Nové možnosti léčby primární biliární cholangitidy
Primární biliární cholangitidu (PBC) popsali již v roce 1851 Addison a Gull, díky typickému nálezu xantelasmat kolem očí u žen s pokročilou jaterní cirhózou. V současnosti jde o jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění jater, svou prevalencí je však řazeno mezi onemocnění vzácná se 40–400 případy na milion obyvatel. Častější je u žen (90 % případů), je přítomno u všech ras a etnik. Obvykle se jedná o pomalu progredující onemocnění. U PBC jsou poškozeny malé žlučovody, což vede k duktopenii a sníženému odtoku žluči. Následné poškození jater žlučovými kyselinami vede v konečném důsledku k jaterní cirhóze.
Diagnóza PBC by měla být zvážena vždy v přítomnosti chronické cholestázy po vyloučení jiných příčin jaterního onemocnění. Diagnóza je suspektní na základě elevace aktivity cholestatických jaterních enzymů a potvrzena průkazem antimitochondriálních protilátek (AMA). Koncentrace alkalické fosfatázy (ALP) by měla být zvýšena na více než 1,5násobek normy po dobu delší než 24 týdnů. AMA by měly být v titru > 1 : 40. AMA protilátky jsou přítomny asi u 95 procent pacientů. Antinukleární protilátky se nacházejí u téměř poloviny nemocných, zejména anti‑GP210 a/nebo anti‑SP100, ty mohou rovněž diagnózu PBC potvrdit. U pěti procent pacientů s negativním průkazem antimitochondriálních protilátek, tedy AMA negativních, můžeme provést jaterní biopsii, která nám diagnózu potvrdí nálezem non‑supurativní cholangitidy s interlobárním postižením žlučovodů v histologickém obraze. K posouzení stadia onemocnění můžeme v současné době použít neinvazivní elastografii namísto biopsie jater.
Klinicky se PBC projevuje únavou (tři čtvrtiny nemocných), která významně snižuje kvalitu života, a denní spavostí. Pruritus, který není vázán na kožní onemocnění, je v současnosti při stanovení diagnózy méně častý. Pacienti mohou mít sicca syndrom, tedy suchost sliznic očí a dutiny ústní, a zhruba třetina nemocných trpí závažnou kostní chorobou, mají zvýšené riziko osteoporózy v důsledku sníženého vstřebávání vitaminu D v pokročilejší fázi onemocnění. Doprovodným příznakem je elevace hodnot HDL cholesterolu bez zvýšeného rizika aterosklerózy.
Kyselina ursodeoxycholová je v současné době léčbou první linie PBC. Léčba UDCA je spojena s prodlouženým přežitím bez transplantace jater. Odpověď na léčbu UDCA měřená jako pokles ALP v čase je jednoznačným prediktorem přežití léčených pacientů. Tzv. barcelonská kritéria odpovědi na léčbu zahrnují pokles hodnoty ALP do normy nebo alespoň o 40 procent oproti výchozím hodnotám a predikují 95% pravděpodobnost přežití bez nutnosti transplantace po 14 letech. Pařížská kritéria hodnotí koncentraci bilirubinu (17 µmol/l), ALP (≤ trojnásobek normy) a aspartátaminotransferázy (AST; ≤ dvojnásobek normy). Pacienti, kteří splní uvedená kritéria po roce léčby UDCA, mají 90% pravděpodobnost přežití bez nutnosti transplantace po 10 letech. V současné době jsou nejvíce užívána tzv. torontská kritéria, která definují odpověď na léčbu UDCA jako pokles ALP pod 1,67násobek normy po 12 měsících léčby. Studie z poslední doby ukazují, že normalizace hodnoty ALP je spojena s nejpříznivější prognózou. Tato hluboká odpověď předpovídá, že pacienti, kteří jí dosáhli, mají stejnou délku přežití jako zdravá populace.
Evropská léková agentura v posledním roce schválila dvě nová léčiva pro druhou linii léčby PBC u nemocných, u nichž léčba UDCA nemá dostatečný efekt nebo ji nemocní netolerují.
Elafibranor (a jeho hlavní aktivní metabolit GFT1007) je duální agonista receptorů aktivovaných proliferátory peroxizomů (PPAR) α/δ. Seladelpar je selektivní agonista receptorů aktivovaných proliferátory peroxizomů delta (PPARδ). Receptory aktivované PPAR regulují genovou expresi, která řídí syntézu žlučových kyselin a cholesterolu, energetickou homeostázu v cholangiocytech, zánět a fibrózu. To znamená, že zpomalují progresi onemocnění a zmírňují symptomy, zejména pruritus.
Pro příznivou prognózu PBC u našich nemocných je ideální onemocnění rychle diagnostikovat, časně léčit, a tím zlepšit prognózu. Důležité jsou pravidelné kontroly biochemických ukazatelů (ALP a celkového bilirubinu) k adekvátnímu zhodnocení odpovědi na léčbu. V případě nedostatečné odpovědi na UDCA mají být pacienti odesláni do center k léčbě druhé linie.