Přeskočit na obsah

O nemocné po PCI se nestačí zajímat jen rok

Přibližně dvacet procent pacientů s akutním koronárním syndromem, kteří byli v prvním roce po úspěšné reperfuzi bez rekurence kardiovaskulární příhody, během následujících tří let prodělá další infarkt myokardu, CMP či zemře. Snížit tento podíl je výzvou pro celý zdravotní systém, protože na péči o tyto nemocné se podílí celá řada specializací. Data, kterými je možné se při tomto úsilí řídit, přineslo i nedávné zasedání Evropské kardiologické společnosti v Mnichově.



Léčba akutního infarktu myokardu v akutní fázi prodělala v posledních dvou dekádách ve vyspělých zemích prudký vývoj. Především díky rozšíření perkutánní koronární intervence (PCI) klesla nemocniční mortalita na pět procent. Česká republika přitom tomuto vývoji udávala směr, v organizaci takové léčby tvoří špičku v celosvětovém kontextu. Rezerva však stále zůstává v důsledném přístupu k reziduálnímu riziku – a to nejen v prvním roce od koronární příhody. Na výročním kongresu ESC byla prezentována celá řada dat, která nutnost optimalizaci dlouhodobé péče o tuto velkou populaci pacientů dále podtrhují, už jen proto, že ukazují na dlouhodobý lineární vzestup rizika.

Šlo například o tři studie založené na datech z reálné praxe. První z nich je studie TIGRIS, jejíž výsledky na kongresu prezentoval prof. David Brieger z University of Sydney. Zařazení pacienti odpovídají velké prospektivní studii PEGASUS‑TIMI 54. Do ní byli zařazeni nemocní, kteří před jedním až třemi lety prodělali infarkt myokardu a byl u nich přítomen alespoň jeden další rizikový faktor. Jednalo se o pacienty starší 50 let, kteří prodělali infarkt myokardu v období jeden až tři roky před vstupem do studie. Všichni vykazovali alespoň jeden z následujících rizikových faktorů: věk nad 65 let, diabetes, vícečetné postižení koronárních tepen, renální dysfunkce a další infarkt myokardu v anamnéze. V případě studie TIGRIS šlo o globální prospektivní observační klinické hodnocení s dvouletým sledováním popisující rutinní klinickou praxi. Soubor tvořilo 9 225 nemocných z 25 zemí.

Hlavním závěrem práce je, že u těchto nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) přetrvává riziko opakovaných kardiovaskulárních příhod. Během tříletého sledování vykazovali pacienti lineární akumulaci kardiovaskulárních příhod.

Zajímavou informací je, že více než jeden sledovaný rizikový faktor byl zaznamenán u 45 procent nemocných, u 3,3 procenta pacientů byly přítomny všechny zmíněné rizikové klinické charakteristiky.



Téměř dokonale lineární křivka

V předložené studii byl sledován především výskyt další kardiovaskulární příhody. Složený cílový ukazatel zahrnoval infarkt myokardu, CMP, nutnost revaskularizace pro nestabilní anginu pectoris a úmrtí z jakékoli příčiny. K některé z těchto událostí došlo u sedmi procent pacientů. Nejčastěji se jednalo o úmrtí. Zemřela 3,3 procenta pacientů. Infarkt myokardu byl zaznamenán u 2,2 procenta, CMP u 0,7 procenta a urgentní revaskularizace musela být provedena u 1,2 procenta. Krvácení vyžadující hospitalizaci mělo 1,2 procenta nemocných.

Profesor Brieger upozornil na téměř dokonalou linearitu křivky popisující incidenci primárního cílového ukazatele, kde nebyl ani náznak toho, že by se křivka překlápěla do fáze plató.

V závěru svého sdělení prof. Brieger představil skórovací systém, který vznikl na základě dat ze studie TIGRIS a který jednoduše, a přitom s uspokojující senzitivitou i specificitou kvantifikuje riziko opakování kardiovaskulární příhody. Tento nástroj kromě klinických parametrů, jako je věk, komorbidity či charakter léčby (například zda byl nemocný na léčbě diuretiky), počítá i s hodnocením kvality života a přikládá mu poměrně velkou váhu. „To, jak pacient sám vnímá své zdraví, má velký prognostický význam – a i zde vidíme výraznou linearitu,“ uvedl prof. Brieger.

Druhou práci představovala studie PRECLUDE‑2. Ta byla založena na velmi kvalitních datech ze švédského registru SWEDEHEART. Takto hodnocený soubor zahrnoval na 100 000 pacientů, kteří v letech 2006–2014 podstoupili intervenční léčbu infarktu myokardu. Autoři práce se zaměřili na vliv přídatných rizikových faktorů (diabetes, vícečetné postižení koronárních tepen, zhoršení renálních funkcí, věk nad 65 let, opakovaný infarkt myokardu, krvácivá příhoda v anamnéze) na vznik další koronární příhody nebo krvácení. Odbornou veřejnost s jejími výsledky na kongresu ESC seznámil Daniel Lindholm z univerzity ve švédské Uppsale.

„Tato práce byla unikátní v tom, že se zabývala vztahem rizikových faktorů jak ke krvácení, tak ke kardiovaskulárním příhodám,“ zdůraznil D. Lindholm.

Medián sledování byl v tomto případě relativně dlouhý – 3,6 roku. Během trvání studie 21 procent pacientů buď zemřelo z kardiovaskulární příčiny, nebo utrpělo infarkt myokardu nebo CMP, závažné krvácení bylo zaznamenáno u šesti procent pacientů. Růst incidence smrti z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu nebo CMP byl relativně pozvolný, avšak trvalý. Byl také významně závislý na přítomnosti rizikových faktorů.

Riziko vzniku velké kardiovaskulární příhody zvyšoval každý jednotlivý sledovaný faktor. Nejvíce to platilo pro chronické postižení ledvin (HR = 1,81). Krvácení v anamnéze toto riziko zvyšovalo přibližně o třicet procent (HR = 1,35). Předchozí krvácení pak bylo nejsilnějším prognostickým faktorem, že dojde ke krvácení i v době sledování (HR = 2,24). Relativně silnými faktory pro vznik krvácení byly ještě věk a deteriorace renálních funkcí. Naopak přítomnost diabetu, vícečetného postižení koronárních tepen a předchozí infarkt zvyšovaly riziko krvácivé komplikace jen velmi málo.

Většina nemocných však vykazovala kombinaci více faktorů. Pokud bylo dokumentováno všech pět sledovaných rizikových faktorů, bylo riziko vzniku velké kardiovaskulární příhody devítinásobné v porovnání s osobami s jedním rizikovým faktorem. „Podobný vztah platil i pro riziko krvácení, i když ne tak silně. Tyto závěry umožňují identifikovat nemocné, kteří budou nejvíce profitovat z intenzivní sekundárně preventivní léčby,“ řekl D. Lindholm.

Na kardiovaskulární riziko u diabetiků 2. typu zacílila studie ATHENA, publikovaná na ESC ve formě posteru. Její autoři pod vedením Tomase Jernberga z Karolinska University Hospital pracovali s daty od více než 300 000 pacientů z několika švédských databází.

Pro účely analýzy investigátoři celý obrovský soubor rozdělili na tři populace nemocných:

 

  • diabetici bez ICHS a bez CMP v anamnéze (n = 237 266),

 

 

  • diabetici s ICHS, avšak bez infarktu myokardu a CMP v anamnéze (n = 66 905),

 

 

  • diabetici s ICHS a s infarktem myokardu nebo CMP v anamnéze (n = 27 999).

 

Složený cílový ukazatel zahrnoval úmrtí z kardiovaskulární příčiny, nefatální infarkt myokardu a nefatální CMP. Diabetici, kteří prodělali infarkt myokardu nebo CMP, nebo ti, kteří mají současně ICHS, jsou ve větším riziku velké kardiovaskulární příhody než nemocní, kteří mají pouze diabetes. Toto zvýšení bylo nejvíce dáno vyšším výskytem infarktu myokardu.



Opora při hledání rovnováhy mezi riziky a benefity

S velkým zájmem byly na kongresu ESC očekávány výsledky studie GLOBAL LEADERS. Ta mimo jiné přináší důležité informace o bezpečnosti prodloužení protidestičkové léčby u nemocných po PCI. Její význam zohlednili i organizátoři kongresu a vyhradili jí v programu čestné místo v jedné z nejsledovanějších sekcí Late-Breaking Science. Zároveň byla tato práce publikována v časopise Lancet.

Vychází z faktu, že u nemocných s PCI po perkutánní koronární intervenci duální protidestičková terapie (DAPT) kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a inhibitorem P2Y12 redukuje riziko rekurence koronární příhody, ale zároveň je spojena s rizikem krvácení. Nabízí se předpoklad, že kratší trvání DAPT následované monoterapií inhibitorem P2Y12 stále snižuje riziko trombotických komplikací a zároveň je pro nemocného bezpečnější. Ambicí studie GLOBAL LEADERS bylo poskytnout klinikům oporu právě při hledání optimálního bodu při vyvažování mezi riziky a benefity antiagregační léčby. Do klinického hodnocení vstoupilo 15 991 pacientů, kteří podstoupili PCI se zavedením lékového stentu, ať už z indikace stabilní ICHS, nebo akutního koronárního syndromu. Nábor probíhal ve 130 centrech a 18 zemích napříč kontinenty.

Pacienti byli nejprve léčeni přímým inhibitorem trombinu bivalirudinem a pak randomizovaně v poměru 1 : 1 rozděleni do dvou skupin. V první dostávali jeden měsíc DAPT složenou z ASA a inhibitoru P2Y12 tikagreloru. Po tom následovala monoterapie tikagrelorem po dobu 23 měsíců. V rameni se standardní léčbou pacienti absolvovali roční léčbu DAPT ASA a inhibitorem P2Y12 (klopidogrel u nemocných se stabilní ICHS, tikagrelor u nemocných po akutním koronárním syndromu). U těchto nemocných se pak pokračovalo roční léčbou ASA v monoterapii. Primární cílový ukazatel byl složen z úmrtí z jakékoli příčiny a nefatálního infarktu myokardu. Sekundárním cílovým ukazatelem bylo středně těžké až závažné krvácení (stupeň tři až pět na škále Bleeding Academic Research Consortium).

Mezinárodní doporučení preferují DAPT u akutních koronárních syndromů (AKS) po dobu 12 měsíců, tikagrelor 90 mg + ASA je preferován před klopidogrelem + ASA, pro prodloužené podání DAPT až na tři roky je preferován tikagrelor 60 mg + ASA před thienopyridiny + ASA. Sledování pacientů ve studii bylo tedy dvouleté, zajímavé však mohou být i výsledky studie ve 12 měsících, které jsou standardem terapie dle současných doporučení. Během dvou let některá z událostí zahrnutých do primárního ukazatele vznikla u 304 (3,8 procenta) pacientů ve skupině s prodlouženou monoterapií tikagrelorem a u 349 (4,4 procenta) nemocných ve větvi se standardní terapií (rate ratio [RR] = 0,87). Zemřelo 2,8 procenta pacientů ve skupině s monoterapií a 3,2 procenta ve skupině druhé. Incidence nefatálního infarktu myokardu byla 1,0 procenta versus 1,3 procenta. Středně těžké a závažné krvácení se vyskytlo u 2,0 procenta versus 2,1 procenta. Hlavní sledované parametry tak mírně favorizovaly tikagrelor, tento trend však v plánovaném dvouletém horizontu nebyl statisticky významný. Zajímavostí ale může být roční analýza primárního cíle studie, odpovídající preferencím současných doporučení, jejíž výsledky favorizují experimentální monoterapeutické rameno (1,95 % vs. 2,47 %; RR = 0,79 [95% CI 0,64–0,98]; p = 0,028).

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…