Péče o diabetika před operací, během ní a po ní

U pacientů s diabetes mellitus se ve srovnání s nediabetickou populací výrazně častěji provádějí chirurgické výkony. Diabetik má v průběhu života asi 50procentní pravděpodobnost, že bude operován. Již samotný DM svými chronickými komplikacemi a akcelerací aterosklerózy predisponuje k chirurgickým výkonům. Rovněž výskyt komplikací je u operovaných diabetiků vyšší než u nediabetické populace.

Operační mortalita u diabetiků se pohybuje kolem 3,4 %, zatímco u nediabetické populace jen kolem 1–2 procent. I výskyt komplikací v pooperačním období je u diabetiků vyšší než u osob bez DM.

Je to způsobeno tím, že DM v průběhu operace i v pooperačním období negativně ovlivňuje jak hojení, tak celkový zdravotní stav pacienta. Diabetici mají vyšší riziko infekce, kardiovaskulárních komplikací, poruch renálních funkcí a poruch elektrolytů.

Pochopitelně i onemocnění vyžadující chirurgickou intervenci může již samo o sobě způsobovat metabolickou dekompenzaci (např. abscesy, peritonitidu aj.).

Stresová zátěž organismu samotné operace má vliv na kompenzaci diabetu. Operační stres následně stimuluje sekreci kontraregulačních hormonů – „stresových hormonů“, prozánětlivých cytokinů, a dochází tak k inhibici sekrece inzulinu. V důsledku této stresové reakce dochází k rychlému vzestupu glykémie, katabolickému stavu a ke ketóze. Na metabolické odpovědi operovaného diabetika se podílejí kontraregulační hormony, epinefrin, glukagon a glukokortikoidy.

Hyperglykémie má nepříznivý vliv na mortalitu a morbiditu operovaných diabetických pacientů. Byla prokázána konzistentní spojitost mezi rozvojem stresové hyperglykémie a zvýšeným rizikem hospitalizační mortality, např. studie DIGAMI 2 nebo studie Van den Bergha a kol. (pod 6,1 mmol/l), Furnariho a kol. (do 8,3 mmol/l), Ahnefelda (do 7,7 mmol/l). Studie svědčí ve prospěch co nejlepší kontroly glykémie. Shrneme‑li však výsledky těchto i dalších studií, dojdeme k závěru, že nejčastěji jsou jako „bezpečné“ cílové perioperační hodnoty glykémií doporučovány glykémie od 6,0 do 10,0 mmol/l (ideální do 8,5 mmol/l).

Hranice rizika infekce a hojení se udává nad 11,1–12,0 mmol/l. Negativním důsledkům hypoglykémie předcházíme častým monitorováním hodnot glykémie a systematickými změnami v intenzivní a diabetické léčbě – inzulinoterapii. Snažíme se docílit glykémie nalačno do 6,0 mmol/l a postprandiálně do 10,0 mmol/l, ale stejně tak je důležité velkým výkyvům glykémie předcházet, protože velké amplitudy vedou k destabilizaci.

Cíle léčby operovaného diabetika

- Zamezit zvýšené mortalitě dodržováním logického systému komplexní péče.

- Nezvýšit výskyt pooperačních komplikací (zvláště infekčních).

- Zajistit metabolické podmínky pro normální hojení ran.

- Neprodloužit trvání hospitalizace. Zamezit hypoglykémii důsledným monitorováním glykémie.

- Zamezit vývoji ketoacidózy a vážné hypoglykémii.

Předoperační vyšetření diabetika

Základní předoperační vyšetření provádí praktický lékař, ale u diabetika, zvláště pokud je přítomno závažnější riziko, je vhodné provedení předoperačního vyšetření internistou diabetologem. V každém případě by však součástí každého předoperačního vyšetření praktickým lékařem měla být zpráva ošetřujícího diabetologa. Tato zpráva by měla obsahovat podrobnou anamnézu (průběh DM, dlouhodobou kompenzaci, výskyt komplikací ad.). Důležité jsou údaje o výskytu hypoglykémie, její častosti a závažnosti, zvláště pak informace o tom, zda pacient netrpí výskytem asymptomatické hypoglykémie.

Při předoperačním vyšetření je nutno věnovat zvláštní pozornost kardiovaskulárním onemocněním, a jsou‑li závažná, je vhodná konzultace kardiologa. Zvýšenou péči vyžadují také diabetici s chronickými komplikacemi. Zvláště diabetická neuropatie může komplikovat perioperační průběh, např. srdeční autonomní diabetické neuropatie – „denervace srdce“. Jinou obávanou komplikací je diabetická nefropatie, a to ještě před vznikem renální insuficience, protože již samotná mikroalbuminurie je velmi důležitým nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární mortality.

Laboratorní vyšetření je součástí zprávy a jeho cílem je odhalit a zjistit míru závažnosti faktorů, které kromě diabetu a jeho komplikací zvyšují riziko operačního výkonu a ovlivňují anesteziologický postup. Laboratorní parametry mají poskytovat údaje o kompenzaci diabetu (včetně HbA1c a glykemických profilů). U dalších komplikujících onemocnění se doplňuje laboratorní vyšetření podle ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) ČLS JEP.

Platnost předoperačního vyšetření je u dospělých pacientů jeden měsíc, u pacientů ASA 2 14 dnů, u nestabilních pacientů ASA 3–4 musí být předoperační vyšetření zcela aktuální (eventuálně doplněné konsiliárním vyšetřením během hospitalizace). EKG u stabilizovaných pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nemá být starší 14 dnů, u nestabilních nemá být starší 48 hodin.

Rizika operovaného diabetika

K posouzení stupně rizika je používána klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists). Všichni nemocní s DM jsou zařazováni již do ASA 2 (mírně až středně závažné systémové onemocnění).

Riziko operačního výkonu může být u nemocného s DM ovlivněno především zhoršením metabolické situace diabetika – překročením adaptačních možností hemodynamickou zátěží překračující orgánové rezervy pacienta. Větší riziko je u výkonů trvajících déle než pět hodin a přirozeně u urgentních operací, které vykazují až čtyřikrát větší mortalitu než výkony plánované.

Riziko operačního výkonu

Výše rizika se u operovaného diabetika posuzuje podle následujících nejdůležitějších faktorů:

- druh operačního výkonu – největší riziko představují dvoudutinové výkony, zvláště abdominální, thorakální a intrakraniální;

- délka operace – čím déle trvá výkon, popřípadě anestezie, tím vyšší je riziko komplikací;

- zkušenosti operatéra, anesteziologa a dalších zúčastněných;

- věk pacienta – u starších pacientů se zvýšené riziko odvozuje především od přidružených onemocnění a snížení rezervy (viz tab. 1).

Konsiliární vyšetření v průběhu hospitalizace

U pacientů ASA 2 a více, tj. prakticky u všech diabetiků, u kterých je plánována operace, a u pacientů starších 50 let, popřípadě z indikace specializovaných operačních výkonů, je indikováno konsiliární interní – diabetologické nebo kardiologické – vyšetření v situacích:

- pokud byly při základním předoperačním vyšetření zjištěny diagnostické nejasnosti nebo je nutné předoperační vyšetření doplnit vzhledem ke změně zdravotního stavu;

- požádá‑li o to anesteziolog k ujasnění diagnózy a rozsahu funkčního postižení pacienta;

- u neodkladných výkonů v urgentních situacích o rozsahu nezbytných vyšetření spolurozhoduje anesteziolog a konsiliář;

- anesteziolog volí postup, který poskytuje nejvyšší možnou míru bezpečnosti.

Od konsiliárního vyšetření anesteziolog očekává:

- zhodnocení aktuálního stavu komplikujících onemocnění,

- zhodnocení stavu funkčních rezerv (zvláště oběhového a respiračního systému),

- návrh optimální léčby v předoperační přípravě,

- u diabetika návrh antidiabetické léčby v předoperačním, perioperačním i pooperačním období a posouzení délky nezbytné přípravy,

- doporučení preventivních opatření možných komplikací.

K úlohám konsiliáře nepatří určovat způsob volby vedení anestezie. Úlohy jednotlivých zdravotníků pečujících o operovaného diabetika lze obrazně popsat takto: chirurg je „kapitán lodi“, anesteziolog „kormidelník“ a internista diabetolog je „lodivod, který pomáhá projet ohroženému plavidlu úžinou do bezpečného přístavu“.

Změny terapie diabet u v perioperačním období

Při léčbě pouze dietou

- Při dobré kompenzaci operační výkon nevyžaduje změnu režimu; nezbytné jsou kontroly glykémie!

- Při vzestupu glykémie nad 10,0 mmol/l je třeba zavést léčbu inzulinem (intenzifikovaný režim).

Při léčbě perorálními antidiabetiky

- Drobný chirurgický výkon při dobré kompenzaci nevyžaduje speciální přípravu; stačí vysazení ranní dávky a kontrola glykémie.

- Při špatné kompenzaci se doporučuje zvážit odložení plánovaného výkonu, nemocného před výkonem hospitalizovat a zavést intenzifikovaný inzulinový režim.

Při léčbě inzulinem

- Malý operační výkon při uspokojivých hodnotách glykémie nevyžaduje obvykle větší přípravu. Ráno před výkonem se nepodává rychle působící inzulin a ponechává se depotní inzulin. Původní dávkování inzulinu se obnovuje s prvním příjmem jídla.

- Při neuspokojivých hodnotách glykémie hospitalizujeme diabetika dva až tři dny před operací a volíme intenzifikovanou léčbu.

Léčba diabetika v průběhu operace

Uvedené informace se týkají náročnějších chirurgických výkonů u diabetiků vyžadujících léčbu inzulinem. Podává se inzulin intravenózně se současnou aplikací glukózy a hrazením kalia (pokud jsou funkce ledvin a koncentrace draslíku před

Dokončení na str. C7

operací v normě). Infuzi lze podat dvojím způsobem:

- jako separovanou infuzi inzulinu dávkovaného perfuzorem a odděleně infuzi glukózy s kaliem (Y‑spojkou);

- jako kombinovanou infuzi glukózy s inzulinem a kaliem.

Cílem tohoto způsobu léčby je dosažení vyrovnaných hodnot glykémie během operace v rozmezí 6,0–10,0 mmol/l (viz tab. 2).

Kombinovaná infuze glukózy, inzulinu, kalia (GIK) je sice jednodušší, ale při změně hodnoty glykémie je nutné vyměnit tento směsný roztok podle výsledku za jiný (viz tab. 3). Většina pracovišť proto používá raději separované infuze inzulinu a odděleně infuze glukózy s kaliem.

Pooperační péče

Je nutno pokračovat v intenzivní péči o diabetika, která zahrnuje monitorování vnitřního prostředí, přiměřenou hydrataci, intenzivní léčbu DM, prevenci komplikací a obnovu normálního režimu.

Kontroly glykémie se provádějí po dvou hodinách, podle potřeby i častěji, kontroly kalémie nejméně v průběhu šesti hodin po operaci; infuzní léčba inzulinem se ponechává až do zahájení příjmu potravy, kdy se přechází na klasickou podkožní aplikaci. Po první dávce rychle působícího inzulinu subkutánně je vhodné pokračovat asi jednu hodinu s infuzí inzulinu. Zvolená dávka inzulinu se upravuje podle hodnot glykémie. Pozornost se věnuje příjmu a výdeji energie, aby nedocházelo k negativní energetické bilanci a k častým pooperačním komplikacím, zvláště komplikacím kardiovaskulárním a infekci (viz tab. 4).

Operace závažným způsobem interferuje s normální kontrolou DM, a proto je tak potřebná pečlivá metodika plánovaného operačního výkonu. Důsledné monitorování metabolického stavu operovaného diabetika nepřináší výraznou výhodu, je však jednoduché a bezpečné. Zvládnutí tohoto úkolu v předoperačním období, během operace i v pooperačním období vyžaduje logicky zdůvodněné postupy, organizaci, spolupráci a komunikaci. Jen tak se u diabetiků docílí ekvivalentních výsledků jako u populace nediabetiků.

Zdroj: Medical Tribune