Snížení LDL cholesterolu pod současné cíle snižuje riziko KV příhod
Nová studie prezentovaná na výročním vědeckém zasedání American College of Cardiology (ACC.26) uvádí, že agresivnější používání léků na snížení cholesterolu – s cílem snížit koncentraci LDL cholesterolu ještě více, než doporučují tradiční směrnice, může pomoci snížit riziko závažných kardiovaskulárních (KV) příhod.
Do této studie pod názvem Ez-PAVE výzkumníci zařadili více než 3 000 účastníků v Jižní Koreji s průměrným věkem 64 let, kteří trpěli aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO). Polovina účastníků byla náhodně přiřazena k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu nižší než 55 mg/dl (1,4 mmol/l, pozn. red.), zatímco druhá polovina měla cílovou hodnotu nižší než 70 mg/dl (1,8 mmol/l, pozn. red.).
„Po dlouhou dobu, pokud pacient prodělal infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu nebo měl uzávěr periferní tepny dolní končetiny, se lékaři snažili snížit LDL cholesterol na hodnotu 70 mg/dl,“ uvedl Yu-Ming Ni, MD, kardiolog a lipidolog z MemorialCare Heart and Vascular Institute v Orange Coast Medical Center ve Fountain Valley v Kalifornii, který na studii spolupracoval. Podle něho tento přístup vycházel ze studií provedených před dvaceti lety, které prokázaly významně nižší riziko opakované příhody při snížení LDL cholesterolu na 70 mg/dl nebo méně.
„Volba hranice 70 mg/dl oproti jiné hodnotě však byla do značné míry náhodná a dlouhodobě se předpokládá, že čím nižší je koncentrace cholesterolu, tím nižší je riziko budoucího kardiovaskulárního onemocnění. Pozdější studie s dalšími hypolipidemiky ukázaly, že někteří pacienti s velmi vysokým rizikem mohou profitovat z ještě nižší koncentrace LDL cholesterolu, kolem 55 mg/dl. Bohužel vzhledem k přetrvávajícímu vysokému výskytu diabetu, obezity a chronického onemocnění ledvin zůstává mnoho pacientů ve velmi vysokém riziku budoucí kardiovaskulární příhody i při standardní léčbě,“ dodává.
Otázka, která vedla ke vzniku této studie, tedy podle něho zní: Je vhodné u všech pacientů s již přítomným KV onemocněním usilovat o agresivní snížení LDL cholesterolu až na cílovou hodnotu 55 mg/dl? A z filosofického hlediska: Má vůbec význam rozlišovat mezi vysokým a velmi vysokým rizikem budoucí příhody?
Agresivnější snižování LDL je spojeno s nižším kardiovaskulárním rizikem
Na konci studie výzkumníci zjistili, že po tříletém sledování došlo k výskytu složeného cílového ukazatele — zahrnujícího kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu, jakoukoli revaskularizaci nebo hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris — u 6,6 procenta účastníků s cílovou hodnotou LDL cholesterolu < 55 mg/dl, ve srovnání s 9,7 procenta u osob s cílem < 70 mg/dl.
Podle výzkumníků tento výsledek představuje 33procentní snížení rizika ve prospěch agresivnějšího snižování LDL cholesterolu, přičemž hlavní podíl na tomto efektu mělo snížení výskytu nefatálních infarktů myokardu a potřeby revaskularizace.
„Studie Ez-PAVE přináší praktické a klinicky významné důkazy, které potvrzují, že u pacientů s ASKVO vede cílení LDL cholesterolu na hodnotu < 55 mg/dl k významně nižšímu tříletému riziku závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání s konvenční cílovou hodnotou 70 mg/dl, a to bez kompromisu v oblasti bezpečnosti,“ uvedl v tiskové zprávě hlavní autor studie prof. Byeong-Keuk Kim, MD, vedoucí oddělení srdeční katetrizace a intervenční kardiologie a profesor kardiologie v nemocnici Severance při Yonsei University College of Medicine v Jižní Koreji.
„Konzistentní výsledky napříč celou populací i klíčovými podskupinami naznačují, že přínos cílení LDL cholesterolu na hodnoty nižší než 55 mg/dl je široce aplikovatelný u celého spektra pacientů s ASKVO a není omezen pouze na určité podskupiny pacientů,“ uvedl prof. Kim s tím, že tato zjištění jsou obzvláště relevantní pro pacienty ve vyšších rizikových kategoriích, u nichž jsou již nyní doporučovány nižší cílové hodnoty LDL cholesterolu.
Jak dále uvedl, ve skupině s intenzivnějším cílením nedosáhlo 39 procent pacientů cílové koncentrace LDL cholesterolu < 55 mg/dl. V průběhu studie nebyly v Jižní Koreji dostupné novější nestatinové hypolipidemické terapie, včetně inklisiranu a kyseliny bempedoové, a použití inhibitorů PCSK9 bylo obecně omezeno kvůli úhradovým pravidlům. Podle prof. Kima by intenzivnější využití těchto nestatinových léčebných možností mohlo vést k dosažení nižších koncentrací LDL cholesterolu a potenciálně i k většímu klinickému přínosu. Další studie by měly posoudit účinky širšího a intenzivnějšího využití těchto terapií.