Nesteroidní antiflogistika - "cost/benefit" v oblasti gastrointestinálního traktu - komentář
Nesteroidní antiflogistika (NSA) patří nepochybně mezi nejčastěji předepisované skupiny léčiv. Jejich indikační šíře je velice široká, užívají se v léčbě bolestí, zánětlivých a horečnatých stavů, kyselina acetylsalicylová se navíc užívá v primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a v indikacích neurologických. Účinek nesteroidních antiflogistik je zprostředkován jejich schopností blokovat enzym cyklooxygenázu (COX), resp. jeho izoformy COX-1 a COX-2. Neselektivní nesteroidní antiflogistika blokují obě formy, tj. COX-1 a COX-2, naopak tzv. selektivní nesteroidní antiflogistika blokují výhradně enzym COX-2.
Neselektivní antiflogistika díky inhibici tromboxanu A2 také významně inhibují agregaci trombocytů (kyselina acetylsalicylová). Není pochyb o tom, že tato léková skupina je z terapeutického pohledu velice účinná, a proto je velmi častá i její preskripce. Například v Kanadě bylo v roce 1999 předepsáno 9,8 milionu balení, ale již v roce 2001 stouplo toto množství na 13,1 milionu. Tento nárůst se týkal zvláště inhibitorů COX-2 a v roce 2001 činil 7,7 milionu balení.
Vysoký antiflogistický a antiagregační účinek je, bohužel, provázen nikoli vzácnými nežádoucími účinky včetně krvácení, které může být prvým příznakem poškození sliznice. Intenzita krvácení je v rozsahu od krvácení lehkého až po krvácení fatální. O tom, že takováto krvácení mohou být skutečně smrtelná, svědčí např. údaje z USA, kde v roce 1998 v důsledku komplikací léčby nesteroidními antiflogistiky zemřelo 443 osob ze 100 000 léčených, v Anglii bylo ve stejném roce evidováno 253 úmrtí na 100 000 léčených a v roce 2001 ve Španělsku 150 úmrtí na 100 000 léčených.
Lze odhadnout, že tento údaj by mohl odpovídat i situaci v naší republice. Užívání nesteroidních antiflogistik vede k poškození sliznice žaludku a dvanáctníku jednak přímým vlivem na slizniční integritu (kyselina acetylsalicylová), jednak - a to je hlavní mechanismus - ovlivněním koncentrace enzymu cyklooxygenázy (COX).
Nesteroidní antiflogistika mají různý potenciál indukce slizničních změn. Označíme-li ibuprofen hodnotou 1,0 ve vztahu k riziku slizniční léze, pak po dávání kyseliny acetylsalicylové má hodnotu 4,0 (tab. 1).
Bylo prokázáno, že selektivní nesteroidní antiflogistika inhibující COX-2 jsou pro sliznici trávicí trubice méně toxická a mají méně komplikací týkajících se trávicího traktu než např. indometacin, pir oxicam nebo kyselina acetylsalicylová, které převážně inhibují COX-1.
Účinek nesteroidních antiflogistik je přitom účinkem systémovým, takže k poškození sliznice může dojít i v tenkém a tlustém střevě, a to vše bez ohledu na místo aplikace (tablety, čípky, i.v. podání).
Jak bylo uvedeno, nesteroidní antiflogistika mohou vyvolat řadu obtíží, od indukce dyspepsie až ke vzniku vředových lézí, resp. krvácení ze sliznice GIT. Je proto zásadním požadavkem, aby NSA byla správně a uvážlivě indikována a aby byl vždy zohledněn možný vznik komplikací u tzv. rizikových osob. Jestliže se rozhodneme zahájit léčbu NSA, je třeba uvážit následující fakta:
a) věk nemocných - věk nad 60 let je hranicí, kdy statisticky výrazně narůstá počet komplikací léčby NSA, což do jisté míry souvisí s nejčastější preskripcí NSA právě v této věkové skupině;
b) anamnestická data - vředová nemoc v anamnéze nebo tzv. ulcer-like forma dyspeptického syndromu by měly být varováním před zahájením léčby NSA, ne-li kontraindikací;
c) současná léčba v době indikace léčby NSA - nezřídka se stává, že nemocnému předepíše revmatolog antirevmatikum, kardiolog antiagregač ní terapii a nemocný sám užívá k tlumení bolesti další nesteroidní anti revmatikum; takováto kombinace je doslova fatální a pravděpodobnost vzniku slizniční léze v oblasti trávicího traktu je vysoká;
d) přítomnost komorbidit - zásadním požadavkem před zahájením terapie NSA je zjistit, pro která další onemocnění byl pacient dosud léčen; je prokázáno, že s počtem přítomných komorbidit stoupá riziko vzniku krvácení. Všechna nesteroidní antiflogistika mají potenciál zvyšovat arteriální hypertenzi, zhoršovat již přítomné městnavé srdeční selhání a být příčinou vzniku edémů.
Z klinického pohledu, resp. z pohledu pacienta, je obobí po zahájení léčby NSA buď zcela bez subjektivních symptomů, nebo si nemocní stěžují na klasické potíže dyspeptické. Může se však také objevit - a v naprosté většině případů bez jakýchkoli prodromů - akutní krvácení do trávicího traktu, jehož intenzita a důsledek mohou být až fatální.
Proto je u osob, které si v časové souvislosti s podáním NSA stěžují na vznik dyspeptického syndromu, aniž jsou subjektivně vyjádřeny znaky vředové léze, plně indikováno gastroskopické vyšetření, obzvláště pak u osob, u nichž jsou přítomny výše uvedené rizikové faktory (např. věk).
Máme osobní zkušenost, že u nerizikových mladších jedinců léčených dávkou 100 mg kyseliny acetylsalicylové, kteří nemají příznaky vředové nemoci ani známky krvácení, ale stěžují si na necharakteristické bolesti břicha, nalezneme na sliznici žaludku vícečetné petechie, tj. zcela drobné hemoragické léze.
Významnou roli při vzniku gastrointestinálních komplikací má druh a dávka podaného NSA, přičemž riziko komplikací je tím vyšší, čím vyšší je dávka.
Zásadní roli má u osob léčebných NSA profylaxe. Panuje obecná shoda, že osoby ohrožené rizikem možných gastrointestinálních komplikací mají být léčeny:
| selektivními inhibitory COX-2;
| součástí terapie NSA je aplikace inhibitorů protonové pumpy (PPI), preventivní podávání antagonistů H2-receptorů není postačující;
| účinným lékem v prevenci slizničních lézí je misoprostol působící na bázi prostaglandinů, který je ale ekonomicky výrazně méně vhodný a jeho účinek určitě není vyšší než účinek PPI;
| NSA je třeba aplikovat v co nejnižší, ale ještě účinné dávce, a jen po skutečně potřebnou dobu;
| u osob s rizikem vzniku vředové léze se při léčbě NSA doporučuje zjistit přítomnost infekce H. pylori; je-li bakterie přítomna, pak je vhodné ještě před podáním NSA provést eradikační léčbu, i když vznik vředové léze po podání NSA a vznik ulcerace v souvislosti s infekcí Helicobacter pylori mají zcela odlišné mechanismy.
Nesteroidní antiflogistika mají pravděpodobně též hepatotoxické účinky.
Prací v této oblasti není mnoho, přesto je na základě výsledků publikovaných studií zřejmé, že např. sulindac nebo diclofenac mohou poškodit hepatocyty a vést k jaterní lézi, což má odezvu v elevaci jaterních testů při této medikaci. Evidentně je tedy v rámci sledování osob léčených NSA třeba pravidelně monitorovat hodnoty jaterních enzymů. Uvážlivě je proto třeba indikovat NSA u osob s chronickou aktivní hepatitidou nebo s jaterní cirhózou, proto že tito nemocní již mají - vzhledem ke své základní diagnóze - poruchy koa gulace.
Nesteroidní antiflogistika jsou neobyčejně účinné látky, ale jejich indikace musí být velice uvážlivá, při vědomí všech možných rizik a komplikací, se kterými je tato léčba spojena.
Zdroj: Medicína po promoci