Poraďte svým pacientům: Když selže farmakologická i režimová terapie obezity
Pro které pacienty jsou bariatrické operace vhodné?
K bariatrickým výkonům (chirurgickému řešení obezity) mohou být indikováni pacienti, kteří mají body mass index (BMI) 40 kg/m2 a vyšší, nebo nadváhu vyšší o 45 kg a více nad ideální váhu podle Metropolitních tabulek (1983), popř. příslušných národních tabulek. Dále jsou vhodné pro nemocné s BMI mezi 35 až 40 kg/m2, trpí-li závažnou komorbiditou, která vyžaduje redukci váhy. Výjimečně mohou být operováni nemocní s BMI < 35, ale je zcela nezbytné, aby při doporučení takového nemocného k operaci spolupracovali i další specialisté, mj. obezitolog a psycholog. Podobně zcela mimořádně a výjimečně mohou být indikováni k operačnímu zákroku pacienti mezi 15. až 18. rokem věku, kdy se na jejich indikaci musí podílet i specialista zabývající se problematikou dětské obezitologie a psycholog pro mladistvé. Vzhledem k neustále se prodlužujícímu průměrnému věku obyvatelstva padla původně stanovená horní věková hranice 60 let pro bariatrický výkon a tyto případy se nyní řeší individuálně, opět v úzké mezioborové spolupráci. Pacienti musejí být schopni se o sebe postarat nebo o ně musí být pečováno tak, aby byla zajištěna možnost jejich pooperačních kontrol a spolupráce. Jaké metody se v bariatrické chirurgii používají a jaké váhové úbytky se dají očekávat po operaci?
Nejméně zatěžující, anatomicky téměř zcela reverzibilní a u nás asi nejpoužívanější jsou restrikční výkony, známé jako tzv. bandáže žaludku. Nabízejí většinou i dostatečné a dlouhodobě přetrvávající váhové úbytky, a to při minimálním zásahu do zažívacího traktu pacienta. V naprosté většině případů jsou proveditelné laparoskopicky. Jsou relativně jednoduché, především tím, že zásadně nezasahují do normální anatomie trávicího traktu pacienta. Jejich princip spočívá ve zmenšení objemu žaludku. Po této operaci se pacient i po snědení pouze malého množství jídla rychle nasytí. Pocit sytosti přetrvává několik hodin po jídle a teprve potom je možné sníst další malé množství jídla. V konečném důsledku se hubne bez pocitu hladu. Z restrikčních výkonů se dnes ve světě nejčastěji provádějí tzv. adjustabilní bandáže žaludku. Mají dobré výsledky hmotnostních úbytků i úspěšnost jejich udržení (průměrně se za 12 až 24 měsíců zhubne přibližně o 45 % předoperační nadváhy). V případě vzniku komplikací je možné bandáž relativně jednoduchým způsobem odstranit a obnovit normální anatomické poměry zažívacího traktu. Další chirurgickou možností jsou malabsorpční výkony založené na snížení schopnosti zažívacího traktu vstřebávat živiny (kalorie). Toho lze dosáhnout obejitím (vyřazením) určité délky tenkého střeva z funkce tak, aby potrava procházela pouze jeho částí. Tím se sníží schopnost vstřebávat kalorie z potravy a vyvolá se hubnutí. Takové operace jsou zásadnějším a závažnějším zásahem jak do trávicího traktu pacienta, tak i do jeho metabolismu, neboť snižují nejen vstřebávání kalorií z potravy, ale i vstřebávání různých pro organismus důležitých vitaminů a minerálů. Pooperační váhové úbytky jsou po těchto výkonech vyšší než po restrikčních (> 65 % předoperační nadváhy za 12 až 24 měsíců po operaci), nevyžadují také tak přísnou pooperační ukázněnost pacientů, nicméně po takových zákrocích musejí pacienti většinou doživotně užívat náhražky vitaminů a dalších látek. Někteří pacienti si stěžují i na několik průjmovitých stolic denně. V případě komplikací a nutnosti reoperace tyto zákroky neumožňují obnovení předoperačních anatomických poměrů na zažívacím traktu, neboť jsou spojeny s celou řadou nevratných změn (např. resekce 2/3 žaludku atd.). Typickými představiteli malabsorpčních výkonů jsou takzvané biliopankreatické diverse a duodenální switch. Kromě výše uvedených metod existují ještě kombinované operace, jako příklad lze uvést „gastrický bypass“, který se snaží skloubit výhody obou výše popsaných postupů. Vzhledem k zásadnějšímu zásahu do zažívacího traktu musíme také počítat s tím, že riziko nežádoucích účinků je o něco vyšší. Jak se provádí bandáž žaludku?
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2005, strana 16
Zdroj: