Otok jako projev zánětu
Pod názvem Angio Lednice 2021 se ve dnech 29.–30. srpna 2021 konalo již 27. česko‑slovenské angiologické sympozium, jehož účastníci se tradičně sešli na lednickém zámku. V bohatém programu zazněla také přednáška MUDr. Petry Zimolové z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Přednáška byla připravena ve spolupráci se společností Pierre Fabre.
V úvodu svého sdělení MUDr. Zimolová připomněla základní patofyziologii vzniku edému, kdy dochází k nahromadění, respektive k zadržení tekutiny v mezibuněčném prostoru tkání. Podle Starlingovy hypotézy víme, že pohyb tekutiny přes stěnu kapiláry závisí na rovnováze mezi hydrostatickým a onkotickým tlakem napříč kapilárou. Kapilární stěna, tvořená endotelem nasedajícím na bazální membránu, je fenestrována velkými póry o velikosti 6–8 nm, které usnadňují výměnu tekutiny mezi krví a intersticiálním prostorem.
Hydrostatický tlak v intersticiu má za úkol protlačit tekutinu přes kapilární stěnu do lumen kapiláry. Za normálních okolností se jeho hodnota pohybuje kolem 0 až –1 mm Hg. Zánětlivé změny ve svalech a v kůži vyvolávají pokles tohoto tlaku na –10 až –15 mm Hg, čímž chybějí síla a tlak tlačící tekutinu do kapiláry.
Otoky můžeme dělit do několika kategorií podle nejrůznějších kritérií. Z hlediska symetričnosti je to dělení na jednostranné a oboustranné, z hlediska doby trvání jsou to otoky akutní, které trvají méně než tři dny, a otoky chronické trvající déle než tři měsíce. Ve všech těchto skupinách najdeme i otoky spojené s významnou poruchou žilní rovnováhy (flebotrombóza, otoky vzniklé v rámci potrombotického syndromu, otoky při poruchách lymfatického systému atd.). Po vyloučení etiologie závislé na konkrétním orgánovém postižení (kardiální, hepatální, renální selhávání…) se dostáváme k diferenciální diagnóze hyperosmolárních otoků (tab. 1).
Hyperosmolární otoky jsou charakterizovány nadbytkem tekutiny a bílkovin intersticiálně, často bývají spojeny se zánětlivou reakcí v podkoží. Do této kategorie patří lymfedém, lipedém a flebedém.
Lipedém spolu s myxedémem jsou často označovány jako nepravé otoky. U lipedému se jedná o symetrickou expanzi abnormální tukové tkáně podkoží; podle rozložení tuku rozeznáváme tzv. jezdecké kalhoty (otoky dolní poloviny těla od pasu ke kolenům) či převislý „límec” nad kotníky.
Diferenciální diagnostika flebedému a lymfedému se opírá o klinická a diagnostická kritéria. Flebedém bývá provokován teplem, dlouhým stáním či sezením a statickým způsobem života. Typická lokalizace počínajícího flebedému je kolem kotníku a nohy, šíří se od distálnějších partií proximálněji, spojen bývá s pozitivním pitting testem. Metodou volby pro diagnostiku je duplexní sonografie. Oproti tomu lymfedém může postihnout celé dolní končetiny (DKK) a zhoršuje se fyzickou námahou. Bývá spojen s pozitivním Stemmerovým znamením (nemožnost utvořit kožní řasu na dorzální straně 2. prstu končetiny v důsledku fibrotizace tkání), avšak absence tohoto znamení nevylučuje diagnózu lymfedému. Jednoznačné potvrzení lymfatické etiologie zajistí lymfoscintigrafie.
Další část přednášky se věnovala duplexní sonografii, která má výsadní místo nejen v diagnostice edémů, ale v celé angiologii. Sonograficky mají otoky mnohé společné, ale každý z nich má i svá specifika. U lipedému jsou změny uloženy epifasciálně difuzně, bez ohraničených ložisek, jedná se tedy o rozšířené podkoží bez fibrotizace. Lymfedém má taktéž změny uložené epifasciálně, avšak ohraničené do „lakun“. Nejen epifasciální, ale i subfasciální uložení změn je typické pro flebedém, kdy dochází k difuznímu rozšíření podkoží bez ohraničení, může být provázeno změnami žil jak hlubokých, tak i epifasciálních.
Otoky dolních končetin žilního původu mohou vznikat na podkladě primárního onemocnění žil, dále na podkladě trombózy či potrombotického syndromu, překážkou v žilním odtoku, žilní malformací (tab. 2).
Klinická stadia flebedému:
- Latentní otok neboli stadium kompenzace – otok není klinicky vidět, pacient popisuje pocity tíhy a únavy DKK, po elevaci přichází úleva.
- Otok neboli stadium dynamické nedostatečnosti – otok progreduje během dne s nejvýraznějším vyjádřením večer, nedochází k fibrotizaci podkoží.
- Flebolymfostatický otok – ireverzibilní otok s fibrotizací podkoží a postižením lymfatického systému (v důsledku snížení funkční kapacity).
V poslední části přednášky se doktorka Zimolová věnovala léčbě otoků a vzpomněla, že stejně jako úspěch každé jiné léčby je i zde optimalizace léčebného postupu do značné míry založena na etiologii. Hyperosmolární otoky mají jak společné strategické postupy v léčbě (režimová opatření, zevní elastická komprese, masáže atp.), tak užití venofarmak (tab. 3). Venofarmaka pozitivně ovlivňují tonus žil, redukují permeabilitu kapilár, zvyšují lymfatickou drenáž intersticia a taktéž působí protizánětlivě v mikrocirkulaci. Podle posledních aktualizovaných guidelines se efekt jednotlivých venofarmak posuzuje podle účinků na konkrétní symptomy. Silné doporučení pro léčbu otoku má MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce) či trojkombinace Ruscus aculeatus, hesperidin methylchalkon a kyselina askorbová, případně extrakt z koňského kaštanu.
Na závěr přednášky byl zmíněn pozitivní efekt léku Cyclo 3 Fort (trojkombinace Ruscus + hesperidin + kyselina askorbová). Trojkombinace Ruscus + hesperidin + kyselina askorbová má v rámci aktualizovaných guidelines léčby CVD z roku 2018 nejvyšší kvalitu důkazů podle systému Grade na obvod kotníku a objem chodidla nebo dolní končetiny (Grade A).
Doktorka Zimolová zmínila i studii s léčivým přípravkem Cyclo 3 Fort, která proběhla v roce 2018 v Trombotickém centru ÚLBLD 1. LF UK a VFN v Praze pod vedením doc. MUDr. Tomáše Kvasničky, Ph.D. Jednalo se o šestiměsíční otevřené klinické sledování účinnosti terapie venofarmakem Cyclo 3 Fort (v dávce 1 tobolka 2× denně) u 131 pacientů, kde primárním parametrem bylo hodnocení změn klinického obrazu chronické žilní insuficience (chronic venous insufficiency, CVI) podle klasifikace CEAP (Clinical‑Etiology‑Anatomy‑Patophysiology) včetně změn obvodu v jednotlivých etážích oblasti dolních končetin (kotníky, lýtka, stehna) a změn kvality života (dle dotazníku CIVIQ – Chronic Venous Insufficiency Questionnaire). K sekundárním ukazatelům patřilo sledování změn vybraných hemokoagulačních a „zánětlivých“ laboratorních parametrů.
Uvedená studie prokázala, že terapie s Cyclo 3 Fort objektivně výrazně redukuje otok dolních končetin v jednotlivých etážích a subjektivně přináší pacientům úlevu od nepříjemných symptomů CVI. Zároveň během terapie dochází i k redukci plazmatických hladin prozánětlivých parametrů (fibrinogen, CRP a FVIII). Toto zjištění objektivizuje efektivitu podávané terapie Cyclo 3 Fort© u pacientů s CVI.