Nový pohled na antisekrektorika: od automatické preskripce k cílené léčbě

Inhibitory protonové pumpy (PPI) patří k nejčastěji předepisovaným lékům v gastroenterologii, jejich dlouhodobé a často neindikované užívání však představuje rostoucí klinický problém. Na květnové 20. jarní interaktivní konferenci odborníci diskutovali principy racionální preskripce a depreskripce PPI, diagnostická dilemata u refluxní choroby jícnu a funkční dyspepsie i význam psychosomatického přístupu v péči o pacienty s funkčními gastrointestinálními obtížemi.

Ve své přednášce Čas na racionální preskripci a depreskripci blokátorů protonové pumpy se předseda výboru České gastroenterologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D., přednosta II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, zaměřil na PPI patřící již několik desetiletí k nejčastěji předepisovaným léčivům v gastroenterologii. Jejich vysoká účinnost v léčbě refluxní choroby jícnu (RCHJ), peptických vředů či prevenci gastrointestinálních (GI) komplikací vedla k jejich masivnímu rozšíření nejen mezi specialisty, ale i v primární péči. Současně však narůstá množství důkazů upozorňujících na rozsáhlé nadužívání těchto přípravků a na potenciální rizika spojená s jejich dlouhodobým podáváním.

Podle prezentovaných dat jde o problém globálního rozsahu. Analýza zahrnující přibližně 28 milionů uživatelů z 23 zemí ukázala, že PPI užívá přibližně pětina dospělé populace, z toho dvě třetiny ve vysokých dávkách. Znepokojivé jsou zejména údaje o délce léčby, kdy cca čtvrtina pacientů užívajících PPI je užívá déle než jeden rok a téměř třetina déle než tři roky, často ve vyšších než standardních dávkách. Tento trend neodpovídá epidemiologii onemocnění, pro která jsou PPI indikovány, ani skutečným potřebám klinické praxe.

Ještě závažnějším problémem než samotný rozsah užívání je otázka správné indikace. Publikované studie naznačují, že významná část pacientů užívá PPI bez jednoznačné medicínské indikace – neindikované podávání se pohybuje kolem 30–40 procent.

Přestože PPI patří mezi velmi bezpečné léky, nelze je považovat za zcela bezrizikové. V posledních letech přibylo observačních studií spojujících jejich dlouhodobé užívání s řadou nežádoucích účinků. Ačkoli podle prof. Tachecího není kvalita důkazů ve všech oblastech stejná a řada publikovaných asociací nemusí znamenat přímou příčinnou souvislost, existují klinické situace, kde jsou data dostatečně přesvědčivá a promítla se již do doporučených postupů. Příkladem je podávání PPI u pacientů s jaterní cirhózou a ascitem, které je kontraindikováno vzhledem k riziku infikace ascitu, spontánní bakteriální peritonitidy a dalších komplikací cirhózy.

„Takových komplikací máme celou řadu. V zásadě lze pozorovat několik hlavních mechanismů, z nichž jeden z nejvýznamnějších je bakteriální přerůstání/změna bakteriálního osazenstva v oblasti horního i dolního GIT v důsledku změn pH v oblasti žaludku. Řada běžných indikací, ve kterých jsou dnes PPI používány rutinně, jsou indikace podmíněné, a ne vždy je PPI správnou volbou. Sem patří např. velká skupina funkčních dyspepsií (FD) nebo prevence vředové choroby.“

Navíc řada symptomů, se kterými se lékaři v ordinacích běžně setkávají, není sama o sobě důvodem k nasazení PPI. Za nevhodné označil prof. Tachecí například rutinní podávání při akutních bolestech břicha nejasné etiologie, akutní nauzee a zvracení bez souvislosti s RCHJ, ani kortikoterapie není indikací k podávání PPI.

Jedním z možných řešení současné situace je širší využívání alternativních antisekrečních strategií, zejména antagonistů H2 receptorů, jejichž účinek na supresi žaludeční kyseliny je mírnější než u PPI a některé studie naznačují nižší výskyt infekčních komplikací ve srovnání s dlouhodobou terapií PPI. V ČR máme z této skupiny dostupný famotidin, jehož výhodou je dlouholetá klinická zkušenost, dobrá tolerance a flexibilní možnosti dávkování. H2 blokátory mohou být vhodnou alternativou především u pacientů s lehčími obtížemi, při postupném vysazování PPI a v rámci strategie step‑up přístupu k léčbě funkční dyspepsie.

Prof. Tachecí zdůraznil nutnost pravidelného přehodnocování potřeby pokračující léčby. Každý pacient užívající PPI by měl mít v dokumentaci jasně uvedenou indikaci a při každé kontrole by měl lékař znovu zvážit, zda důvod k léčbě stále přetrvává. V případě absence jasné indikace je vhodné zahájit proces depreskripce. Ten však nebývá jednoduchý. Náhlé vysazení PPI může vést k rozvoji tzv. rebound hypersekrece žaludeční kyseliny, která způsobuje přechodné zhoršení symptomů a často vede k opětovnému nasazení léčby. Proto je doporučován postupný přístup zahrnující redukci dávky, prodlužování intervalů mezi dávkami nebo převedení na H2 blokátor.

Ve spolupráci gastroenterologů, praktických lékařů a odborných partnerů vzniká nový algoritmus, který by měl být dostupný prostřednictvím odborných webových platforem. Jeho cílem bude poskytnout praktickým lékařům jednoduchý návod, jak ověřit správnost indikace PPI, kdy léčbu ukončit a jak bezpečně postupovat při depreskripci.

„Při zahájení léčby PPI je nutné již od počátku vědět, kdy a za jakých podmínek bude možné terapii ukončit. U pacientů bez silné indikace je vhodné preferovat méně agresivní přístup. U velké skupiny pacientů s FD není racionální postup nasazovat jako lék první volby automaticky PPI, protože tato skupina pacientů je velmi citlivá na jejich vysazování, zde je racionálnější používat step‑up postup, kdy nejprve vyzkoušíme méně agresivní antisekreční léčbu. Každá dlouhodobá léčba musí být pravidelně revidována a při absenci jasného přínosu by měla následovat depreskripce,“ shrnul prof. Tachecí, podle něhož je klíčová minimalizace nesprávného užívání PPI u nemocných 65+, dokumentace indikace dlouhodobé léčby PPI, přehodnocování indikací PPI a step‑up přístup u FD, respektování pravidel pro ukončování léčby a vzdělávání gastroenterologů, hepatologů, internistů a praktických lékařů, včetně jejich vzájemné spolupráce.

Klinická dilemata v antisekreční léčbě

Několika kazuistikami z reálné praxe se z pohledu gastroenterologa zabývala MUDr. Klára Chmelová, Ph.D., Interní oddělení FTN, a z pohledu praktického lékaře MUDr. Jiří Šanda, Obezitologická poradna, Osteologická poradna, Interní oddělení Nemocnice Brandýs nad Labem.

Kazuistika č. 1

Žena, 65 let, asthma bronchiale pod kontrolou, v rámci pravidelné preventivní kontroly byla VPL odeslána na screeningovou denzitometrii (nález osteoporózy podprůměrný pro věk a hmotnost), doplněna laboratoř (mírně nižší vitamin D, kalcémie při dolní hranici). Kontrola u lékaře odhalila pravidelné používání PPI (omeprazol 20 mg 1× denně). „Na otázku, proč a jak dlouho lék užívá, odpověděla, že od svých 40 let, kdy byla hospitalizována na plicní klinice pro krátkodobou exacerbaci astmatu, kde jí nasadili na přechodnou dobu kortikoidy a PPI jí byl předepsán při propuštění. Nyní již ale žádné obtíže ve smyslu dyspepsie nemá, i když lék vynechá, nepociťuje žádný problém,“ popsal MUDr. Šanda, podle něhož bylo potřeba kromě substituce vit D a Ca pacientce navrhnout postupnou změnu PPI za H2 blokátor s výhledem postupného vysazení nebo následně jako SOS medikaci při obtížích. Zdůraznil, že probírat s pacienty jejich aktuální medikaci je potřeba při větším vyšetření (dispenzarizaci nebo prevenci). Jak v tomto kontextu připomněla MUDr. Chmelová, samotné užívání kortikoidů není důvodem ke gastroprotekci.

Kazuistika č. 2

Muž, 30 let, obezita II. stupně, obtíže: pálení žáhy, po ránu větší zápach z úst. S dyslipidémií na režimových opatřeních, hraniční hodnoty TK, hraniční glykémie a mírně zvýšená kys. močová, nekuřák, alkohol příležitostně, aktuálně bez varovných příznaků. U takového pacienta je podle MUDr. Šandy vhodné při podezření na RCHJ provést terapeutický test a pacienta případně základně dovyšetřit. Jak připomněla MUDr. Chmelová, k typickým projevům RCHJ patří pyróza, regurgitace a nekardiální bolest na hrudi, zde je namístě terapeutický test PPI po dobu osmi týdnů. Je‑li pozitivní, je RCHJ potvrzena. V případě atypických příznaků, např. říhání, chronický kašel, kazivé zuby, chrapot, astma nebo bolest v krku, má být před zahájením dlouhodobé léčby PPI indikována gastroskopie, která RCHJ potvrdí, avšak ukáže‑li mírný nebo žádný nález, nelze RCHJ definitivně potvrdit. Protože pacienti mají mít před zahájením dlouhodobé antisekreční léčby stanovenu diagnózu, je v tuto chvíli namístě indikovat další dovyšetření (např. pH‑metrie), které ukáže, zda jde o RCHJ, hypersenzitivní jícen, nebo o funkční obtíže.

Kazuistika č. 3

Žena 45 let, obezita III. stupně, akutní kontrola: epigastrické dyskomfortní obtíže, obava z malignity. Dosud se léčí s AHT, obezitou, DLP, DM 2 typu (disp. u diabetologa), nekuřačka, alkohol výjimečně, za poslední půlrok úbytek váhy 5 kg. Další vyšetření ukázala, že pacientce byla diabetologem nasazena analoga GLP‑1, o čemž VPL neinformovala – to vysvětlilo její váhový úbytek. Laboratorní testy v pořádku, sono břicha poukázalo na steatózu jater bez dalších zásadních pozoruhodností, terapeutický test potvrdil převážný efekt prokinetik. U pacientky převažovala úzkost, opakovaně kontaktovala VPL a žádala další vyšetření gastroskopií. „V tomto případě je správně poslat pacienta na gastroskopii. Měli bychom hodnotit věk a zda jde o alarmující příznaky, či nikoli. U pacientů 60+, kteří nechtěně hubnou, je doporučeno CT břicha, protože sonografie není ideální metoda pro záchyt karcinomu pankreatu. V zahraničí by mladého pacienta bez alarmujících příznaků vyšetřili neinvazivně na Helicobacter pylori, v případě pozitivity eradikovali, v případě negativity volili antisekreční léčbu. U ostatních pacientů by se doporučila gastroskopie. Česká doporučení jsou v tom o něco restriktivnější, diferencovanější a více individualizovaná,“ připomněla MUDr. Chmelová.

Prezentované kazuistiky ukazují, že správná diagnostika FD a RCHJ vyžaduje individualizovaný přístup založený na pečlivém hodnocení symptomů, přítomnosti alarmujících příznaků a racionálním využití dostupných diagnostických metod. Klíčovou roli hraje spolupráce praktického lékaře a gastroenterologa, která umožňuje omezit nadužívání PPI, zefektivnit diagnostický proces a současně zachovat vysokou kvalitu péče o pacienty. Léčba FD bývá komplexní a může zahrnovat antisekreční léčbu, prokinetika, tricyklická antidepresiva, psychoterapii, režimová opatření a dietní intervenci.

Psychosomatické souvislosti funkčních obtíží – žaludek jako zrcadlo psychiky

Funkční gastrointestinální poruchy, zejména FD, představují významnou část ambulantní gastroenterologické praxe i praxe VPL. Přestože u těchto pacientů často nenacházíme strukturální organické postižení, bývá jejich symptomatologie závažná, dlouhodobá a významně ovlivňuje kvalitu života. Jak zdůraznila MUDr. Gabriela Rybářová, Interní ambulance Dobřany, Starý Plzenec, Psychosomatické a terapeutické centrum Plzeň, moderní přístup proto přesahuje rámec farmakologické léčby a zahrnuje biopsychosociální model péče, který propojuje gastroenterologii, psychosomatiku a behaviorální medicínu.

„Funkční GI poruchy představují poruchu interakce mezi centrální nervovou soustavou a trávicím traktem. Obtíže vznikají komplexní interakcí biologických, psychologických a sociálních faktorů. Klíčovým mechanismem vzniku je viscerální hypersenzitivita a hypervigilance. K osobnostním predispozicím patří například neuroticismus, snížená extroverze, zvýšená hostilita a interpersonální senzitivita. Výzkumy ukazují u těchto osob výskyt úzkosti a deprese až z 80 procent,“ popsala lékařka. Onemocnění je důsledkem dlouhodobého působení stresoru vedoucího k vyčerpání adaptačních mechanismů. Nejde pouze o psychologické přecitlivění, dochází ke změnám periferní signalizace, autonomní regulace a centrálního zpracování bolesti.

Pacienti s funkčními poruchami trávicího traktu často prezentují své psychické zatížení prostřednictvím tělesných symptomů. Obtíže mohou být spojeny s náročnými životními situacemi, chronickým stresem, nejistotou nebo zvýšenou potřebou bezpečí a kontroly. Strach se tak může stát spouštěčem dalších obtíží. Takto může fungovat i strach z některých potravin, např. aditiva, histamin, lepek, laktóza, tuky nebo konzervanty, jak uvedla ve své přednášce MUDr. Rybářová. Dlouhodobá péče o tyto pacienty proto často získává charakter podpůrné psychoterapeutické intervence. Lékař zde neplní pouze roli diagnostika a preskriptora, ale také průvodce pacienta při zvládání jeho zdravotních obav a nejistot.

Významnou roli hraje způsob, jakým lékař pacientovy symptomy interpretuje a jak s nimi pracuje. Nevhodná komunikace může posilovat zdravotní úzkost, zatímco správně vedený rozhovor může významně snížit symptomovou zátěž.

Podle současných psychosomatických konceptů není cílem vždy úplné odstranění všech symptomů. Důležitější je, aby pacient porozuměl svému onemocnění, pochopil mechanismus vzniku obtíží, naučil se symptomy zvládat a zachoval si dobrou kvalitu života a funkční schopnosti. Pacient s funkční poruchou nemusí být zcela bez obtíží, ale může dosáhnout stavu, kdy symptomy nepředstavují zásadní omezení každodenního života.

„Pacientovi mohu pomoci, aby sám našel, co mu pomáhá, tím, že mu věřím, že mu naslouchám a vysvětluji, co se děje v jeho těle. Víme, že každý pacient musí být zapojen do léčebného plánu, a u funkčních a psychosomatických poruch to platí několikanásobně,“ uvedla MUDr. Rybářová s tím, že od somatického lékaře očekává pacient somatickou léčbu, jejíž zahájení je potřeba nemocnému podrobně vysvětlit (H2 blokátory, prokinetika, antacida atd.). „Snahou je, aby léčba byla symptomatická, ale měla co nejméně nežádoucích účinků. Dlouhodobá péče o symptomy je de facto podpůrnou psychoterapeutickou péčí, kdy tyto pacienty provázíme například složitou životní situací,“ uzavřela MUDr. Rybářová.