jinak běžně dostupnost výsledků byla o pět až sedm dnů později, je to individuální podle toho, na kterého výrobce se žena obrátila.

Je tento test ženám hrazen?

Co se týče úhrady v ČR, není test ze zdravotního pojištění hrazen a ženy si jej v současné době hradí samy. Mohou si vybrat několik verzí testu. Pokud chtějí pouze znát, zda plod má nízké riziko trizomie 13, 18, 21, vyjde je test na cca 12 000 korun, může se to lišit podle výrobce. Pokud chce žena test rozšířený o vyšetření pohlavních chromozomů a některých monogenních onemocnění, částka činí 15 000 korun. Na trhu jsou i dražší sety. Co je zajímavé, že v Evropě jsou země, vím o Švýcarsku, které tento test už hradí v rámci vyhledávacího testu všem těhotným ženám, pokud o něj stojí.

Myslím, že je nutno vidět benefit testu, v současné době v ČR 85 procent všech těhotných žen má prvotrimestrální screening, který má detekční účinnost kolem 85 procent. Jsou země, kde schopnost systému, aby ženy podstoupily tento test, je minimální, v USA podle odhadu vzhledem k obtížné dostupnosti erudovaných lékařů nebo velkým vzdálenostem k transferu těhotné do centra, je to pouze 20 procent žen. Tam je podstatně výhodnější, aby krev nabral praktický lékař a poslal ji do laboratoře, zda má žena trizomii, než aby žena neměla žádné vyšetření. Původně byl test vyvinut, aby se něco ženy dozvěděly o svém těhotenství.

My ale víme, že cesta vynechat ultrazvuk a všem ženám dělat NIPT je špatná, protože bychom minuli některé vývojové vady, které mají normální chromozomální výbavu a je tam závažný strukturální problém. Ideální tedy je kombinace ultrazvuk v prvním trimestru a pro selektovanou kategorii, než dělat odběr plodové vody nebo biopsii choria, nabídnout test.

Kdo tedy v ČR test nabízí, může to být i praktický lékař?

Primárně test nabízí gynekolog, protože má povědomí o problematice. Stává se nám, že přijde žena s tím, že byla ubezpečena, že má zdravý plod, protože podstoupila test NIPT. Ale to je mýlka, žena po provedení tohoto testu má pouze vysokou pravděpodobnost, že plod nemá trizomii 13, 18, 21, ale může mít některou z jiných strukturálních vývojových vad, nebo jinou geneticky podmíněnou chorobu, která je vázaná na gen. Gynekolog by měl pacientce vysvětlit, že rest NIPT vyplňuje pouze určitou část v rámci vyhledávání. Ale do budoucna s největší pravděpodobností se spektrum nemocí rozšíří. Kolegové z USA mi potvrdili, že byla velká snaha firem rozšířit tento test a spousta lidí z laické i odborné veřejnosti problematiku nepochopila a omezila se pouze na tento test, vynechala ultrazvuk. A je spočítáno, že může v populaci dojít k nárůstu nedetekce vrozených vad o 25 až 30 procent, pokud se jde pouze cestou NIPT. Za ideálních okolností by situaci měl se ženou probrat genetik, vysvětlit jí, aby pochopila, jaké jsou přínosy, výhody, případně nevýhody. Pokud test říká, že plod nemoc má, je potřeba ověřit to invazivním výkonem. Určitě není možné indikovat nějaké intervence jen na základě tohoto testu. Je to metoda vyhledávací, nikoli diagnostická, musí se provést aminocentéza nebo biopsie choriových klků.

Jak tedy by se mělo postupovat? zeptal se MT doktora Hašlíka

Standardem je klasický screening, odebere se krev, udělá se ultrazvuk. Z 85 procent vyjde vše v pořádku, pravděpodobnost, že by byla špatně genetika, je minimální. Snažíme se test orientovat u žen, kterým test vyjde hraniční nebo pozitivní. Vyjde-li test pozitivní, provádí se invazivní diagnostika, pokud vyjde hraniční, největší síla tohoto testu je, že těhotná nemusí jít na invazivní vyšetření, vyhne se půl až jednoprocentnímu riziku odtoku plodové vody nebo potratu. Víceméně odchází s informací, že na 98-99 procent geneticky je plod v pořádku. Zařazuje se do kategorie fyziologických těhotných, které podstupují už jen klasické screeningové metody.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…