Nové poznatky o vaskulitidách velkých cév

SOUHRN

Lepší porozumění patogenezi umožnilo vznik nových přístupů k léčbě vaskulitid velkých cév. Díky častějšímu využívání neinvazivních zobrazovacích metod se Takayasuova arteriitida i obrovskobuněčná arteriitida v současné době hodnotí jako systémová zánětlivá cévní onemocnění. Postavení biologických léčiv v terapii vaskulitid velkých cév dosud nelze s určitostí předvídat.

RESÜMEE

Resultierend aus dem zunehmenden Verständnis für die Pathogenese der Großgefäßvaskulitiden (GV) könnten sich innovative Therapieansätze ergeben. Dank des zunehmenden Einsatzes nicht invasiver bildgebender Verfahren wird neben der Takayasu-Arteriitis (TA) auch die Riesenzellarteriitis (RZA) mittlerweile als entzündliche vaskuläre Systemerkrankung verstanden. Der Stellenwert von Biologika in der Therapie der GV ist noch nicht endgültig abzusehen

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Takayasuova arteritída

Takayasuova arteritída (TA) je pomenovaná po Takayasuovi, ktorý ju nozologicky definoval roku 1908,1 i keď prípady s podobným klinickým obrazom opísal už skôr Morgagni v roku 1761 a Savoury roku 1856. Takayasuova arteritída – nazývaná i bezpulzová choroba – postihuje predovšetkým ženy vo veku od 15 do 45 rokov (najčastejšie medzi 15. až 25. rokom života). Pomer žien a mužov je 8–9 : 1. Arteriálne zmeny sa lokalizujú predovšetkým na aortálny oblúk a jeho primárne vetvy. Najčastejšie sa vyskytuje v Ázii, Mexiku a na Ďalekom východe. Na americkom kontinente je incidencia asi 2,6 prípadu na milión obyvateľov ročne, v Európe (Švédsko) je incidencia asi 1,2 prípadu na milión obyvateľov za rok. Etiopatogenéza: Etiológa choroby nie je známa. Pri TA zohráva úlohu genetická predispozícia, pre ktorú svedčí súčasný výskyt choroby u homozygotných dvojčiat a asociácia choroby s HLA haplotypom Bw2, DR4 a DQ antigénmi a s HLA-Bw52. O autoimunitnom pôvode choroby svedčí prítomnosť cirkulujúcich imunokomplexov a cirkulujúcich protilátok proti antigénom artériovej (i aortálnej) steny u časti pacientov. Na účasť porúch celulárnej imunity v patogenéze poukazuje zvýšený počet buniek CD8+ v stene ciev postihnutej zápalom a zvýšený počet lymfocytov v cirkulácii.

Patológia: TA postihuje najčastejšie aortálny oblúk a jeho vetvy, torakálnu a abdominálnu aortu. Častá je arteritída subklávií, brachiálnych, vertebrálnych, celiakálnych, mezenterických, pulmonálnych, ilických a koronárnych artérií. Svetelnou mikroskopiou sa zisťuje granulomatózny transmurálny zápal s nepravidelnou deštrukciou lamina elastica media. Infiltrácia pozostáva z obrovských viacjadrových a lymfoplazmatických buniek a histiocytov. Zhrubnutie a fibróza intimy, fibróza a zjazvovatenie médie a adventície s nevýraznými lymfocytárnymi infiltrátmi po zahojení lézie spôsobujú zúženie lúmenu artérií s možným výskytom trombóz v mieste zúženia. V mieste oslabenia cievnej steny sa môžu vyvinúť aneuryzmy (i disekujúce). V chronickom štádiu nemožno diagnostikovať TA na základe histologického nálezu. Postihnutie retinálnych artérií sa morfologicky javí ako mikroaneuryzmy, hemorágie, dilatácia venózneho systému a artériovenózne anastomózy retinálnych ciev.

Klinický obraz:

Celkové príznaky (slabosť, teploty, artralgie, myalgie, nechuť do jedenia, chudnutie, bolesť nad postihnutými artériami) sú včasným prejavom TA. Artralgie alebo mierne epizodické artritídy sa vyskytujú asi u polovice chorých. Poruchy zraku, ako sú neostré videnie, diplopia, amaurosis fugax, iritída a episkleritída, sa vyskytujú asi v 30 % prípadov. Postihnutie artérií CNS sa prejavuje bolesťami hlavy, závratmi, prechodnými stratami vedomia, poruchami pamäti. Serozitída (pleuritída, perikarditída), Raynaudov fenomén, kožné príznaky (erythema nodosum a pyoderma gangrenosum, ale i kožná forma polyarteriitis nodasa) sú zriedkavé. Klinickými manifestáciami postihnutia pulmonálnych artérií sú dýchavica, hemoptýza, pľúcna hypertenzia. Ojedinele sa vyskytuje myokarditída, glomerulonefritída a postihnutie mezenterických artérií s pripojenou abdominálnou bolesťou a hnačkou. V priebehu niekoľkých mesiacov až rokov sa vyvíja okluzívne štádium choroby s prejavmi ischémie na základe zúžených artérií s oslabeným alebo nehmatateľným pulzom a klaudikáciami, najmä na horných končatinách. Šelesty sa vyskytujú u 70 % pacientov v oblasti karotíd, abdominálnej aorty, brachiálnych a subklaviálnych artérií. Oslabenie pulzácií a šelesty nad femorálnymi artériami sú zriedkavejšie. Typické sú klaudikačné bolesti, pokles teploty a TK na postihnutých končatinách. Okolo stenózy subklaviálnych artérií sa môže vyvinúť kolaterálna cirkulácia. Ischemické prejavy sa môžu vyskytnúť i na vnútorných orgánoch: kardiálne postihnutie na základe progredujúcej stenózy ústia koronárnych artérií a aortálnej chlopňovej chyby. Kongestívna srdcová nedostatočnosť je prejavom systémovej a pľúcnej hypertenzie. Laboratórne nálezy: Na začiatku choroby býva vysoká sedimentácia erytrocytov asi u 85 % pacientov a mierna anémia. Počet leukocytov je normálny alebo mierne zvýšený. Pri elektroforéze sérových bielkovín sa zisťuje zvýšenie α2 a gama-globulínov, tiež fibrinogénu.

Diagnóza: Stanovenie diagnózy je založené na prejavoch artériovej stenózy a ischémie: auskultačný nález šelestov nad veľkými artériami, oslabenie pulzu na veľkých tepnách končatín, artériografické zmeny na aorte, jej vetvách (asi 10 % pacientov), atypická koarktácia aorty a postihnutie torakálnej a descendentnej abdominálnej aorty (asi 10 % pacientov), i ďalších veľkých artérií so zúžením a s oblasťami dilatácie. Zmeny na veľkých cievach možno detegovať nukleárnou magnetickou rezonanciou, počítačovou tomografiou a ultrasonograficky. V diferenciálnej diagnostike vaskulitíd možno použiť kritériá Kolégia amerických reumatológov uvedených v tab. 1.

Na stanovenie diagnózy TA je potrebné splniť aspoň tri z uvedených kritérií. Senzitivita kritérií je 90,5 %, špecifi ckosť 97,8 %. Terapia a prognóza: Prirodzený priebeh choroby býva rôzny. Môže mať charakter trvalej progresie, alebo prejsť do trvalej remisie. V neliečených prípadoch je mortalita výrazne vyššia v porovnaní s liečenými pacientmi. Najčastejšími príčinami mortality sú kardiálne zlyhanie, srdcové infarkty, cievne mozgové príhody, zriedkavejšie je zlyhanie obličiek. Päť rokov prežíva 83 % pacientov a 10 rokov asi 58 % pacientov. U väčšej polovice pacientov sa dosiahne priaznivá terapeutická odpoveď kortikosteroidmi – iniciálne až v dávkach 1 mg prednizónu na kg a deň, podľa iných autorov možno podobný liečebný účinok dosiahnuť i dávkami okolo 30 mg denne. Pri inefektivite tejto terapie sa kortikosteroidy kombinujú s cytostatikami (cyklofosfamid, azatioprín). Okrem antiagregancií symptomatickej liečby cievnych lézií (antiagreganciá, vazodilatanciá a pod.) možno v terapii uplatniť cievne chirurgické výkony (angioplastiky, bypassy). ¨

LITERATÚRA

1. Takayasu M. Cases with unusual changes of the central vessels in the retina. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1908;12:554–557.

2. Waern AU, Anderson P, Heminingsson A. Takayasu’s arteritis a hospital-region based study on occurence, treatment and prognosis. Angiology 1983;34:311.

3. Volkmann DJ, Mann DL, Fuaci AS. Association between Takayasu´s arteritis and B cell alloantigen in North Americans. New Engl J Med 1982;306:465.

4. Isohisa I, Numano F, Maezawa H, et al. HLA-Bw52 in Takayasu´s disease. Tissue Antigens 1978;12:246.

5. Giotiku Y, et al. Immune complexes in Takayasu´s arteritis. Am Exp Immunol 1984;45:246.

6. Ito I. Arthritis syndromes with reference to detection of anti-aorta antibody from patiens sera. Jpn Circ J 1996;30:75.

7. Scott DGI, et al. Takayasu´s arteritis: a pathogenic role for cytotoxic T lymphocytes. Clin Rheumatol 1986;5:517.

8. Lie JT, et al. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes. Arthritis Rheum 1990;33:1074–1087.

9. Pernicaiaro CV, Winkelman RK, Hunder GG. Cutaneous manifestations of Takayasu´s arteritis. J Am Acad Dermatol 1987;17:998–1005.

10. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria fort he Classifi cation of Takayasu Arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1129–1134.

11. Hall S, Barr W, Lie JT, et al. Takayasu´s arteritis. A study of 32 North American patients. Medicine 1985;64:89–99.

12. Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrilo JE, et al. Takayasu´s arteritis and therapy. Ann Intern Med 1985;103:121–126.

13. Fraga A, Mintz G, Valle L, et al. Takayasu´s arteritis: Frequency of systemic manifestations (study of 22 patients) and favorable response to maintenance steroid therapy with alfa adrenocorticosteroid (12 patients). Arthritis Rheum 1972;15:617–624.

Medicína po promoci     Michael Czihal / Julia Bertsch / Anne Piller / Ulrich Hoffmann
Komentář: Jozef Rovenský / Jozef Lukáč

Zdroj: Medicína po promoci