Nový pohled na léčbu dyslipidémie a hypertenze

Pravidelně cvičící nekuřák s normální hmotností, normálním krevním tlakem, normoglykémií a co nejnižšími koncentracemi LDL cholesterolu má největší šanci, že jeho cévy nebudou stárnout rychleji než on sám. Problém je, že takových osob v české populaci mnoho není. Časnou detekcí rizikových faktorů a včas zahájenou a správně vedenou léčbou lze však pacienty uchránit před poškozením cílových orgánů a rizikem předčasných KV příhod.

„Jak bychom měli všichni vypadat, abychom neměli infarkty myokardu?“ zeptal se prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Kliniky kardiologie a Laboratoře pro výzkum aterosklerózy, IKEM, Praha, na odborném sympoziu společnosti Servier konaném v rámci XXXIX. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Měli bychom být nekuřáci, přiměřeně se hýbat třicet minut denně, náš body‑mass index by neměl přesáhnout 25 kg/m2, obvod pasu by u žen neměl překročit 80 cm a u mužů 94 cm. Krevní tlak by se měl pohybovat v rozmezí 130–140/80–90 mm Hg a lačná glykémie by měla být nižší než 5,6 mmol/l. Co se týče koncentrace LDL cholesterolu v krvi, je dnes již potvrzeným faktem, že čím nižší je, tím lépe pro kardiovaskulární (KV) zdraví člověka, přičemž jakákoli zdravotní rizika velmi nízkých koncentrací LDL cholesterolu prokázána nebyla. Na druhou stranu platí, že čím více jsou všechny uvedené ukazatele zdraví vychýleny z normálu, tím více stoupá KV riziko jedince. Významná kumulace rizikových faktorů, která již vyžaduje léčebnou intervenci, se bohužel dnes vyskytuje i u mladých osob, čtyřicátníků. „Těmto pacientům, kteří se cítí mladí a zdraví, bývá někdy obtížné vysvětlit situaci a motivovat je k dodržování léčebných opatření,“ konstatoval prof. Piťha a doplnil, že edukaci nejdou příliš naproti ani lékaři rutinně používané a pacientům často dostupné tabulky 10letého KV rizika SCORE – čtyřicetiletý kuřák, byť se dvěma dalšími rizikovými faktory, se v tabulkách stále pohybuje v zelených, tedy nízkorizikových polích. Přitom lze předpokládat, že delší působení rizikových faktorů, jako je kouření, hypertenze nebo dyslipidémie, si neviditelně vybírá svou daň na cévách pacienta – stárnou výrazně rychleji ve srovnání s kalendářním věkem nemocného. K odhadu cévního věku se dají využít tabulky SCORE, resp. jejich upravená verze, v níž jsou stupně KV rizika přepočítány na cévní věk (Cuende J et al., Eur Heart J 2010). Jak zdůraznil prof. Piťha, za poškozováním cév nestojí jen aterosklerotický proces akcelerovaný hypercholesterolémií, ale také další komplexní proces, při němž dochází ke zvyšování arteriální tuhosti, do velké míry v důsledku arteriální hypertenze. Jedním z obecnějších pojmů označujících předčasné stárnutí tepen v důsledku zvyšování jejich tuhosti je EVA (early vascular aging), který znamená rychlejší stárnutí tepen, než je kalendářní věk. Na opačném pólu stojí tzv. SUPERNOVA, relativně nový pojem vyjadřující velmi pomalé stárnutí tepen jedince s optimální konstelací rizikových faktorů. Běžná populace, u níž probíhá průměrné stárnutí tepen, se pohybuje ve výseči mezi EVOU a SUPERNOVOU (Piťha J, DMEV 2020).

To, že čtyřicátník s několika základními rizikovými faktory je adeptem na farmakoterapii, z níž může významně profitovat, demonstroval prof. Piťha na kazuistice dvaačtyřicetiletého sportovce, který byl doporučen na specializované pracoviště pro záchyt vyšších koncentrací triglyceridů (TG) a vyššího krevního tlaku (TK). Muž byl nekuřák, bez diagnostikovaného diabetu a hypertenze, bez KV onemocnění v osobní anamnéze. Jeho otec prodělal v 68 letech infarkt myokardu a otec jeho otce měl stejnou příhodu v 63 letech. Pacient hraje dvakrát týdně hokej, pohyb má také v zaměstnání. Stravuje se bez významných omezení a pije jedno až dvě piva denně, občas tvrdý alkohol. Je sledován na revmatologii pro hyperurikémii, před deseti lety prodělal úraz levé ledviny a při sonografii byla objevena cholecystolitiáza. Z medikace užívá jednou denně Adenuretic. Vyšší koncentrace TG byly u pacienta zachyceny už před deseti lety, vyšší TK v posledním půl roce. U prof. Piťhy byl pacient vyšetřen před plánovanou cholecystektomií. Byl zjištěn vyšší objem pasu (109 cm), TK na levé končetině 150/100 mm Hg, na pravé 150/90 mm Hg. Fyzikální vyšetření odhalilo také šelest nad levou karotickou tepnou, jinak bez zvláštností. Glykémie a jaterní testy byly mírně vyšší (glukóza v plazmě 6,0 mmol/l, ALT 1,08 μkat/l, GGT 1,35 μkat/l, TG 3,64 mmol/l, celkový cholesterol 7 mmol/l, LDL‑C 5,02 mmol/l, non‑HDL‑C 5,55 mmol/l, HDL‑C 1,45 mmol/l, apoB 1,32 g/l). „U pacienta jsme konstatovali výraznější smíšenou dyslipidémii, vyšší glykémii nalačno, vyšší krevní tlak a šelesty nad levou karotidou. Doporučili jsme mu režimová opatření spočívající v absenci alkoholu, ukončení konzumace slazených nápojů a snížení příjmu bílého pečiva o polovinu. Vzhledem k plánované operaci žlučníku jsme zahájili léčbu kombinací atorvastatinu 10 mg s perindoprilem 5 mg. Kontrolu jsme naplánovali již do dvou měsíců,“ popsal průběh první návštěvy pacienta prof. Piťha. Při kontrole byla zjištěna normotenze 134/74 mm Hg a výrazně se také upravily laboratorní hodnoty (glukóza v plazmě 5,7 mmol/l, TG 0,68 mmol/l, celkový cholesterol 3,9 mmol/l, LDL‑C 2,10 mmol/l, apoB 0,66 mmol/l), koncentrace kreatinkinázy (CK) byla mírně vyšší – 5,2 μkat/l. Pacientovi byla provedena duplexní ultrasonografie extrakraniálních mozkových tepen a femorálních tepen s tímto nálezem: vpravo v bifurkaci na vzdálené stěně fokální zesílení intimo‑mediální tloušťky do 2 mm, převážně hyperechogenní, na bližší stěně levé bifurkace hyperechogenní zesílení stěny do 3 mm. Lékař konstatoval, že pacient je bez známek hemodynamicky významných stenóz, kromě dvou lokálních změn, a bez hrubších aterosklerotických změn. Jak je patrné z laboratorního vyšetření, smíšená dyslipidémie se normalizovala, trvá hraničně vyšší lačná glykémie a došlo k normalizaci TK v důsledku režimových změn a farmakoterapie. „Mírně vyšší hodnoty CK jsou u sportujících pacientů časté a není třeba se obávat další léčby statiny,“ doplnil prof. Piťha.

Z hlediska plánované cholecystektomie byl pacient v nižším riziku perioperačních komplikací a z interního a kardiologického hlediska byl výkon možný. Léčba dyslipidémie a hypertenze pokračovala beze změny. Za další tři měsíce, po úspěšném a po všech stránkách nekomplikovaném operačním výkonu, bylo možné konstatovat, že krevní tlak zůstal v normálních hodnotách, ačkoli pacient po operaci dočasně vysadil léčbu kvůli hypotenzi. Léčbu atorvastatinem a perindoprilem pacient celkově toleroval dobře a v léčbě se dál pokračovalo, přičemž pro lepší adherenci byla zvolena fixní kombinace atorvastatinu a perindoprilu, a to ve stejných dávkách – tedy 10 mg atorvastatinu a 5 mg perindoprilu. „Rád bych zdůraznil, že časné léčby hypertenze a dyslipidémie se není třeba obávat a pokud léčbu nasadíme, je velmi důležité pacienta i nadále pravidelně kontrolovat, jak ukazuje naše kazuistika,“ shrnul prof. Piťha a k faktoru času doplnil: „Je ověřeno, že na počátku patofyziologického procesu v cévách jsou LDL částice, které detekujeme jako koncentrace LDL cholesterolu v krvi. Pokud se období hypercholesterolémie léčebně zamešká, pacient může dospět až do fáze komplikovaných aterosklerotických lézí. Tyto pláty pak již k naší smůle tolik nereagují ani na drastické snížení LDL cholesterolu v krvi pod 1 mmol/l. Zajímavým způsobem to demonstrují studie s myšími modely, kterým byly vytvořeny aterosklerotické pláty. Pokud se terapeuticky zasáhlo v době počínajících plátů, bylo cévní postižení korigováno téměř do normy. Čím byly pláty zralejší a komplikovanější, tím hůře se dalo situaci zvrátit.“

Jak už bylo uvedeno, tepny nemusí poškozovat jen ateroskleróza, která vede k jejich okluzi, ale může docházet k typickému stárnutí tepenného systému, které je charakterizováno změnou složení tepenné stěny, zvýšením poměru kolagenu k elastinu s fragmentací a hypertrofií buněk hladké svaloviny, případně kalcifikací cévní stěny. Důsledkem tohoto procesu, při němž dochází k tuhnutí cévní stěny a dilataci cév, jsou nicméně opět cévní příhody, navíc i zde se uplatňují rizikové faktory aterosklerózy (Piťha J, DMEV 2020). Tuhost tepen lze objektivně hodnotit, zejména měřením rychlosti šíření pulsní vlny nebo stanovením indexu CAVI (cardio‑ankle vascular index), byť nejde o rutinně používaná vyšetření. V praxi je důležité pamatovat na to, že riziku předčasného stárnutí tepen jsou vystaveni pacienti s hypertenzí. Význam časného záchytu hypertenze (a také dyslipidémie) demonstruje např. velká mendeliánská studie (Ference BA et al., J Am Coll Cardiol 2015), která ukázala, že osoby s genetickou odchylkou způsobující celoživotně nižší hodnoty krevního tlaku nebo krevních lipidů měly významně nižší KV riziko než osoby bez tohoto genetického „jackpotu“ (nejlépe na tom byli jedinci, kteří měli geneticky dané nižší hodnoty krevního tlaku i krevních lipidů současně). Jak ale uvedl prof. Piťha, genetické predispozice nejsou důvodem rezignovat na ovlivnění prognózy nemocných – velká švédská retrospektivní studie, která srovnávala 271 000 diabetiků 2. typu s 1 366 000 kontrol a trvala pět až deset let, ukázala, že pokud byly u osob s diabetem korigovány základní rizikové faktory (glykovaný hemoglobin, hypertenze, dyslipidémie, kouření, albuminurie), pacienti se z pohledu rizika výskytu infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a srdečního selhání vyrovnali zdravé populaci, přičemž jasně byl vyjádřen vztah mezi výší koncentrace LDL cholesterolu a infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou. Nicméně tito pacienti trávili více času v nemocnicích (byli častěji hospitalizováni), což opět podtrhává důležitost časné léčby.

Rezervy v reálné praxi

O tom, jak se skutečně léčí v české klinické praxi, přinesl podrobné informace průřezový průzkum LIPIcontrol 2 (Vrablík M, Šatný M, Atherorev 2020), zaměřený na sledování kontroly hypertenze a dyslipidémie v ordinacích praktických lékařů. Průzkum s číslovkou dvě vydal data o tom, jak se změnila kontrola rizikových faktorů za tři roky od prvního sledování (LIPIcontrol 1, 2016). Do studie bylo zařazeno téměř 3 500 pacientů ve vyšším KV riziku, s vyššími koncentracemi cholesterolu v krvi a vyšším krevním tlakem, kteří již byli po nějakou dobu léčeni – 56 procent tvořili muži, průměrný věk činil 65 let, většina byla obézní. Hypertenzi měli pacienti léčenou průměrně 12 let a dyslipidémii devět let. Celkem 66 procent pacientů přišlo na pravidelnou kontrolu, 30 procent kvůli preskripci léků a čtyři procenta se dostavila k praktickému lékaři na předoperační vyšetření. „Koncentrace LDL cholesterolu byly průměrně 3 mmol/l a krevní tlak 138/82 mm Hg, jednalo se však o pacienty ve vysokém riziku, z nichž třetina už měla aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění a 40 procent mělo diabetes,“ upozornil prof. Piťha a dodal, že až 26 procent pacientů kouřilo a dalších 20 procent byli bývalí kuřáci. „Studie zaznamenala poměrně nízký výskyt orgánového postižení – albuminurii mělo jen pět procent osob. Jde tedy o skupinu, u níž je možné ještě hodně zachránit, pokud budou tito pacienti léčeni agresivněji,“ řekl prof. Piťha. Studie také ukázala, že velká část nemocných užívala více než sedm tablet denně, což z pohledu dlouhodobé compliance není vůbec triviální záležitost a svědčí to o nedostatečném využívání fixních kombinací, tedy způsobu terapie preferovaného doporučenými postupy. Podle prof. Piťhy lze za optimální považovat jednu až tři tablety denně – takovou terapii ale měla jen přibližně třetina pacientů. Co se týče kompenzace, po třech letech sledování dosahovalo TK pod 140/90 mm Hg a koncentrací LDL cholesterolu pod 3 mmol/l jen 29 procent léčených. „Když se srovnala první a druhá studie LIPIcontrol, tedy rok 2016 a 2019, nebyl zjištěn žádný výrazný rozdíl v kontrole obou sledovaných rizikových faktorů. Diabetici, tedy velmi riziková skupina pacientů, bohužel nebyli také kontrolováni dobře, stejně jako pacienti po srdečně‑cévní příhodě,“ konstatoval prof. Piťha. Hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l dosahovalo jen 16 procent osob (dodejme, že podle nových evropských doporučení z roku 2019 by měli nemocní ve velmi vysokém KV riziku dosahovat dokonce hodnot pod 1,4 mmol/l). Základním (a závažným) zjištěním studie LIPIcontrol tedy je, že velká část vysoce a velmi vysoce rizikových pacientů se pohybuje mimo cílové hodnoty u dvou klíčových KV rizikových faktorů, kterými jsou hypertenze a hypercholesterolémie.

„Kromě toho, že lékaři často nedávají pacientům optimální dávky a dostatečně nevyužívají fixní kombinace léků, nacházíme problém samozřejmě i na straně pacienta. Rizikoví z hlediska adherence bývají nemocní velice mladého nebo naopak vysokého věku, aktivní kuřáci, osoby s vysokotučným jídelníčkem a s nedostatkem pohybu, jedinci s nově nasazeným lékem nebo s žádnou další léčbou, noví pacienti nebo nemocní s příliš mnoha dalšími léky. Vliv na adherenci mají samozřejmě také nežádoucí účinky léčby, finanční náklady a v neposlední řadě negativní mediální obraz dané terapie,“ vyjmenoval reálná úskalí úspěšné léčby prof. Piťha. Klíčová otázka nicméně zní: co může lékař udělat pro to, aby se zlepšila spolupráce nemocných? Podle prof. Piťhy je zásadní, aby lékař na začátku pacientům vysvětlil, čeho podávaným lékem plánuje dosáhnout. Neméně důležitý je výběr vhodného léku s ohledem na lékové interakce a nežádoucí účinky. Možné interakce a nežádoucí účinky by měly být pacientovi dobře vysvětleny. „Lékař má moc ovlivnit počet užívaných léků a zjednodušit jejich užívání i tím, že sáhne po fixních kombinacích,“ zdůraznil prof. Piťha. Studie LIPIcontrol ostatně sbírala i data o využívání fixní kombinace v klinické praxi. Fixní kombinaci antihypertenziv užívalo sice 47 procent pacientů, ale rezervy máme v užívání fixních kombinací antihypertenziva (či antihypertenziv) se statinem. Zvláště když v současnosti je na trhu k dispozici široká nabídka fixních kombinací umožňující přizpůsobit terapii na míru potřebám konkrétního pacienta.

Lze shrnout, že navzdory silným důkazům o prospěšnosti časné léčby KV rizikových faktorů v podobě hypertenze a dyslipidémie a důležitosti dosahování cílových hodnot odkryla observační studie LIPIcontrol 2 mezery v reálné klinické praxi – příliš mnoho rizikových pacientů zůstává nekompenzovaných. Tyto mezery, které mohou fatálně ovlivnit prognózu nemocných, lze zacelit například právě větším využíváním fixních kombinací účinných léků pro účinnou kontrolu dvou nejzávažnějších rizikových faktorů – vysokého TK a vysoké koncentrace LDL cholesterolu. „Uživatelsky“ komfortní terapie vtělená do co nejnižšího počtu tablet je jedním z hlavních předpokladů dobré adherence.

Zdroj: MT