Obezitu je třeba léčit dříve a důsledněji. Primární péče v tom hraje klíčovou roli

Léčba obezity se v posledních letech výrazně proměnila, zejména s nástupem moderní farmakoterapie. V klinické praxi však zůstává její potenciál nedostatečně využíván a samotná režimová opatření u řady pacientů nevedou k očekávanému efektu. Na odborném sympoziu společnosti Novo Nordisk v rámci Kongresu primární péče zazněla potřeba časnější intervence, individualizace přístupu a aktivnější role praktických lékařů, a to napříč věkovými skupinami.

Praktický lékař a diabetolog MUDr. Michal Scheinhost ve svém sdělení upozornil, že obezita představuje nejen závažný zdravotní, ale i ekonomický problém. „Ročně vydáváme na obezitu přibližně 1,8 procenta HDP. Pokud se trend nezmění, do roku 2060 se tato částka zdvojnásobí. A už kolem roku 2035 budeme ročně vynakládat na obezitu srovnatelné prostředky, jako nás stála celá pandemie covidu. To je situace, kterou si žádný stát nemůže dlouhodobě dovolit,“ varoval.

V tomto kontextu podle něj nabývá dostupnost účinné léčby zásadního významu. „O to důležitější je, že máme konečně k dispozici moderní farmakoterapii, jako je semaglutid, který dosahuje průměrného poklesu hmotnosti kolem 21 procent a zároveň snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu. U pacientů dochází ve více než 80 procentech případů k úpravě poruchy glukózové tolerance. Velmi dobrá data jsou také u steatohepatitidy. Ten lék je skutečně mimořádně účinný a současně velmi bezpečný,“ konstatoval.

Jak dále uvedl, tato léčba je podle dostupných studií bezpečná [1] a současně dobře použitelná i v běžné ambulantní péči. „Když se podíváme na srovnání s placebem v prospektivních studiích, které patří k největším, jaké v oblasti obezity máme k dispozici, vidíme, že bezpečnostní profil je srovnatelný. Lék se aplikuje subkutánně jednou týdně. Jedno pero je určeno na měsíc, obsahuje tedy čtyři dávky, součástí balení jsou čtyři jehly. Aplikace probíhá do stejných míst jako u inzulinu a zacházení s pery je obdobné jako u inzulinových per,“ popsal.

Jeho přednáška nesla název První linie v léčbě nadváhy a obezity a právě role primární péče se stala jedním z hlavních motivů celého sympozia. Jak zaznělo, semaglutid může pacientovi s obezitou předepsat jakýkoli lékař, což významně rozšiřuje možnosti léčby v běžné praxi praktických lékařů. „U pacientů s nadváhou je podmínkou přítomnost alespoň jednoho dalšího kardiovaskulárního rizikového faktoru,“ upřesnil.

Současně však podle prezentovaných dat přetrvává výrazný rozdíl mezi samotnou diagnózou, diskusí o léčbě a skutečnou nabídkou farmakoterapie. Na význam časné intervence přitom upozornila i doc. MUDr. Irena Aldhoon Hainerová, Ph.D., která se věnovala léčbě obezity u dětí a dospívajících. Připomněla, že režimová opatření jsou sice základním kamenem terapie, jejich efekt je však v praxi omezený a vyžaduje velmi intenzivní a dlouhodobou práci s celou rodinou.

Primární péče a vedení pacienta: od diagnózy k léčbě

Zásadní část sdělení MUDr. Michala Scheinhosta směřovala k tomu, jak je léčba obezity v praxi skutečně využívána a jak velký prostor zde zůstává nevyužitý. „Když se podíváte na data, tak ze 100 procent lidí žijících s obezitou byla diagnóza stanovena jen asi u 40 procent. Jen s částí z nich byla probrána léčebná strategie a pouze zhruba jednomu procentu pacientů byla nabídnuta farmakoterapie. Právě o tom bychom měli začít přemýšlet,“ uvedl. Vzhledem k širokým preskripčním možnostem přitom nelze dostupnost léčby považovat za limitující faktor.

Na tuto rovinu navázal i praktickým popisem práce s pacientem v ordinaci. „Zásadní je pacienta konfrontovat s tím, že obezitu skutečně má. Následně se snažím navodit příjemnou atmosféru tím, že vysvětlím, že většina pacientů má významnou genetickou zátěž – to pacienti obvykle velmi dobře přijímají,“ popsal.

Součástí úvodního rozhovoru je podle něj i vysvětlení principu opakovaných redukčních diet a jejich dopadu na organismus. „Poté probereme dietní chyby a vysvětlíme princip jo‑jo efektu, tedy jak dochází k poklesu bazálního metabolismu při opakovaných redukčních dietách,“ uvedl. Důležitá je přitom individualizace přístupu a schopnost odhadnout typ pacienta. „Co se týče nutričních deníků a záznamu pohybové aktivity, je potřeba, aby nebyl přílišným ‚detektivním‘ přístupem odrazen,“ doplnil s tím, že u některých pacientů je vhodnější spíše orientace v kalorických tabulkách než detailní záznamy.

Farmakoterapie pak podle něj nevstupuje do péče izolovaně, ale v kontextu celkového zdravotního stavu pacienta. „Farmakologická anamnéza není důležitá z hlediska interakcí, protože semaglutid žádné zásadní nemá, ale spíše z pohledu možnosti deeskalace léčby. Pokud má pacient léčbu hypertenze, dyslipidémie nebo diabetu, můžeme očekávat, že při úspěšné terapii bude možné dávky snižovat,“ vysvětlil.

Tomu odpovídají i praktické aspekty bezpečnosti a vedení terapie. „Semaglutid je v současnosti nejúčinnější lék, který máme k dispozici i v léčbě diabetu. Sám o sobě nezpůsobuje hypoglykémie, ale v kombinaci například s deriváty sulfonylurey k nim dojít může,“ upozornil MUDr. Scheinhost s tím, že by neměl být kombinován s dalšími léky působícími přes inkretinový systém, například s gliptiny. Součástí péče je i práce s komorbiditami – zejména u hypertenze lze při úspěšné léčbě očekávat nutnost postupné redukce medikace, což vyžaduje pravidelné monitorování krevního tlaku.

Vysvětlení mechanismu účinku přitom může významně posílit adherenci pacienta. „Dochází ke zpomalení vyprazdňování žaludku, navození sytosti a také k centrálnímu efektu, kdy se snižují chutě, zejména na vysoce kalorická jídla,“ popsal. U části pacientů se tak snižuje i potřeba neustále myslet na jídlo, což může být pro vedení léčby zásadní. Specifickou pozornost je třeba věnovat fertilním pacientkám – s rostoucím BMI klesá šance na otěhotnění, zatímco při redukci hmotnosti se zvyšuje, součástí péče by proto měla být i diskuse o antikoncepci.

Efekt léčby v praxi: kazuistiky a reálné dopady

Praktické dopady léčby ilustroval MUDr. Michal Scheinhost na konkrétních kazuistikách. V jedné z nich šlo o pacientku – všeobecnou sestru s obezitou 2. stupně, která kouřila, měla nízkou pohybovou aktivitu, byla léčena kombinovanou antihypertenzní terapií, měla hypercholesterolémii a poruchu glukózové tolerance.

Po zahájení léčby semaglutidem došlo během osmi měsíců k výrazné redukci hmotnosti. „Během osmi měsíců zhubla 17 kilogramů a redukovala antihypertenzní terapii v podstatě asi na třetinu,“ uvedl. S poklesem hmotnosti se paralelně snižovalo i její kardiovaskulární riziko a zlepšoval celkový klinický stav. „Pacientka tedy významně zhubla a ruku v ruce s tím se samozřejmě snížilo i její kardiovaskulární riziko. Sama si pochvalovala, že po poklesu hmotnosti jí ustoupila řada muskuloskeletálních obtíží, které ji dříve limitovaly v pohybu, a mohla se tak znovu více věnovat fyzické aktivitě,“ popsal.

Součástí léčby byla i úprava další medikace. „Mohli jsme jí zcela vysadit metformin, protože se upravila porucha glukózové tolerance,“ doplnil. Zajímavým pozorováním z klinické praxe je podle něj i změna některých návyků. „Ačkoli odmítala přestat kouřit, sama si všimla, že z původních patnácti cigaret denně se dostala někam ke čtyřem. To je něco, co u pacientů na léčbě semaglutidem vídáme – mají menší potřebu kouřit a také menší potřebu pít alkohol,“ uvedl.

Druhá kazuistika ukázala odlišný průběh u pacienta, jehož hlavním problémem byl vysoký energetický příjem bez dostatečné kompenzace pohybem. Po nasazení léčby došlo k výraznému poklesu hmotnosti, který se dále prohloubil po návratu k fyzické aktivitě. „Po pěti měsících semaglutid vysadil a od té doby si váhu drží, přestože už neužívá žádnou další terapii,“ popsal MUDr. Scheinhost s tím, že takový průběh není typický.

Dlouhodobá léčba a titrace: jak terapii vést

Z prezentovaných kazuistik i následné diskuse vyplynulo, že léčba agonisty GLP‑1 je v praxi vnímána jako dlouhodobá strategie. „Obecně platí, že tato léčba má být dlouhodobá, podobně jako u antihypertenziv nebo hypolipidemik, která pacienti užívají trvale,“ uvedl MUDr. Scheinhost.

Tomu odpovídá i způsob vedení terapie, včetně postupné titrace dávky. Dávka se zvyšuje ve čtyřtýdenních intervalech s cílem zlepšit toleranci léčby a snížit výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků. Standardní titrační schéma zahrnuje postupné navyšování dávek 0,25 mg, 0,5 mg, 1,0 mg a 1,7 mg až k udržovací dávce 2,4 mg.

Tempo titrace lze v praxi individualizovat. „K rychlejší titraci saháme spíše tehdy, když potřebujeme, aby pacient rychle zhubl, například před operací. Většinou začneme dávkou 0,25 mg a na vyšší sílu přecházíme teprve tehdy, když pacient přestává cítit efekt a znovu se objevují chutě, tedy když ho ‚honí mlsná‘. Teprve potom dávku zvýšíme,“ popsal.

V prezentaci byla současně zmíněna i možnost dalšího navýšení dávky nad rámec standardní udržovací dávky. Toto zvýšení (až na 7,2 mg týdně) nepředstavuje součást běžného titračního schématu, ale rozšíření maximální dávky, které je spojeno s vyšší účinností u části pacientů s obezitou a vychází z novějších klinických dat a regulatorních rozhodnutí [2].

Dlouhodobý charakter léčby souvisí i s jejím vysazováním. Jak zaznělo, u starších antiobezitik byl typický výrazný jo‑jo efekt, u semaglutidu je průběh odlišný. „Po vysazení se během zhruba jednoho roku ustálí rovnováha tak, že se pacient vrátí přibližně o dvě třetiny zpět, ale neplatí to u všech,“ uvedl.

Specifickou situací je perioperační období. „Týden před operací bychom měli tyto léky vysadit a bylo by dobré pacientům opakovaně připomínat, aby v podobných situacích nezapomínali upozornit, že tuto léčbu užívají, aby nebyli ohroženi aspirací,“ upozornil.

Následná diskuse potvrdila, že pacienti jsou při léčbě obvykle dobře adherentní a k jejímu ukončení dochází spíše výjimečně. V případě přerušení terapie je navíc nutné při opětovném nasazení znovu projít titrační schéma od počátečních dávek.

Limity režimových opatření: kdy už nestačí

Na problematiku obezity se následně zaměřila pediatrická perspektiva, která ukazuje na dlouhodobý vývoj onemocnění. Obezita u značné části pacientů nezačíná až v dospělosti, ale má své kořeny již v dětském věku a často přetrvává i v dalších dekádách života. S délkou trvání onemocnění přitom narůstá jeho komplexita i pravděpodobnost rozvoje komorbidit.

Léčbě obezity u dětí a dospívajících se věnovala doc. MUDr. Irena Aldhoon Hainerová, Ph.D. (Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Obezitologické centrum). Jak zdůraznila, režimová opatření zůstávají základním pilířem terapie, jejich efekt je však v reálné praxi omezený a vyžaduje intenzivní a dlouhodobou intervenci.

„Podle dostupné literatury se úspěšnost samotných režimových opatření pohybuje přibližně mezi pěti až deseti procenty, přičemž vyšší hodnoty odpovídají intenzivním programům,“ uvedla. Současně připomněla, že účinná intervence je výrazně náročná na čas i organizaci. „Největší efekt mají režimová opatření tehdy, pokud zahrnují celou rodinu a zahrnují komplexní edukaci v rozsahu minimálně 26 hodin v průběhu tří až dvanácti měsíců.“

Konkrétnější pohled poskytují výsledky programu Kardiometabolická prevence (KAMP), založeného na kombinaci prezenční a distanční skupinové edukace zdravého životního stylu pro motivované adolescenty a jejich rodiče po dobu 12 týdnů. „Přibližně 37 procent adolescentů dosáhlo snížení BMI, asi 60 procent pacientů BMI stabilizovalo,“ uvedla. Jak bylo patrné z prezentovaných dat, snížení odpovídalo poklesu BMI z‑skóre alespoň o 0,1, zatímco u většiny pacientů zůstalo BMI z‑skóre v podstatě beze změny.

Program tak podle ní představuje především nástroj pro stratifikaci pacientů a volbu dalšího postupu. „Jedná se o velmi užitečný nástroj pro stratifikaci pacientů. Ke každému pacientovi nelze přistupovat stejně – léčba musí být individualizovaná,“ zdůraznila.

Právě tato data ukazují, že ani při cílené a intenzivní intervenci u motivované populace nedochází u části pacientů k významnější redukci hmotnosti. V těchto případech se otevírá prostor pro další léčebné kroky, včetně farmakoterapie. „Na základě podobných programů jsme schopni lépe rozhodnout o dalším postupu, včetně indikace farmakoterapie, která se nabízí zejména u pacientů, u nichž došlo pouze ke stabilizaci hmotnosti, nebo dokonce k jejímu nárůstu,“ vysvětlila.

Jak doplnila, jde zejména o pacienty s obezitou 2. a 3. stupně, děti s časným adiposity rebound, pacienty s neúspěchem intenzivní režimové intervence nebo ty, u nichž se již rozvíjejí komorbidity. Významnou roli hrají i psychosociální dopady onemocnění a rodinná anamnéza kardiometabolických onemocnění.

V současnosti jsou přitom k dispozici i konkrétní farmakologické možnosti pro pediatrickou populaci – liraglutid od 6 let věku a semaglutid od 12 let, které umožňují na režimová opatření navázat u pacientů, u nichž samotná intervence nevede k dostatečnému efektu.

Tato kritéria současně dobře zapadají i do zkušeností z dospělé populace, kde, jak zaznělo, zůstává farmakoterapie navzdory své dostupnosti nedostatečně využívána. Včasná identifikace vhodných pacientů a aktivní přístup v primární péči tak představují klíčový předpoklad, aby se potenciál moderní léčby mohl v praxi skutečně projevit.

Časná intervence jako šance změnit trajektorii onemocnění

Konkrétní dopad včasného nasazení účinné léčby ilustrují i prezentované zkušenosti z pediatrické praxe. Tento princip se ukázal například u sedmnáctileté pacientky s dlouhodobě přítomnou obezitou, u níž ani opakované režimové intervence nevedly k uspokojivému výsledku. Po zahájení farmakologické léčby (liraglutid v denní dávce až 3 mg s.c.) došlo během pěti měsíců k výrazné redukci hmotnosti (–12 kg) provázené zlepšením dalších sledovaných parametrů.

Podobné zkušenosti přitom zaznívaly i v části věnované dospělým pacientům, kde farmakoterapie nevedla pouze k poklesu hmotnosti, ale i k úpravě přidružené medikace a celkového rizikového profilu.

Jak se ukázalo napříč jednotlivými sděleními, rozhodujícím momentem v klinické praxi často není samotná dostupnost léčby, ale načasování jejího zahájení. Právě v tomto ohledu se role primární péče ukazuje jako klíčová – rozhodnutí nevyčkávat může zásadně ovlivnit další průběh onemocnění. 

Reference:

1. Lincoff AM, Brown‑Frandsen K, Colhoun HM, et al.; SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232.
2. Medicines regulator approves up to 7.2mg dose of semaglutide (Wegovy) for patients with obesity only. GOV.UK [online]. [cit. 2026‑04‑02]. Dostupné z: https://www.gov.uk/government/news/medicines‑regulator‑approves‑up‑to‑72mg‑dose‑of‑semaglutidewegovy‑for‑patients‑with‑obesity‑only.