Nepodceňujme význam albuminurie u kardio-renálně-metabolického syndromu

Na programu letošního XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, který se prezenčně konal v Brně od 3. do 6. května 2025, bylo i sympozium podpořené společností Boehringer Ingelheim s názvem Kardiorenální syndrom – od NT‑proBNP k albuminurii.

Česká republika stále patří k zemím s vysokým KV rizikem, což se projevuje i u srdečního selhání (HF), jehož prevalence i incidence stále narůstají. Zatímco v roce 2023 žilo v ČR podle dat ÚZIS s tímto onemocněním na 375 000 pacientů, predikce do roku 2040 se pohybuje od půl milionu do 800 000 nemocných s HF. „Doufáme, že se tyto vyhlídky nenaplní, protože budeme intervenovat včas pacienty s diabetem, s chronickým onemocněním ledvin, s hypertenzí a zabráníme tomu, co vidíme již v současnosti, že bohužel stále více pacientů umírá na srdeční selhání,“ předeslal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha.

Kardio‑renální interakce a reno‑kardiální syndromy jsou dnes jednoznačnou realitou dokazující těsný vztah mezi těmito dvěma systémy. Ve věku nad 60 let integruje většina naší populace některé rizikové faktory a více než třetina trpí minimálně třemi chronickými onemocněními. Při pohledu na běžné RF, jako je hypertenze, diabetes nebo obezita, pozorujeme již od středního věku významný nárůst rizika rozvoje HF, který je potencován i dramatickým stárnutím populace.

Vyřešeným problémem není hypertenze (AH), s níž se v roce 2023 v ČR léčilo více než 2,2 milionu pacientů. Při zachování současného trendu v počtu léčených pacientů, demografických trendů populace i např. fyzické inaktivity je očekáván do roku 2030 vzestup na 2,4 mil. osob. „Mít hypertenzi není banalita. Pacienti, kteří měli v roce 2012 diagnostikovánu hypertenzi, po 10 letech skoro ve 20 procentech vyvinuli HF a více než 22 procent i fibrilaci síní,“ upozornil prof. Linhart.

Neradostná perspektiva je i v oblasti obezity. Nadváhou nebo obezitou trpěly v roce 2019 již více než dvě třetiny mužů a zhruba polovina žen. Varující je dramatický nárůst obézních dětí. Tento trend se projevuje zvýšenou incidencí HF, kde zejména u HFpEF právě obezita hraje zásadní roli.

Další nejčastější komorbiditou HF je diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a chronické onemocnění ledvin (CKD), což potvrzují data z řady studií, jež ukazují, že DM2T má více než 40 procent pacientů s HF, hypertenzi téměř všichni a eGFR < 60 ml/min/1,73m2 téměř polovina sledované populace. Komorbidity hrají zásadní roli pro vznik HFpEF.

„Vznik srdečního selhání, zejména HFpEF, je podmíněn akumulací kardiometabolických a renálních rizik. Česká populace je extrémně riziková pro akumulaci kardiometabolického rizika: významně stárne, má vysokou prevalenci hypertenze, přibývá na váze a má často diabetes, vše se zvyšující se prevalencí. Časná léčba rizikových faktorů může snížit nežádoucí trend v nárůstu počtu nemocných se srdečním selháním. Časná diagnostika srdečního selhání může zabránit jeho progresi a zhoršení kvality života nemocných i nežádoucím ekonomickým a sociálním dopadům,“ uvedl prof. Linhart.

Nečekejme na selhání

Jak zdůraznil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN Praha, srdeční selhání nevzniká bez příčiny a má řadu fenotypů, které předcházejí jeho rozvoji. „Máme mnoho možností, jak zabránit vzniku HF, nebo jak ho alespoň významným způsobem oddálit. Jeho vznik podmiňuje řada klinických situací. Jedna ze starších prací ukazuje, že třetina pacientů s diabetem je postižena srdečním selháním, ale se zlepšenými diagnostickými metodami, které dnes máme k dispozici, bychom se dostali ještě k vyšším procentům,“ upozornil.

České zdravotnictví je podle European Observatory on Health System and Policies definováno jako systém se širokou dostupností služeb a neobvykle vysokým podílem financování z veřejných zdrojů, ve kterém se postupně zlepšuje postavení a informovanost pacientů. Avšak přes všechny pokroky má stále rezervy v prevenci, koordinaci péče a regionální rozdílnosti ve zdraví. Právě prevence patří k základním prostředkům jednoho z cílů nového Národního KV plánu, kterým je prodloužení nejen střední délky života, ale především délky života ve zdraví.

„Období života ve zdraví je důležitým parametrem, o který usiluje naše preventivní snažení. Je třeba myslet na budoucnost našich pacientů dostatečně včas a v situacích, kdy ještě můžeme udělat nejvíce a předejít cévním katastrofám nebo rozvoji HF. Fenotypy, které vedou k rozvoji tohoto onemocnění, známe a dnes je shrnujeme pod pojem kardio‑renálně‑metabolický syndrom. Nečekejme na selhání a omezme vyvolávající příčiny,“ zdůraznil prof. Vrablík.

I když, jak ukázala menší německá studie (n = 300), předcházet rozvoji HF lze pomocí blokátorů RAAS nebo betablokátorů [1,2], s inhibicí SGLT‑2 to jde rychleji a lépe. Data studie EMPA‑REG OUTCOME jednoznačně potvrzují, že léčba empagliflozinem nejen oddaluje HF, ale snižuje riziko úmrtí a hospitalizace pro HF, a to o 35 procent [3]. Ukazuje se, že inhibice SGLT‑2 působí na mnoha polích zároveň, od metabolického efektu přes nefroprotekci, osmotickou diurézu nebo protizánětlivý efekt až po pokles TK nebo kyseliny močové. Sekundární analýzy této studie ukazují, že pacienti léčení inhibitory SGLT‑2 mnohem méně často trpí dnavými záchvaty a klesá u nich koncentrace kyseliny močové [4].

Aktuální guidelines pro prevenci HF doporučují inhibitory SGLT‑2 u pacientů s DM2T a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. V rámci inhibitorů SGLT‑2 může v indikaci CKD předepsat empagliflozin také kardiolog. Téměř desetileté silné důkazy z klinických studií potvrzují účinnost empagliflozinu v renální a KV ochraně. Tento lék snižuje riziko výskytu CKD o 28 procent, DM2T a KVO o 38 procent, HFrEF o 25 procent a HFpEF o 21 procent.

„Rozvoji srdečního selhání lze předcházet tím, že budeme intervenovat včas a komplexně,“ zdůraznil prof. Vrablík, podle něhož již existují také data ukazující, že pacientům léčeným z diabetologické indikace inhibitory SGLT‑2 se vede po stránce HF podstatně lépe než pacientům léčeným inhibitory DPP‑4. Věří, že s nárůstem používání inhibitorů SGLT‑2 v diabetologických a renálních indikacích dávno před tím, než se syndrom srdečního selhání rozvine, budeme sledovat pokles incidence HF.

Albuminurie – glykovaný hemoglobin krevního tlaku?

Jak připomněl prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava, albuminurie (ACR) je v současné době definována jako zvýšený poměr albumin/kreatinin ve vzorku moči (3–30 g/mol), kvůli náročnosti se prakticky upustilo od povinnosti sběru moči 24 hodin.

Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2023 definuje tři vyšetření potřebná k detekci poškození cílových orgánů u všech hypertoniků: 12svodové EKG, vyšetření albuminurie pomocí poměru albumin/kreatinin a stanovení kreatininu v séru a eGFR [5]. Obdobně i guidelines ESC z roku 2024 doporučují pro posouzení orgánového poškození ledvin stanovit jak eGFR, tak albuminurii [6].

Jak prof. Václavík vysvětlil, důvodem je vysoká senzitivita albuminurie ke změnám – na změny tlaku dokáže reagovat během týdnů až měsíců. „Můžeme to přirovnat ke glykovanému hemoglobinu, který také odráží glykémii za poslední dva až tři měsíce. V praxi vidíme, že u pacienta se zhoršenou kontrolou hypertenze po několika měsících nově vzniká albuminurie. Po zlepšení kontroly AH se může během několika měsíců albuminurie opět upravit,“ uvedl.

Vyšetření ACR u hypertenze je dobrým pomocníkem zejména u pacientů, u nichž se rozhodujeme o zahájení léčby nebo o její intenzitě. Zejména

• u jedinců se zvýšeným TK a středně vysokým rizikem (SCORE2/SCORE2‑OP 5–<10 %),
• u pacientů s hraničními hodnotami TK, maskovanou hypertenzí nebo hypertenzí bílého pláště,
• u mladších pacientů < 40 let věku se zvýšeným TK nebo pacientů s orgánovým postižením
• je vhodné v případě průkazu albuminurie zahájit farmakologickou léčbu dříve [6].

Albuminurie má také prognostickou hodnotu – pacienti s ACR mají 1,5× vyšší riziko KV onemocnění. Pokud se podaří navodit regresi albuminurie do normy, riziko pacienta snižujeme, zatímco tam, kde albuminurie trvá, je riziko 1,6× vyšší. ACR je také mnohem časnějším a senzitivnějším nezávislým prediktorem KV úmrtí než eGFR. Již hodnoty nad 1 g/mol jsou spojeny s vyšší KV úmrtností [7,8].

„I pro správnou diagnózu chronického onemocnění ledvin (CKD) je nutné vyšetřit albuminurii. Kromě eGFR vždy pacienty definujeme pomocí stupně ACR a optimálně i příčiny. ACR má prognostický význam nejen u hypertenze, ale i u selhání ledvin a u akutního i chronického srdečního selhání,“ zdůraznil prof. Václavík s tím, že pacienti, kteří již mají HF a zvýšený poměr ACR, mají 1,5× vyšší riziko další hospitalizace pro HF, ale přítomnost albuminurie může také pomoci identifikovat pacienty, u kterých nově vznikne HF.

Možností, jako ACR ovlivnit, je hned několik: pomocí inhibitorů ACE nebo sartanů, gliflozinů, ale i agonistů GLP‑1 a antagonistů mineralokortikoidních receptorů. V poslední době se objevují nové argumenty, že pacienti s AH, kteří mají ACR a mají manifestní ASCVD nebo HF, by měli být léčeni právě molekulami, které dokáží navodit regresi albuminurie.

„Empagliflozin má důkazy např. ze studie EMPA‑REG OUTCOME, že jeho podání napomáhá k regresi ACR k normě. I ze studie EMPA‑KIDNEY, která vyšla před několika lety, přidání empagliflozinu významně snižuje progresi onemocnění ledvin a KV úmrtí, a to o 28 procent. Stačí léčit 28 pacientů, abychom zabránili jedné takové příhodě,“ uvedl prof. Václavík.

Srdeční selhání a fibrilace síní – smrtící kombinace?

Fibrilace síní (FS) často vede k HF, ale i naopak, u pacienta se srdečním selháním se mnohem snáze vyvine fibrilace síní. „Patofyziologické mechanismy jsou bohaté a díky tomu je i řada možností, jak tomuto procesu bránit. Nicméně na počátku nebyly ani FS, ani HF, ale RF (rizikové faktory) – ať už tradiční, jako je hypertenze, nebo ty nové, jako obezita. Následuje mnohdy síňová kardiomyopatie, která pak vede k FS nebo HF, které zároveň mohou vést i k progresi síňové kardiomyopatie,“ uvedl MUDr. Jiří Veselý, EDUMED s. r. o., Broumov.

Prevalence FS u pacientů s HF je značná, pacienti s HF ve věku pod 60 let mají ve více než 50 procentech FS, u osmdesátníků je to dokonce 70 procent. Jak MUDr. Veselý upozornil, právě tato kombinace přináší zhoršení prognózy pacienta, a to u všech podtypů HF. Ve švédském registru HF (2000–2012) dokonce nejhůře dopadali pacienti s HFpEF, kteří měli zároveň FS [9].

V této oblasti ale zatím chybí dostatek důkazů o efektivní léčbě. Data pro některé terapeutické postupy zatím nemáme zejména u pacientů s HFpEF a FS, ale dokonce ani u nemocných s HFrEF a FS. Podle studií 90 procent pacientů s HFpEF užívá betablokátory (BB), přičemž data ukazují, že celkovou KV mortalitu nedokážeme pomocí BB u pacientů s HFpEF a FS příznivě ovlivnit [10].

„Zároveň však, i když nemáme pro všechny podskupiny léků dostatečná data o FS, musíme pacienty, jejichž počet je značný, nějak managovat. A vidíme, že inhibitory SGLT‑2 patří k lékům, které nám napříč ejekční frakcí a napříč rytmy, ať sinusovým, nebo FS, efekt přinášejí,“ upozornil MUDr. Veselý.

To potvrzují i výsledky subanalýzy studie EMPEROR‑Preserved, v níž mělo 52 procent pacientů s HFpEF zároveň FS (jednalo se o starší pacienty, NYHA III, vyšší NT‑proBNP). Ukázalo se, že pacienti profitovali z léčby empagliflozinem stejně, ať měli sinusový rytmus, nebo FS, z hlediska snížení KV příhod i z hlediska zachování renálních funkcí.

„Na základě toho můžeme říci, že pro tuto skupinu léků existují nejpřesvědčivější důkazy, což se odráží i v nejnovějších odborných guidelines ESC z roku 2024,“ uvedl MUDr. Veselý.

Srdce a ledviny: dvojitý boj proti selhání

Nové léky, které umějí zpomalovat postup chronických nefropatií, mění i situaci v nefrologii, kde vedle dialýzy a transplantace rozšiřují terapeutické možnosti. „Chronické onemocnění ledvin postihuje zhruba deset procent populace vyspělých zemí. Problémy s ním spojené mohou vyústit v KV morbiditu i mortalitu. Zatímco před pěti lety byli pacienti s CKD z hlediska mortality na 16. místě, v roce 2040 to má být místo páté. Předpokládá se, že s tím, jak se populace bude dožívat vyššího věku, bude se také více dožívat komplikací chorob ledvin,“ uvedl prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., Klinika nefrologie IKEM Praha, s tím, že aktuálně je v ČR na dialýzou léčeno 7 500 lidí, dalších 7 000 žije s transplantovanou ledvinou.

Jak upozornil, riziko předčasného úmrtí na KVO zvyšuje nejen pokles eGFR, ale i albuminurie. Pacient se sníženou eGFR stadia 4 má ve svých 55 letech jen sedm let života oproti běžným 20 letům s normální renální funkcí. Obdobně pacient se střední ACR (st. A2) má před sebou v 55 letech 14 let, v případě vysokých hodnot ACR jen 10 let [11].

To je podle prof. Viklického jedním z důvodů, proč se ACR dostala do nefrologických odborných doporučení, podle kterých pacienti mladší 65 let, kteří mají sníženou eGFR (st. 4) pod 30 ml/min a mají ACR, mají 8,6× vyšší riziko celkové mortality a 12× vyšší riziko KV mortality.

Mezi onemocněním srdce a ledvin je velmi těsný a úzký vztah, dnes označovaný jako kardio‑renálně‑metabolický syndrom. Projevuje se jak KVO (zpočátku se nejčastěji jedná o FS), tak poruchami struktury a funkce ledvin. To bylo i důvodem vzniku původního doporučení České společnosti klinické biochemie, podle něhož je potřeba udávat výsledky ACR ve vztahu ke koncentraci ve vzorku ranní moče jako poměr ACR (g albuminu/mol kreatininu).

„To má svůj význam zejména proto, že dnes již máme léky, jako jsou glifloziny, které zpomalují postup chronických nefropatií. Studie EMPA‑KIDNEY s empagliflozinem u více než 6 000 pacientů ukázala, že po dobu 2,5 roku léčby (10 mg) došlo ke snížení rizika progrese onemocnění ledvin nebo KV úmrtí u pacientů s CKD o 28 procent. Zásadní je, že glifloziny mají efekt nejen u pacientů s DM2T, ale např. i u mladších pacientů s nefropatiemi,“ zdůraznil prof. Viklický [12].

Sekundární analýzy této studie ukázaly, že empagliflozin snížil progresi CKD u všech typů pacientů s nízkou ACR. Albuminurie by sama o sobě neměla rozhodovat o tom, zda nasadit gliflozin, či nikoli.

„Včasné nasazení gliflozinů oddálí zahájení dialýzy, v analýze, v níž autoři zjišťovali dopad dlouhodobější léčby, než byla ve studii EMPA‑KIDNEY, se ukázalo, že pokud by byla léčba nasazena u pacientů s albuminurií včas, kdy ještě mají téměř normální funkci ledvin, k zahájení dialýzy by došlo až po 26 letech. I kdybychom léčbu nasadili u nemocných s daleko pokročilejším stupněm poškození renálních funkcí, získáme i tak další roky bez dialýzy, což má pro naše pacienty velký význam, protože dialýza je spojena s předčasným úmrtím a zhoršením kvality života a velkými ekonomickými náklady. To je také důvodem, proč se glifloziny staly jedním ze základních pilířů nefroprotektivní i kardioprotektivní terapie,“ uvedl prof. Viklický s tím, že k této léčbě jsou u diabetiků 2 typu používány kromě inhibitorů RAS a gliflozinů také agonisté GLP‑1 a nesteroidní antagonisté mineralokortikoidních receptorů.

Pro včasné nasazení léčby je nezbytný screening a vyšetření. Za tímto účelem připravili nefrologové jednostránkové doporučení určené především praktickým lékařům, ale i dalším ambulantním specialistům, které se objeví ve screeningových vyhláškách pro příští rok. „Právě albuminurie je daleko častější, než bychom si mysleli. Vyšetřením albumin/kreatinin ze vzorku ranní moče získáváme další nástroj pro zahájení renoprotektivní nebo kardioprotektivní terapie,“ uzavřel prof. Viklický.     

Reference:

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869.
2. McMurray JJ, Gerstein HC, Holman RR, et al. Heart failure: a cardiovascular outcome in diabetes that can no longer be ignored. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):843–851.
3. Verma S, Leiter LA, Zinman B, et al. Time to cardiovascular benefits of empagliflozin: a post hoc observation from the EMPA‑REG OUTCOME trial. ESC Heart Fail. 2021;8(4):2603–2607.
4. Ferreira JP, Inzucchi SE, Mattheus M, et al. Empagliflozin and uric acid metabolism in diabetes: A post hoc analysis of the EMPA‑REG OUTCOME trial. Diabetes Obes Metab. 2022;24(1):135–141.
5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
6. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018.
7. Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, et al. Prognostic value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension. Hypertension. 2014;64(6):1228–1234.
8. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all‑cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta‑analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073–2081.
9. Sartipy U, Dahlström U, Fu M, et al. Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved, Mid‑Range, and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2017;5(8):565–574.
10. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, et al.; Beta‑blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta‑blockers for heart failure with reduced, mid‑range, and preserved ejection fraction: an individual patient‑level analysis of double‑blind randomized trials. Eur Heart J. 2018;39(1):26–35.
11. Gansevoort RT, Correa‑Rotter R, Hemmelgarn BR, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013;382(9889):339–352.
12. The EMPA‑KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117–127.