Nová naděje pro pacienty se spondylartritidou

Revmatologická onemocnění se často objevují už v mladším věku a mohou mít invalidizující následky, zároveň ale moderní léčba umožňuje stále těsnější kontrolu onemocnění. „V rámci strategie Treat‑to‑Target je tak možné volit stále ambicióznější cíle, což se projevuje zpomalením radiologické progrese a rozvoje strukturálního postižení. I přes toto zlepšení ale minimální aktivity onemocnění dosahuje na většině pokročilých terapeutik jen asi třetina pacientů, další léčebné možnosti jsou tak naléhavě očekávány,“ uvedla během sdělení věnovaného péči o pacienty se spondylartritidou na letošním setkání EULAR prof. Dr. Helena Marzo‑Ortega, PhD, z University of Leeds ve Velké Británii. Tuto část programu podpořila společnost UCB.

Treat‑to‑Target se nejenom u pacientů s aktivní spondylartritidou opírá o stanovení hlavního cíle s následnou volbou adekvátní terapie vzhledem k míře aktivity onemocnění. Léčba je monitorována na základě kompozitních klinických parametrů, které zohledňují všechny relevantní domény postižení, uplatňují se také laboratorní markery v čele s CRP. V případě axiální spondylartritidy (axSpA) se jedná především o skóre ASDAS (Ankylosing Spondylitis Dis­ease Activity Score), u psoriatické artritidy (PsA) o skóre DAPSA (Dis­ease Activity index for Psoriatic Arthritis), případně lze za cíl zvolit MDA (Minimal Dis­ease Activity). V optimálním případě se pacient dostává do dlouhodobé remise a dochází na pravidelné kontroly s opakovaným stanovením kompozitních klinických skóre. Pokud není dosažení stanoveného cíle ani po úpravě medikace možné, pak je třeba stanovit cíl alternativní a snažit se o co nejnižší aktivitu onemocnění. Vedle hlavních parametrů je dále vhodné zohlednit přítomnost extraartikulárních projevů, komorbidit nebo dalších osobních parametrů. „Strategie léčby s periodickým stanovováním aktivity onemocnění s adekvátní úpravou léčby zlepšuje prognózu. Cíle by měly být sdíleným rozhodnutím mezi nemocným a klinikem a podstatný by měl být důraz na kvalitu života. Zároveň je ale třeba zdůraznit, že SpA představuje samostatné nozologické jednotky s odlišnou patofyziologií například od revmatoidní artritidy (RA). Zatímco u RA dominuje odbourávání kosti osteoklasty, u SpA se vedle osteolýzy uplatňuje aktivita osteoblastů a vzniká nová kostní hmota se všemi deformitami z toho vyplývajícími. Zánět přitom úzce koreluje zejména s odbouráváním kosti, u tvorby kosti nové je vztah složitější a je možné, že i při maximální supresi zánětu může tento proces v nějaké míře pokračovat,“ komentovala prof. Marzo‑Ortega a dodala: „Přesto pokud se relevantní klinická skóre podaří redukovat, dojde k odpovídajícímu zpomalení radiologického poškození.“

Důležitý je podle prof. Marzo‑Ortega časný záchyt a zahájení léčby ještě před tím, než se rozvinou nevratné změny. „Prediktory radiologicky patrného poškození u pacientů s PsA jsou věk, vstupní rychlost sedimentace, vstupní počet deformovaných kloubů a počet bolestivých a oteklých kloubů. Potíž je, že z dlouhodobého hlediska jsou prediktory nepříznivého vývoje dobře známy, ale v časném období po diagnóze jsou data omezená. Jako znak fenotypu s vážným průběhem je prokázána daktylitida, a to i v případě negativního rentgenového nálezu, pokud je na ultrazvuku detekována přítomnost synovitidy, kostní eroze a entezitidy. V časném období platí za negativní prediktivní faktory také počet oteklých kloubů a vysoká koncentrace CRP, u celé řady pacientů, které čeká nepříznivý průběh, ale může být koncentrace CRP zcela normální,“ upozornila a pokračovala: „V případě axSpA patří mezi prediktory progrese onemocnění především mladší věk při nástupu nemoci, pozitivita HLA‑B27, přítomnost zánětlivých bolestí zad a pozitivní nález na MR sakroiliakálního kloubu. I zde platí, že vysoká aktivita onemocnění je spojena s radiologickou progresí na páteři, a to i v časném období. Účinná léčba přitom progresi onemocnění zpomaluje, což popsala například práce autorů Molnar et al. z roku 2018 z časopisu Annals of the Rheumatic Disease. Ta hodnotila data od celkem 432 pacientů s ankylozující spondylitidou. Alespoň dvouleté období podávání inhibitorů TNFα bylo spojeno se zpomalením radiologické progrese na páteři a čím déle toto období trvalo, tím silnější byla inhibice progrese. Míra ovlivnění skóre ASDAS přitom korelovala s účinkem medikace.“

Monitorace psoriatické artritidy

Monitoraci aktivity PsA se podrobněji věnoval Dr. William Tillett, PhD, z Bath Clinic a the Royal National Hospital for Rheumatic Diseases: „PsA je komplexní onemocnění, které se projevuje pestrou paletou příznaků, z nichž jenom některé postihují klouby. Většina nemocných trpí kožními a nehtovými projevy, ale až poloviny z nich se týkají axiální postižení, daktylitidy a entezitidy, až pětina vykazuje známky uveitidy a asi pět procent má současně idiopatické střevní záněty. Stejně komplexní tak musí být diagnostika, monitorace a léčba, zaměření se jen na jednu nebo dvě domény značně zjednodušuje zátěž, které jsou pacienti vystaveni. I proto jsou zcela nezbytné další parametry, vedle již zmiňovaných skóre MDA a DAPSA je to skóre BASDAI, 66/68 Joint Count, Leeds Enthesitis Index, Leeds Dactylitis Index nebo skóre PsAID (Psoriatic Arthitis Impact of Dis­ease). Tato skóre a indexy různě akcentují rozličné potenciálně postižené domény a jejich výběr by měl proběhnout na míru každému pacientovi na základě jeho dominantních a přídatných symptomů v souladu s filosofií Treat‑to‑Target. Zároveň nejde jen o klinicky zjištěné parametry, subjektivní hodnocení pacienta je přinejmenším stejně důležité. Podle doporučení EULAR z roku 2019 by primárním cílem léčby mělo být dosažení remise nebo nízké aktivity onemocnění, akcentují zároveň pravidelnou monitoraci preferenčně na základě skóre MDA a DAPSA (doplněných o relevantní další parametry) s příslušnými změnami v medikaci při změně klinického stavu. Dosažení těchto parametrů je totiž jednoznačně spojeno s redukcí strukturálního postižení. Superioritu strategie Treat‑to‑Target ve srovnání s tehdejším standardem péče v indikaci časné PsA prokázala už v roce 2015 randomizovaná studie TICOPA. ACR50, tedy zlepšení o alespoň 50 procent, v ní dosáhlo 51 vs. 25 procent souboru, ACR70 potom 38 vs. 17 procent,“ řekl dr. Tillett a dodal: „Dosažení MDA ale není spojeno jen s úpravou symptomů specifických pro PsA. Pacienti se cítí lépe, jsou méně unavení, vykazují méně funkčního postižení a celkově vyšší kvalitu života. To je o to důležitější, že když už se jednou takové komplexní postižení rozvine a nemocní přestanou být schopni pracovat a věnovat se svým běžným činnostem, nemusí to být, a často to ani není úplně reverzibilní. Proto je lepší takovému stavu už od začátku pokud možno zabránit. Části pacientů přitom plně dostačují konvenční léky modifikující průběh onemocnění (DMARD), většina ale bude pro dosažení cíle potřebovat moderní terapeutika. Ve studii autorů Coates et al. z roku 2022 totiž například pouhé navýšení dávky metotrexátu vedlo k dosažení MDA jen u 13 procent pacientů, kterým nízká dávka metotrexátu nedostačovala. Naopak přidání inhibitoru TNFα do terapeutického režimu přineslo MDA u 42 procent.“

U axiální spondylartritidy je klíčová správná diagnóza

Pacientům s axSpA se věnoval prof. Dr. Filip Van den Bosch, PhD, z Ghent University Hospital v Belgii. axSpA je sice stejně jako PsA progresivní onemocnění s potenciálně invalidizujícími účinky, průběh je ale o něco pomalejší. „U axSpA je klíčové stanovení správné diagnózy, chorobu totiž často imitují jiné patologie, zejména poškození pohybového aparátu s chronickými bolestmi zad. Pokud se ale o axSpA skutečně jedná, pak je namístě nasazení dostatečně účinné léčby s časnou eskalací v případě nedostatečné suprese zánětlivé aktivity, které zpomalí progresi do radiologicky vyjádřené sakroiliitidy a tvorby syndesmofytů. To je o to důležitější, že axSpA postihuje především mladší osoby. I v případě axSpA často není dlouhodobá monitorace kompozitních klinických ukazatelů prováděna v dostatečné a doporučené míře, čímž může řada pacientů uniknout účinné eskalaci terapie. Výběr konkrétního skórovacího systému by přitom měl být i u axSpA individualizován, například skóre ASDAS sice zohledňuje koncentraci CRP, nevěnuje se ale kloubnímu postižení. Pro pacienty s poškozenými klouby tak může být výhodnější monitorace pomocí DAPSA,“ popsal.

I přes rozvoj moderní terapie se u řady pacientů nedaří dosáhnout remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění. Jednou z látek, která byla recentně schválena Evropskou komisí k léčbě aktivní PsA a aktivní axSpA, je inhibitor IL‑17A a IL‑17F bimekizumab. Látka, která je již používána v indikaci středně závažné až závažné psoriázy s plaky, vykázala v indikaci PsA superioritu ve dvou studiích III. fáze oproti placebu ve smyslu úpravy kloubních a kožních symptomů, testována byla na biologicky naivních populacích a u pacientů s nedostatečnou odpovědí na inhibitory TNFα. V indikaci axSpA potom byly provedeny rovněž dvě studie III. fáze, bimekizumab působil oproti placebu lépe na celou šíři typických klinických symptomů i aktivitu onemocnění. U pacientů s PsA je bimekizumab schválen samostatně nebo v kombinaci s metotrexátem pro nemocné, kteří jsou intolerantní k jednomu nebo více DMARD nebo na nich nedosáhli adekvátní odpovědi. V případě axSpA je bimekizumab schválen u osob, které netolerují nebo nemají dostatečnou odpověď na nesteroidní antirevmatika a konvenční terapii. Jedná se jak o pacienty s neradiografickou axSpA (nr‑axSpA), tak s ankylozující spondylitidou, podmínkou jsou objektivní známky zánětu zachycené pomocí zvýšené koncentrace CRP nebo zobrazení magnetickou rezonancí.

Data pro použití bimekizumabu v indikaci PsA pocházejí z dvojice randomizovaných klinických studií BE OPTIMAL a BE COMPLETE s primárním sledovaným parametrem odpovědi ACR50 po 16 týdnech léčby, obě studie byly uveřejněny v časopisu Lancet. Bimekizumab byl v obou podáván v dávce 160 mg jednou za čtyři měsíce a celkem se studií zúčastnilo 852 a 400 nemocných. Látka byla účinná jak u biologicky naivních (ACR50 dosáhlo 44 vs. 10 %), tak u těch, kteří nedosáhli dostatečné odpovědi na inhibitorech TNFα (43 vs. 7 %), a tyto výsledky přetrvávaly i po období 52 týdnů. Podobně MDA v 16 týdnech dosáhlo 45 a 44 procent subjektů na bimekizumabu a jen 13 a šest procent na placebu a skóre kožních projevů PASI100 47 a 59 procent osob na bimekizumabu a dvě a pět procent na placebu. Data pro indikaci axSpA potom byla získána z randomizovaných studií BE MOBILE 1 (nr‑axSpA; n = 254) a BE MOBILE 2 (ankylozující spondylitida; n = 332) s primárním sledovaným parametrem skóre ASAS40 (Assessment of Spon­dyl­ar­thri­tis International Society) po 16 týdnech, práce byly uveřejněny v Annals of the Rheumatic Disease. ASAS40 zaznamenalo 47,7 a 44,8 procenta pacientů na bimekizumabu a 21,4 a 22,5 procenta na placebu, i tyto odpovědi přetrvávaly i po 52 týdnech a byly konzistentní u nemocných s nr‑axSpA i s ankylozující spondylitidou. Ze sdružené analýzy obou studií je potom zřejmé, že léčba bimekizumabem oproti placebu vedla k nižšímu riziku rozvoje uveitidy (0,6 vs. 4,6 %).