Omikron: ochrana očkováním a antivirotiky aktuálně

Ačkoli je onemocnění covid‑19 vyvolané variantou omikron spíše mírné, velmi ohroženou skupinou i nadále zůstávají osoby starší 65 let, polymorbidní pacienti a imunokompromitovaní jedinci. Všechny tyto skupiny by měly být očkovány a případně léčeny antivirotiky, pokud splní indikační kritéria. Dobrou zprávou je, že vysoce účinné antivirotikum Paxlovid bude od ledna 2023 dostupné na eRecept ve všech veřejných lékárnách. Nová data ukazují, že léčba nirmatrelvir/ritonavirem chrání před long covidem a rizikem úmrtí a hospitalizace ještě tři měsíce od podání terapie.

Očkování proti covidu‑19 a léčbě rizikových pacientů s tímto onemocněním bylo věnováno sympozium na největším listopadovém odborném setkání praktických lékařů. Primář MUDr. Pavel Dlouhý z Infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem ve své první přednášce popsal specifika nákazy omikronem a průběhu onemocnění a specifikoval rizikové skupiny pacientů. Ve druhém sdělení se zaměřil na léčbu pacientů antivirotiky dostupnými v České republice.

Onemocnění covid‑19 způsobené variantou omikron je považováno za celkově mírnější, pro což svědčí i data Ministerstva zdravotnictví ČR z listopadu letošního roku – oproti loňsku došlo k poklesu smrtnosti na covid‑19 z 1,7 procenta na 0,9 procenta, tedy o asi 42 procent. Onemocnění způsobené va­rian­tou omikron se sice vyznačuje vyšší nakažlivostí, ale také nižší virulencí. Zkracuje se rovněž inkubační doba na 3,4 dne (Yu Wu et al., JAMA Netw Open 2022). Jak uvedl prim. Dlouhý, infekce probíhá nenápadněji a asymptomaticky až v 55 procentech případů. Má spíše charakter „nachlazení“. Trvání příznaků je kratší, což má nevýhodu v tom, že nemocní mohou snáze šířit nákazu. „Postiženy jsou především horní cesty dýchací. Zůstávají chřipkové příznaky, které známe z dřívějších variant, ale horečka, bolesti svalů, únava, kašel, změny čichu a chuti nebo bolest hlavy či pneumonie se vyskytují méně často. Častěji je přítomna nazofaryngitida, rýma, bolest v krku, chrapot, zažívací obtíže či dehydratace,“ vyjmenoval prim. Dlouhý a doplnil, že varianta omikron je nebezpečná pro seniory, kteří také představují nejčastěji hospitalizovanou populaci (podle dat ÚZIS ČR z letošního roku je průměrný věk hospitalizovaného pacienta s omikronem 74 let). Do nemocnice tito křehcí lidé přicházejí především pro celkové zhoršení stavu, kolaps či dehydrataci. Většinou nevyžadují péči na JIP, ale ještě relativně často umírají (zemře jich 4–5× více než na dopravní nehody). Děje se tak ale především na standardních lůžkách.

Návrat k normálu versus rizika

„Jsme svědky toho, že omikronová vlna roku 2022 přinesla doktrínu návratu k normálnímu životu a tendenci chápat covid‑19 jako běžnou respirační infekci. V důsledku toho bylo zrušeno trasování a karantény stejně jako plošné testování. Posledním omezením, které zůstává v platnosti, je sedmidenní izolace nemocných. Přesto je nutné mít stále na paměti, že omikron stále způsobuje více hospitalizací a úmrtí než chřipka,“ zdůraznil prim. Dlouhý. Dále uvedl, že k testování by měl lékař indikovat pacienty se závažným průběhem s hospitalizací a pacienty rizikové, kteří by díky časné diagnóze mohli včas zahájit život zachraňující antivirotickou léčbu. Dnešní antigenní testy se považují u symptomatických pacientů za vysoce spolehlivé a stačí ke stanovení diagnózy covid‑19 stejně jako k indikaci antivirotické léčby. Infekci není třeba ověřovat pomocí PCR testu, ale případ je třeba zaevidovat do Informačního systému infekčních nemocí (ISIN). PCR test je indikován při negativitě antigenního testu a stále trvajícím podezření na covid‑19.

Jak nezemřít na covid‑19

Terapie omikronu zahrnuje symptomatickou léčbu, oxygenoterapii, antivirotika, antikoagulační profylaxi (nízkomolekulární heparin – LMWH) a dexametazon. V době omikronu se téměř opustila další imunosupresiva proti cytokinové bouři – baricitinib, tocilizumab či anakinra.

Jak už bylo uvedeno, antivirotická léčba je určena pacientům rizikovým, které specifikuje Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v léčbě a prevenci progrese covidu‑19 z července 2022. Jde o pacienty, kteří splňují alespoň jedno z následujících kritérií – buď věk nad 65 let či BMI vyšší než 35, nebo věk nad 55 let a současně alespoň jedno onemocnění, jako je léčená arteriální hypertenze nebo BMI 30 a více. Dále sem patří např. nemocní s chronickým onemocněním ledvin, jaterní cirhózou, diabetici, imunokompromitovaní pacienti, pacienti s CHOPN nebo jinými plicními onemocněními atd. Tito nemocní současně musejí být bez potřeby hospitalizace v důsledku covidu‑19 a oxygenoterapie a jejich prognóza má být příznivá. „Věk je silný rizikový faktor závažného nebo smrtelného průběhu covidu‑19. Podle dat ÚZIS ČR ve věkové skupině 75–79 let na omikron umírá každý pátý člověk. Tito lidé by měli být očkováni a jsou skupinou vhodnou pro podání antivirotik. Kromě seniorů jsou rizikoví také polymorbidní pacienti. Z dat ÚZIS ČR víme, že zdaleka nejrizikovější je dekompenzovaný obézní diabetik s hypertenzí,“ řekl prim. Dlouhý. Třetí nejohroženější skupinou jsou imunokompromitovaní jedinci.

Antivirotická léčba novým antivirotikem nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) je určena pro dospělé pacienty a léčbu je zapotřebí zahájit do pěti dnů od nástupu příznaků covidu‑19. Jak uvedl prim. Dlouhý, od ledna 2023 by antivirotikum mělo být k dispozici na eRecept, a to ve všech veřejných lékárnách. „Současně dojde k úpravě kritérií pro podání této léčby, která budou reflektovat současnou situaci, tedy proočkovanou a promořenější populaci a mírnější průběh onemocnění,“ doplnil prim. Dlouhý. Nirmatrelvir/ritonavir je první inhibitor proteázy speciálně navržený proti SARS‑CoV‑2, s potvrzenou účinností in vitro i na jiné typy koronavirů a různé varianty SARS‑CoV‑2 včetně varianty omikron.

Co zjednodušeně znamená inhibice proteázy? „Když virus vstoupí do buňky, ovládne ji a vydá příkaz k syntéze dlouhého proteinu, který se následně stříhá na 15 takzvaných nestrukturálních proteinů. Tyto proteiny mají následně další funkce v replikaci viru. Nirmatrelvir obrazně řečeno otupí nůžky, takže nedojde k nastříhání nestrukturálních proteinů. Tímto zásahem se zastavuje množení viru v buňce,“ názorně přiblížil prim. Dlouhý. Ritonavir pak působí jako farmakokinetický „zesilovač“ – souběžné podávání ritonaviru zvyšuje biologickou dostupnost léčivé látky nirmatrelviru, neboť zpomaluje její metabolizaci pomocí CYP3A4. Nirmatrelvir/ritonavir proto stačí podávat jen dvakrát denně. Randomizovaná kontrolovaná studie EPIC‑HR (Hammond et al., N Engl J Med 2022) prokázala 89% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s covidem‑19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených brzy, tedy do tří dnů od nástupu příznaků, a 88% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s covidem‑19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených do pěti dnů od nástupu příznaků. Důležité je, že snížení relativního rizika bylo 94% u pacientů ve věku 65 let nebo starších, tedy těch nejrizikovějších. Za zmínku stojí i to, že v aktivně léčené skupině nezemřel žádný pacient, a to ani v nejvyšší věkové kategorii.

Management lékových interakcí

Protože je ritonavir, obsažený v léčivém přípravku Paxlovid, silný inhibitor CYP3A, může zvýšit plazmatické koncentrace dalších léků metabolizovaných přes tento cytochrom. Může naopak docházet i k rychlejšímu odbourávání antivirotika, pokud je podáno s některými léky, a tím klesá jeho účinnost. Tato fakta je nutno brát v úvahu při hodnocení lékových interakcí. Protože lékových interakcí s nirmatrelvir/ritonavirem je řada, vydala Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP přehlednou tabulku, která je volně ke stažení na webových stránkách této společnosti. Jak připomněl prim. Dlouhý, lékové interakce jsou samozřejmě popsány i v SPC antivirotika Paxlovid nebo je možné je konzultovat s klinickým farmakologem či farmaceutem. Tabulka má tu výhodu, že současně uvádí, zda je třeba učinit nějaká opatření, případně jaká, tj. např. vysadit lék po dobu užívání nirmatrelvir/ritonaviru, snížit jeho dávku, monitorovat pacienta nebo použít jiné antivirotikum. „Zásadní je vědět, zda můžeme pacientovu chronickou medikaci po dobu užívání antivirotika vysadit. Například u statinů to jistě problém nebude. U některých léků, jako je třeba amlodipin nebo některé psychiatrické léky, lze snížit dávku. Naopak třeba antiarytmika nebo antikoagulancia vysadit nemůžeme, a je proto třeba sáhnout po jiném antivirotiku,“ upřesnil prim. Dlouhý. Z dřívějších covidových vln zůstává k dispozici remdesivir (Veklury). Ten lze podat preventivně i léčebně. Preventivně se podává během tří po sobě jdoucích dnů, a jak ukázala studie PINETREE (Gottlieb et al., N Engl J Med 2022), riziko hospitalizace a úmrtí bylo u pacientů sníženo o 87 procent. „V případě, že u pacienta řešíme lékové interakce, je doporučeno uvést do zdravotnické dokumentace, že pacient byl poučen, jak má postupovat při užívání svých léků. Také nezapomeňme, že chronickou medikaci je třeba přerušit na celkem osm dnů – poslední tři dny kvůli metabolizaci nirmatrelvir/ritonaviru,“ uvedl prim. Dlouhý.

Téma lékových interakcí ukončil třemi modelovými příklady z praxe, které si vypůjčil od prim. MUDr. Zdeňka Monharta, Ph.D., z Interního oddělení a centrálního příjmu Nemocnice Znojmo – první pacient, pan Jaroslav (78 let), má chronický koronární syndrom, arteriální hypertenzi a hyperlipidémii a jako chronickou medikaci užívá kyselinu acetylsalicylovou/glycin 100 mg, metoprolol‑sukcinát 50 mg, perindopril‑arginin 5 mg, amlodipin 10 mg, atorvastatin 20 mg. U tohoto pacienta je vhodné snížit dávku amlodipinu, měřit krevní tlak a atorvastatin vysadit po dobu několikadenní léčby nirmatrelvir/ritonavirem.

Druhým modelovým pacientem je pan Karel (58 let) s paroxysmální fibrilací síní, hypertenzí a diabetem. Jeho chronická medikace zahrnuje rilmenidin 1 mg, metformin 2× 850 mg, apixaban 2× 5 mg, propafenon 2× 150 mg. U pana Karla je vhodné použít jiné antivirotikum, protože není doporučeno vysadit apixaban a propafenon.

A konečně paní Jana (62 let), diabetička s obezitou, hyperlipidémií a hypotyreózou, užívá inzulin 16 j., metformin 1 000 mg, linagliptin 5 mg, levothyroxin 50 mg a fenofibrát 267 mg. V jejím případě není třeba nic z chronické medikace vysazovat, ale je doporučena monitorace koncentrací TSH měsíc po ukončení léčby nirmatrelvir/ritonavirem. „O lékových interakcích s nirmatrelvir/ritonavirem víme a v praxi s nimi můžeme pracovat. Není to nic, co by nás mělo od indikace antivirotik odrazovat. Naopak, pokud bychom tento lék neposkytli rizikovému pacientovi, který splňuje indikační kritéria, mohl by to být postup non‑lege artis,“ upozornil prim. Dlouhý.

Vliv antivirotické léčby na long covid

Na závěr se prim. Dlouhý dotkl také tématu tzv. dlouhého covidu, tedy dlouhodobých následků covidu‑19. Rehospitalizace a orgánové komplikace po covidu‑19 jsou častější u osob starších padesáti let, u mužů, osob s interními komorbiditami nebo následky intenzivní péče. Na subjektivní a polymorfní potíže a únavu si častěji stěžují osoby ve věku 20–50 let, častěji ženy a dosud zdraví jedinci. Po ukončení pracovní neschopnosti je důležité pacienta poučit o zásadách rekonvalescence a případně jej objednat na kontrolní rentgenové vyšetření plic nebo laboratorní testy. „Praktický lékař má klíčové postavení v postcovidové péči. Pokud přetrvává kašel a dušnost, je vhodné provést diferenciální diagnostiku se zřetelem k CHOPN, astmatu, plicní embolii, anémii nebo dušnosti kardiálního původu a eventuálně pacienta odeslat ke specialistovi,“ shrnul a dodal, že databáze pneumologů, evidující zhruba 40 000 pacientů, tedy asi jedno procento všech, kteří v ČR prodělali covid‑19, ukazuje, že plicní obtíže covidových pacientů podle rentgenových a funkčních vyšetření odeznívají přibližně do jednoho roku od prodělání onemocnění. Cestou, jak se vyhnout long covidu, je jednak očkování, které snižuje toto riziko o třicet až padesát procent, a jednak antivirotická léčba.

Očkování proti covidu‑19 dnes

Primářka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., z Kliniky infekčních nemocí FN Bulovka v Praze uvedla, že stále trvá snaha podpořit očkování populace, byť současná varianta viru SARS‑CoV‑2 není tak dramatická jako ty předchozí. „Rizika covidu‑19 jistě není radno podceňovat, a to zejména u rizikových skupin osob, které již popsal primář Dlouhý,“ konstatovala. Podle prim. Roháčové je třeba věnovat zvýšenou pozornost imunokompromitovaným osobám, tedy zejména osobám po transplantaci nebo na biologické léčbě, osobám s kardiovaskulárními chorobami, diabetem, dialyzovaným a samozřejmě seniorům. Doplnila, že významné riziko závažného průběhu je spojeno i s obezitou, byť by se týkala mladých a jinak zdravých osob. Prvním zásadním krokem, jak ochránit tyto skupiny jedinců, je aktivní imunizace, tedy očkování. Nová doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP doporučují očkování proti covid‑19 všem osobám, pro které je očkování schváleno evropskými regulačními autoritami a které nemají kontraindikaci. Základní očkování i přeočkování posilovací dávkou (boosterem) je doporučeno mRNA vakcínou. Základní očkování sestává ze dvou dávek vakcíny podaných v intervalu tří týdnů. U imunokompromitovaných nebo oslabených osob se podává ještě dodatečná, třetí dávka. Booster je pak bivalentní mRNA vakcína se subtypem viru BA.4 a BA.5, který v současnosti na území ČR dominuje. Primářka Roháčová doplnila, že subtyp BA.4 a BA.5 není doporučován jako primovakcinace, i když se uvažuje o tom, že pokud se epidemiologická situace zásadně nezmění, mohl by být od jara brán jako základní očkování. „Někdo se odmítá očkovat s tím, že už onemocnění prodělal. U covidu‑19 je takto získaná ochrana ale velmi nejistá, protože doba protektivní imunity není známa. Navíc neplatí, že pokud získáme protilátky, nemůžeme onemocnět, zvláště pokud jsme prodělali onemocnění starší variantou koronaviru,“ podotkla prim. Roháčová.

Je jednoznačně potvrzeno, že vakcinace snižuje riziko reinfekce a závažných průběhů onemocnění, a to nejen u běžné populace, ale i u různých specifických skupin. Např. u imunokompromitovaných osob na terapii nebo k terapii se chystajících nebylo podle prim. Roháčové prokázáno, že by očkování zhoršovalo imunitní stav těchto pacientů (pokud je imunosupresivní léčba teprve plánována, doporučuje se očkování provádět alespoň dva týdny před zahájením terapie). Vývoj poznatků proběhl i u těhotných žen – u nich je očkování proti covidu‑19 doporučováno v jakémkoli stadiu gravidity. Očkovány mohou být i kojící ženy. V praxi se často očkování obávají pacienti s alergiemi. Prudká reakce na očkování je u nich ale velmi vzácná. „Doporučuje se, aby alergici po očkování čekali pod odborným dohledem ideálně 30 minut. V naší praxi jsme očkovali proti covidu‑19 více než 200 000 osob a rychlá reakce spojená s hypotenzí a kolapsovým stavem a rychlým návratem k normálním funkcím se objevila jen dvakrát, což svědčí o nízkém riziku reakcí na očkování,“ řekla prim. Roháčová. Z očkování nemusejí být vyloučeni ani chirurgičtí pacienti – podle předběžného stanoviska České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP by plánovaná operace měla být provedena tři až čtyři týdny po očkování. A pokud je pacient po operaci týden, může již být očkován.

„Dosavadní zkušenosti ukazují, že reaktogenita posilující dávky je srovnatelná s dávkou základní a je naprosto minimální. Bohužel zatím jen málo osob v České republice absolvovalo druhou posilovací dávku. Byli bychom rádi, kdyby se toto číslo zvýšilo, protože i relativně mírný omikron může i u mladších a zdravých osob vyvolat nepříjemný průběh onemocnění spojený s dlouhou pracovní neschopností,“ uzavřela prim. Roháčová.