Pomáhá, pečuje a chrání. Nové tipy a triky nejen v podtlakové terapii

Na prevenci infekcí a další zkušenosti s podtlakovou terapií a roztokem Preventia, tentokrát především v chirurgii, se zaměřili odborníci v rámci tradičních kulatých stolů pořádaných společností HARTMANN 5. a 6. června v Úvalech na Moravě. Učení se navzájem, výměnu zkušeností i kontaktů považují účastníci těchto seminářů za klíčové.

Negative Pressure Wound Therapy – podtlaková terapie hojení ran (NPWT) je v ČR dobře zavedena, mnohé se již podařilo a na dalším se intenzivně pracuje. V současné době je snahou dostat NPWT do úhrady jako prevenci infekce v místě chirurgického výkonu (SSI). Důsledky SSI jsou značné nejen pro pacienta, ale i pro systém. Podle dat z roku 2018 se SSI pojí s prodloužením hospitalizace o 14 dní, s čímž jednoznačně souvisejí vyšší náklady na pacienta.

Celosvětově je každý rok operováno na 310 milionů pacientů, 15 procent z nich má závažnou pooperační infekci, hospitalizací pro SSI je od pěti do deseti procent, jedno až čtyři procenta nemocných umírají s příčinou pooperační infekce. U 20 procent se objeví nozokomiální infekce, z nichž čtvrtina je způsobena infekcí po operaci. Z těchto pacientů celá třetina umírá.

Ke komplikacím, které SSI způsobují, patří především zpomalené hojení, dehiscence rány, absces nebo sepse. Důsledkem je pro pacienta trvalé nebo dočasné zhoršení zdraví, ztráta produktivity a příjmů a značná ekonomická zátěž pro systém. Náklady na tuto léčbu jsou třikrát až čtyřikrát vyšší než u běžného pacienta. Navíc 33 procent infekcí je rezistentních na antibiotika. V Evropě se za SSI utrácí 19 miliard eur ročně, v USA 7 mld. dolarů. Celosvětová data také ukazují 2–11× vyšší mortalitu u pacientů s SSI. Přitom až 60 procentům případů infekce v místě chirurgického výkonu lze preventivně předejít.

Má podtlakové terapie v chirurgické péči limity?

„V praxi využíváme NPWT ve velkém množství indikací a v řadě odborností – od chirurgie, ortopedie, plastické chirurgie až po kožní lékařství, diabetologii, dětské lékařství a samozřejmě intenzivní péči. Dnes již víme, že když správně používáme podtlakovou terapii, je cost/benefit větší, než byl v minulosti,“ uvedl MUDr. Jakub Fichtl z Chirurgické kliniky LF UK a FN Plzeň s tím, že je potřeba si pokládat základní otázky, k nimž patří, kdy má smysl použít podtlakovou terapii, timing nasazení, jak terapii aplikovat a jak často převazovat.

Otázka timingu je velmi individuální. „Pro nás je většinou důležité, abychom zastavili krvácení. Otázkou je, zda rána musí být po nekrektomii a zda systém nasadit ihned po rozpuštění rány, nebo jeden, dva dny počkat.“ Smysl nasazení NPWT vidí MUDr. Fichtl tam, kde víme, že nemocný z dané léčby bude mít alespoň minimální benefit. Patří na rozsáhlé rány, secernující rány, infikované rány, hluboké rány, ale i na rány, které se chronicky nehojí.

Pro správnou aplikaci je vždy zásadní funkčnost. Klíčový je dostatek materiálu a zkušenosti. „Pokud jde o to, jak často převazovat, na našem pracovišti provádíme první převaz již za dva až tři dny, abychom si ověřili správnost indikace. Další převazy probíhají po čtyřech až pěti dnech podle místa a velikosti defektu. Vždy také přemýšlíme o dalších postupech, např. o potřebě nekrektomie nebo řešení plastiky. Zvážit také musíme, zda je pro pacienta nezbytná hospitalizace, nebo může být předán do ambulantní péče,“ popisuje MUDr. Fichtl.

Významnou roli hraje výběr správného pacienta, který bude z NPWT profitovat. V rámci chirurgické kliniky se jedná o ležící pacienty s velkými defekty na jednotkách intenzivní péče, pacienty s chronicky se nehojícími defekty, typičtí jsou diabetici a pacienti s venózními defekty na DK. Dalšími indikacemi pro chirurgy jsou hluboké a fasciální defekty, jejichž hojení je bez NPWT velmi zdlouhavé.

Značnou limitací NPWT je podle MUDr. Fichtla problematická spolupráce s personálem. „Stále je těžké aplikovat NPWT do praxe kvůli rigiditě nejen starších kolegů, kteří, přestože je nějaká forma podtlakové terapie využívána již 2 000 let, v ni stále nevěří. I přes to vše by pro nás měl být vždy zásadní komfort nemocného a snaha o vyléčení ‚nevyléčitelných‘ ran,“ uzavřel.

Využití podtlakové terapie v plastické a estetické chirurgii

Jak připomněl MUDr. Igor Stupka, Ph.D., z Kliniky plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny v Brně, mechanismy účinku NPWT jsou multifaktoriální, od redukce edému a zlepšení perfuze v okrajích rány přes odvádění exsudátu a snižování rizika infekce až po zajištění vlhkého prostředí, které je příznivé pro hojení. Rovněž zlepšuje lokální cirkulaci krve.

Významný přínos má NPWT v plastické chirurgii, a to jak před rekonstrukcí, při přípravě rány ke krytí lalokem, tak u komplikovaných ran po traumatech, v případě masivních ztrát měkkých tkání a při léčbě dekubitů. Pooperačně ji lze využít jako podporu při hojení kožních štěpů nebo v léčbě dehiscencí a infekcí. Vzhledem k možnosti individualizace terapie (volba typu výplně, režimu podtlaku a frekvence výměn) vidí MUDr. Stupka NPWT jako cenný nástroj v rukou plastických chirurgů při snaze o urychlení hojení, zlepšení estetického i funkčního výsledku a snížení potřeby opakovaných operačních zákroků.

„Využití podtlakové terapie v plastické chirurgii má nezastupitelnou roli. Využíváme ji před rekonstrukcemi různých defektů, jako je vyčištění rány nebo podpora granulace, dále k řešení infekčních komplikací a k podpoře hojení kožních transplantátů. NPWT mnohdy umožní použít jednodušší Thierschovu plastiku a nahradí náročnější rekonstrukci lalokovou plastikou,“ shrnul výhody používání podtlakové terapie v plastické chirurgii MUDr. Stupka.

Role NPWT při záchraně síťky v řešení defektů břišní stěny

Běžnou součástí dnešní chirurgie je používání záchranných sítěk sloužících k řešení defektů břišní stěny. Nicméně i zde je potřeba počítat s komplikacemi. Právě při jejich řešení má podle MUDr. Davida Havla z Chirurgického oddělení MMN Jilemnice NPWT také své nezastupitelné místo.

„Každá sítka se může dislokovat, může dojít ke vzniku seromu, infektu nebo adheze střevních kliček, což může způsobit značné komplikace. Pomocí NPWT se nám podařilo úplně nebo částečně zachránit několik desítek sítěk a vyřešit situace, které před existencí moderní podtlakové terapie byly neřešitelné,“ vysvětluje,

V případě infikace síťky dochází ke vzniku seromu, který lze i opakovaně vypunktovat a do místa v případě potřeby aplikovat antibiotikum. V úvahu připadá odstranění celé síťky, což ale může někdy znamenat vytvoření nové kýly. Někdy síťku kvůli adhezi není možné bezpečně extrahovat celou, což MUDr. Havel přiblížil na kazuistice pacienta, u něhož došlo po dvaceti letech od umístění síťky (40 × 40 cm) k infektu. „Nebylo v našich silách bez ohrožení pacienta a břišních orgánů síťku odstranit. Odstranili jsme proto jen střední, infikovanou část síťky a pomocí NPWT se nám podařilo defekt zhojit,“ doplnil. Význam použití NPWT ilustroval i na další kazuistice, kde lékařům trvalo 50 dní, než se rozhodli použít podtlak. „To považuji za chybu. Kdybych k této metodě přistoupil hned po týdnu, pacient mohl být zahojen o dva měsíce dříve. Bez podtlaku se nám ani za 50 dní nepodařilo problém vyřešit, s podtlakem se pacient zahojil za šest dní. Z toho plyne velké ponaučení: Máš‑li komplikaci, kterou nevyřešíš do pěti dnů, použij hned NPWT,“ uzavřel MUDr. Havel.

Zkušenosti s antibakteriálním roztokem Preventia

Výplachový roztok Preventia je součástí komplexního přístupu k prevenci SSI, které se mohou rozvinout nejen kvůli přímé kontaminaci, ale také v důsledku přítomnosti biofilmu, který chrání mikroorganismy před účinky antibiotik a antiseptik. Tento roztok může být použit přímo na operačním sále na chirurgické rány. Roztok zajišťuje viditelnost a přehlednost v ráně tím, že z rány během chirurgických výkonů vyplavuje zbytky tkání, metabolický odpad a exsudát.

Důkazy z provedených studií potvrzují, že výplachový roztok Preventia:

• působí za pouhou 1 minutu (roztoky na bázi 0,04% PHMB za 10 minut, HClO za 30 minut, 0,9% solný roztok za 60+ minut);
• je účinnější než HClO nebo běžný fyziologický roztok;
• nabízí silnou a rychlou antimikrobiální aktivitu, zejména proti biofilmu. Oproti HClO, fyziologickému a Ringerovu roztoku zabraňuje opětovné tvorbě biofilmu. Až 80 procent infekcí je způsobeno tím, že rána byla osídlena biofilmem;
• přispívá k hojení ran po chirurgickém výkonu;
• je účinný proti širokému spektru mikroorganismů, včetně MRSA, VRE nebo plísní jako Candida albicans;
• obsažený 0,1% polyhexanid je účinný proti všem patogenům ESKAPE skupiny, tedy skupiny šesti bakteriálních kmenů nejčastěji asociovaných s nemocničními infekcemi;
• má příznivější profil bezpečnosti a biokompatibility ve srovnání s povidon‑jodem.

„Preventia je nedílnou součástí komplexního přístupu k účinné prevenci SSI. Produkt je široce využíván při ortopedických výkonech – revizích kyčelního a kolenního kloubu a při primárních artroplastikách kyčelního a kolenního kloubu. Je vhodný pro použití během každé operace ve fázi uzavírání rány, může být použit jako konvenční výplachový roztok v příslušných fázích operace. Je možno jej použít v kombinaci se všemi běžnými nástroji používanými při chirurgické irigaci. Nevyžaduje sekundární výplach a je kompatibilní s pulsní laváží,“ shrnula Ing. Marie Častulíková ze společnosti HARTMANN.

První zkušenosti z klinické praxe

Výplachový roztok Preventia lze použít v traumatologii, septické chirurgii, při převazech NPWT a v chirurgii břišní stěny. V traumatologii je využíván při proplachování kontaminovaných ran, otevřených zlomenin nebo v případě infekce na osteosyntetickém materiálu. V septické chirurgii slouží k proplachům abscesů, u diabetické nohy a nekrektomie.

Tento roztok je podle MUDr. Jiřího Polednika z Chirurgického oddělení Nemocnice Vyškov vhodný pro použití během každé operace ve fázi uzavírání rány. Na chirurgickém oddělení Nemocnice Vyškov je používán od ledna 2024 u pacientů s otevřenými výkony. „Roztok využíváme jak v traumatologii, která tvoří zhruba třetinu naší práce, tak i v klasické septické chirurgii, v kombinacích s podtlakovou terapií, ale i v chirurgii břišní stěny, kde je určitě prostor pro prevenci chirurgické infekce,“ uvedl prim. Polednik.

Chirurgie břišní stěny je podle něho jednou z nově se formujících částí chirurgie. Jedná se o zajímavou operativu s potenciálem využití právě na chirurgických odděleních okresních nemocnic. „Převážně jde o výkony rozsahem chirurgicky velké, o čemž svědčí i velikost používaných sítěk (např. 30 × 16, 30 × 20, 30 × 30 cm). Prakticky vždy se jedná o extraperitonální přístupy k řešení kýl. Při vzniku obrovské ranné plochy a dlouhé době operace hraje prevence důležitou roli. Právě v této části používáme i roztok Preventia, s nímž máme dobré zkušenosti,“ popsal MUDr. Polednik.

Zkušenosti s roztokem prezentoval na souboru 15 pacientů – průměrný věk 61 let, BMI v průměru 30,5 kg/m2, průměrná délka anestezie 102 min, u nichž (až na jedinou výjimku infekce na síťce, kterou zvládli kombinací proplachu a NPWT) proběhly všechny zákroky bez komplikací.

„Jednalo se o skupinu poměrně velmi rizikových pacientů, s velkým chirurgickým výkonem, s velkou rannou plochou, ale s velmi slušnými výsledky, pokud jde o infekci i pooperační komplikace. U velkých ranných ploch jsou obavy z infekce logické. Proto v praxi používáme všechny preventivní možnosti, včetně proplachů,“ uvedl MUDr. Polednik s tím, že Preventia se na jeho pracovišti osvědčila jako téměř univerzální proplachový roztok. Její omezení je dáno např. nemožností používání v dutině břišní. „Běžně ji bez komplikací užíváme u velmi rizikových výkonů, je vhodná do kombinace s podtlakovou terapií. U pacientů, u nichž jsme tento roztok použili, jsme nezaznamenali žádné komplikace,“ shrnul MUDr. Polednik. Jak ale poznamenal, v praxi často naráží na rigiditu kolegů neochotných měnit dosud používané a osvědčené postupy a materiály.