Péče o prediabetika s hypertenzí

Pacientů s prediabetem je v ordinacích praktických lékařů podstatně více než diabetiků. Vzhledem k tomu, že včasnou intervencí u nich lze zpomalit nebo zastavit progresi onemocnění do DM, je potřeba jejich vyhledávání, správná léčba a dispenzarizace. Navíc se u těchto pacientů vesměs objevují další onemocnění spojená s metabolickým syndromem, zejména hypertenze. Jak k této kombinaci diagnóz přistupovat, přiblížil ve své přednášce MUDr. Július Gelžinský, Ph.D., z Interní kliniky FN Plzeň v rámci pravidelného webináře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP konaného 30. 11. 2023.

Správný postup prevence, diagnostiky a léčby v péči o prediabetika s hypertenzí v ordinaci praktického lékaře přiblížil na kazuistice paní Dany (58 let, nekuřačka), která se kromě chronické žilní insuficience (CHŽI) s ničím neléčila. V ordinaci jí byl naměřen BMI 35,8, což znamená obezitu 2. stupně, TK 152/86 mm Hg (průměr 2. a 3. měření), TF 66/min, laboratorní vyšetření ukázalo lačnou glykémii v hodnotě 6,2 mmol/l, HbA1c 45 mmol/mol, iontogram, jaterní testy, renální testy i lipidogram byly v normě.

Otázkou je, jak u této pacientky, u níž se ukázalo, že trpí jak prediabetem, tak arteriální hypertenzí, správně postupovat. V tomto případě bude potřeba řídit se hned dvěma doporučenými postupy a léčbu zahájit včas. V případě prediabetu spočívá ve snaze zabránit progresi onemocnění do diabetes mellitus 2. typu (DM2T), nebo tuto progresi alespoň oddálit. Analytická studie Zdraví 2030 (NRHZS 2010–2017) ukázala, že prevalence DM2T narůstá, do roku 2030 má být v ČR podle odhadů 13 lidí ze sta diabetiky. Jak MUDr. Gelžinský připomněl, z pohledu diabetu jsou důležité dvě hodnoty: glykémie nalačno (norma do 5,6 mmol/l) a hodnoty orálního glukózového tolerančního testu (oGTT – glykémie ve 120. minutě) s normou pod 7,8 mmol/l. Diagnostické hodnoty pro DM2T přesahují 7,0 mmol/l u glykémie nalačno a přes 11,0 mmol/l u oGTT. Výsledek testu v rozmezí mezi normou a těmito hodnotami ukazuje na prediabetes.

Prediabetes v ordinaci PL

„Pokud praktický lékař diagnostikuje u pacienta DM2T, měl by být pacient odeslán do péče ambulantního specialisty, tedy diabetologa. Dispenzarizace a péče o prediabetika však probíhá v ordinacích PL,“ uvedl MUDr. Gelžinský s tím, že prediabetes se podle dostupných dat objevuje u 17–29 procent populace v ČR (1,5–2,6 milionu obyvatel). Důležité zde je, že vhodnou a časnou intervencí může být reverzibilní. Prediabetes se obvykle vyskytuje s dalšími složkami metabolického syndromu (MS), tedy s arteriální hypertenzí, obezitou a dyslipidémií, přičemž postižení cílových orgánů se násobí, což vyžaduje nutnost souběžné léčby.

K diagnóze prediabetu stačí přítomnost jednoho ze dvou parametrů – zvýšená glykémie nalačno (IFG) nebo oGTT v rozmezí 7,8–11 mmol/l ve 120. minutě (IGT). Poruchy se mohou vyskytovat samostatně i společně. Riziko přechodu z prediabetu do DM2T záleží na typu poruchy, u IFG je zvýšené 4,7krát, u IGT šestkrát, ale v případě současného výskytu obou je riziko dvanáctinásobné. Nebezpečím však je, že již v prediabetu vznikají komplikace jako u DM2T. Dochází k rozvoji komplikací mikrovaskulárních (renální poškození, retinopatie, neuropatie) i makrovaskulárních (akcelerovaná ateroskleróza, ICHDK, ICHS).

„Záchyt prediabetu je náhodný, nejčastěji k němu dochází v ordinaci PL při preventivní prohlídce nebo v rámci předoperačního vyšetření. U predisponovaných jedinců je po něm ale potřeba aktivně pátrat, a to jednou ročně,“ říká MUDr. Gelžinský. Jedná se především o pacienty s jinou složkou MS, o nemocné s manifestní ICHS, ICHDK, po CMP, dále pak o jedince s rodinnou anamnézou DM2T, ženy s gestačním DM, polycystickými ovarii nebo pacienty s obezitou.

„Časnou léčbou prediabetu, kterou zpomalíte nebo zastavíte progresi do DM2T, přinášíte významný benefit pro pacienta, prodlužujete mu život a současně život v dobré kvalitě,“ dodal. Péče o prediabetika v ordinaci PL je vykazována pod kódem 01204 (pod dg. Hyperglykémie nebo abnormální test glukózové tolerance), který lze vykazovat každých šest měsíců (u diabetiků jsou kontroly každé 3 měsíce). V rámci této návštěvy by měla být zkontrolována lačná glykémie (pro včasné zachycení případného přechodu do DM2T), TK, puls a jednou ročně vyšetření se zaměřením na mikro‑ a makrovaskulární komplikace (EKG, renální parametry, HbA1c, lipidogram, jaterní testy atd.), moč a sedimentaci, včetně fyzikálního vyšetření zaměřeného na DKK a oči.

Léčba prediabetu spočívá v komplexním léčebném plánu s cílem normalizace glykémie a zabránění rozvoji DM a jeho komplikací nebo jeho oddálení. Jedná se především o nefarmakologickou léčbu založenou na režimových opatřeních (zanechání kouření, pravidelná fyzická aktivita s postupným zvyšováním zátěže, dieta s omezením soli, cukru a tuků, doporučena je káva, ořechy, potraviny s nižším glykemickým indexem a s obsahem vlákniny – středomořská dieta). Pro farmakologickou léčbu je schválen a doporučen jediný lék – metformin. Ten je určen pro prediabetiky splňující alespoň jednu z podmínek:

• kombinace IFG + IGT nebo HbA1c > 45 mmol/mol,
• DM2T u přímých příbuzných,
• dyslipidémie,
• hypertenze,
• obezita u nemocných do 60 let věku.

Vzhledem k tomu, že výskyt některého z výše uvedených faktorů je velmi častý, léčba metforminem se tudíž zahajuje téměř u všech (500 mg denně s postupnou titrací dávky). Vzhledem k tomu, že prediabetes se málokdy objevuje sám, je potřeba myslet i na farmakoterapii přidružených onemocnění, která výrazně ovlivňují nástup DM2T i KV riziko. Pokud jde o AH, léčebným cílem je TK 120–130/70–80 mm Hg (vysoce KV rizikový pacient), obezitu léčíme ve spolupráci se specializovanými ambulancemi antiobezitiky a dyslipidémii statiny podle guidelines.

Důležitá je compliance pacienta s léčbou. Uplatňován by měl být na rozdíl od paternalistického přístupu v minulosti přístup partnerský, kdy se pacient na řešení svých zdravotních problémů podílí. Základní pilíře (přizpůsobené kognitivním schopnostem pacienta) spočívají na vysvětlení, doptávání se a ověřování, zda pacient informacím porozuměl. V případě medikace je potřeba využít racionální farmakologii s opakovaným vysvětlením důvodu léčby. „Existuje řada dat, zejména v oblasti arteriální hypertenze, potvrzujících, že používání kombinovaných přípravků ve fixních kombinacích zvyšuje compliance k léčbě,“ připomněl MUDr. Gelžinský, podle něhož je z uvedeného zřejmé, že paní Dana splňuje kritéria prediabetu, tudíž by měla proběhnout edukace a měla by být zavedena režimová opatření. Kromě toho tím, že má obezitu 2. stupně ve věku do 60 let a zároveň i AH, je ideálním kandidátem k zahájení léčby metforminem.

Léčba hypertenze u prediabetika

I zde je potřeba postupovat podle platných guidelines, podle nichž se u normotonika zahajuje léčba pouze ve specifických situacích. Z pohledu prediabetu nebo diabetu je jednou ze specifických situací albuminurie. Jak MUDr. Gelžinský upozornil, jakákoli proteinurie je indikací k zahájení antihypertenzní léčby nízkou dávkou antihypertenziv. U hypertenze 1. stupně (140–159/85–89 mm Hg) zahajujeme léčbu do jednoho až tří měsíců v závislosti na KV riziku, ideálně fixní dvojkombinací v nízkých dávkách. U hypertenze 2. a 3. stupně s léčbou neotálíme a nasazujeme ihned, opět fixní dvojkombinací v nízkých dávkách. V 1. kroku je volen blokátor RAS + blokátor kalciových kanálů (BKK) nebo blokátor RAS + diuretikum, ve 2. kroku pak všechny tři léky, tedy blokátor RAS + BKK + diuretikum, což je často stále v gesci PL. Ve 3. kroku se přidává spironolakton nebo jiný lék.

„Hypertenze paní Dany je po opakovaných měřeních diagnostikována jako AH 1. stupně, kde je léčbu potřeba zahájit do jednoho až tří měsíců, avšak je potřeba zohlednit KV riziko. Vzhledem k tomu, že se jedná o obézní prediabetickou pacientku, což její KV riziko zvyšuje, s léčbou otálet nebudeme. Všichni prediabetici a diabetici většinou spadají do skupiny s obtížně léčitelnou hypertenzí. Proto vynecháme monoterapii a rovnou zahájíme léčbu fixní dvojkombinací v nízkých dávkách,“ uvedl lékař. Na to, jakou variantu zvolit, tedy jaké antihypertenzivum zvyšuje nebo snižuje riziko vzniku DM2T, odpovídají např. výsledky velké metaanalýzy zahrnující 145 939 hypertoniků (Nazarzadeh, Lancet. 2021;398:1803–1810), která zkoumala vliv jednotlivých antihypertenziv na riziko vzniku nového DM2T. Jak se ukázalo, inhibitory ACE a sartany toto riziko snižují, BKK jsou metabolicky neutrální a betablokátory a hydrochlorothiazid (HCTZ) riziko vzniku nového DM2T zvyšují.

Jako ideální se ukazuje kombinace perindoprilu s indapamidem. Ve srovnání s HCTZ má indapamid (thiazidům podobné diuretikum) diuretický efekt mnohem nižší. Studie FORTISSIMO (n = 2 120 hypertoniků s obtížně léčitelnou AH zahrnující i velkou skupinu diabetiků) porovnávala kombinační léčbu perindopril + indapamid s léčbou inhibitor RAAS + HCTZ s cílem porovnat efekt terapie a zjistit, zda je zde i jiný metabolický efekt nad rámec poklesu TK. Výsledky studie ukázaly, že během sledování nedošlo ve skupině perindopril + indapamid k významnému poklesu draslíku, naopak ve srovnání se skupinou inhibitor RAAS + HCTZ došlo ke snížení glukózy, zlepšení lipidového profilu a zaznamenáno bylo i snížení kyseliny močové (FORTISSIMO physicians, Clin Drug Investig. 2017;37:207–217).

„Indapamid má totiž duální účinek, a to diuretický renální a vaskulární zlepšující vazodilataci a antihypertenzní účinek. Diuretický efekt je ze všech diuretik nejnižší, což je pacienty pozitivně vnímáno,“ připomněl MUDr. Gelžinský a poukázal na recentně publikovanou metaanalýzu (n = 24 194) čtyř velkých studií zkoumající efekt kombinační léčby perindopril + indapamid na celkovou mortalitu. Zastoupení pacientů bylo velmi různorodé (DM2T, AH, obezita, MS). Výsledky ukázaly, že efekt této kombinační terapie na celkovou mortalitu (–15 %) i KV mortalitu (–21 %) byl signifikantní a pozitivní (Chalmers, J Hypertens. 2023,41:508–515).

Dispenzarizaci hypertenze lze v ordinaci PL vykazovat čtyřikrát ročně, přičemž téměř všechny zdravotní pojišťovny poskytují bonus za dispenzarizaci a dosažení cílových hodnot (cca 1 000 Kč), což při množství hypertoniků není zanedbatelná částka. „Paní Dana by tedy po kontrole u praktického lékaře měla odcházet edukovaná, správně namotivovaná, s plánem další ambulantní kontroly (celkového stavu, TK, glykémie a iontogramu) za měsíc. Pokud jde o farmakoterapii, odchází s metforminem (500 mg 1‑0‑0) na prediabetes, antihypertenzní terapií – dvojkombinací perindopril + indapamid (5 mg/1,25 mg) a Detralexem 500 mg (2‑0‑0) na CHŽI,“ uzavřel kazuistiku pacientky MUDr. Gelžinský.

Jak shrnul, nemocných s prediabetem je značné množství, více než diabetiků, a jejich vyhledávání, léčba a dispenzarizace probíhá primárně právě v ambulancích praktických lékařů. „Pokud léčba probíhá správně, progresi prediabetu do diabetu můžeme zpomalit, nebo i zastavit. Nutné je myslet na to, že prediabetes se většinou neobjevuje izolovaně a je jen jednou ze složek metabolického syndromu. Proto je nutné léčit i další komorbidity. Z pohledu hypertenze pamatujme na to, že odborná doporučení umožňují zahájení léčby hypertenze i kombinací inhibitoru ACE s diuretikem a jsou skupiny pacientů, kteří právě z této kombinace mohou profitovat. Jedná se především o pacienty s tendencí k otokům, pacienty s obezitou, prediabetiky a nemocné s CHŽI. Musíme ale pamatovat, že ne všechna diuretika jsou metabolicky neutrální, a vybrat to správné. Nejvíce dat ze studií má právě kombinace perindopril + indapamid,“ uzavřel.