Prevence jako cesta ke zpomalení CVD

Další díl pravidelného webináře SVL ČLS JEP, který se uskutečnil 29. dubna 2025, se věnoval také chronickému žilnímu onemocnění (CVD) a aktualizovaným doporučením jeho diagnostiky a léčby. S nejnovějšími poznatky v této oblasti posluchače seznámila doc. MUDr. Veronika Slonková, Ph.D., primářka Kožního oddělení Nemocnice Znojmo.

Chronické žilní onemocnění je typické morfologickými a funkčními abnormalitami žilního systému projevujícími se symptomy a/nebo známkami vyžadujícími vyšetření a léčbu. Podle výsledků studií trpí CVD od určitého věku až 84 procent populace, pokud zahrnujeme i pacienty s pouze subjektivními příznaky.

Za progresi CVD je zodpovědná žilní hypertenze, která se klinicky projevuje nejprve refluxem, později vznikem varixů s postupným ovlivněním mikrocirkulace a dalším poškozením kapilár. V nejtěžším stadiu, kterým je žilní bércový vřed, pak dochází k rozpadu tkáně.

„Chronické žilní onemocnění má sice nízkou mortalitu, ale vysokou morbiditu a u pozdějších stadií i invaliditu. U bércových vředů je dopad na kvalitu života srovnatelný s dopadem chronického srdečního selhání. Proto je naprosto zásadní včasná diagnostika a včasná léčba,“ zdůraznila doc. Slonková s tím, že nezbytná je mezioborová spolupráce. Vedle praktického lékaře, který ve screeningu a léčbě CVD hraje zásadní roli, zde má svoji roli angiolog, chirurg nebo dermatolog.

Včasný screening CVD je zásadní. Při preventivních kontrolách u VPL by měl být každé dva roky vyšetřen žilní systém na DKK, zejména v případě pozitivní rodinné anamnézy. Pravděpodobnost vzniku kmenových varixů je až 90 procent, pokud oba rodiče trpí CVD. K dalším rizikovým faktorům patří věk, ženské pohlaví, obezita a gravidita. Prevalence CVD u české populace je vysoká, velmi časté jsou symptomy těžkých nohou (86 %) nebo flebalgie (74 %). Nicméně léčena je jen polovina pacientů s tímto onemocněním [1,2].

Co říkají studie?

Rozsáhlá německá populační prospektivní kohortová studie Gutenberg Heart Study (n = 12 423, věk 40–80 let), publikovaná v roce 2021, zkoumala vztah mezi chronickou žilní nedostatečností, kardiovaskulárním onemocněním (KVO) a mortalitou. Hodnocení a klasifikace CVD v rámci studie probíhalo podle klasifikačního schématu CEAP, hodnocení rizika KVO dle 10letého Framinghamského skóre rizik KVO. KVO bylo definováno souhrnně jako fibrilace síní, městnavé srdeční selhání, onemocnění koronárních a periferních tepen, iktus, žilní tromboembolismus. Studie probíhala v letech 2012–2017. Průměrný věk sledované populace byl 59 let, CVD bylo potvrzeno u 36,5 procenta s vyšší zátěží u žen.

Obecně studie prokázala prevalenci:

• teleangiektazií a retikulárních varixů: 36,5 %,
• kmenových varixů (C2): 13,3 %,
• otoků DK: 30 %,
• chronické žilní insuficience (CVI – C3–C6): 40,8 %.

Pacienti s CVI měli mnohem častěji KVO i po adjustaci na věk, pohlaví, BMI a další KV rizikové faktory. Ukázalo se, že čím vyšší je stadium CVD (dle CEAP), tím vyšší je riziko KVO – u pacientů ve stadiu C1 je 10leté riziko 13 procent, u pacientů ve stadiu C4–C6 je to již 23 procent. Zároveň se potvrdilo, že čím horší je stadium CVD, tím vyšší je riziko úmrtí, přičemž přítomnost CVD souvisí s 51procentním nárůstem celkové mortality (viz graf) [3].

„Sledování ukázalo, že přítomnost CVD je spojena s trojnásobně vyšším rizikem mortality. Podstatnou roli zde hraje to, že CVD má společné rizikové faktory s KVO, jako je věk, ženské pohlaví, diabetes, obezita nebo hypertenze. Tato studie prokázala, že CVD (prevalence 40,8 %) je asociováno s KVO. Čím vyšší je stadium žilního onemocnění dle klasifikace CEAP, tím vyšší je výskyt KVO. Chronické žilní onemocnění je zároveň silným prediktorem úmrtí ze všech příčin (nárůst o 51 %). Pokud chceme zabránit progresi onemocnění, je potřeba léčit včas a dlouhodobě,“ shrnula doc. Slonková.

Další prezentovaná studie probíhající na brněnském pracovišti v letech 2015–2017 se zaměřila na genetickou predispozici progrese CVD (n = 150 diagnostikovaných a léčených s CVD) s cílem nalézt rizikové polymorfismy pro CVD v genech pro vybrané matrixové metaloproteinázy (MMP), které hrají důležitou roli jak u zánětlivých, tak u nádorových onemocnění. Kontrolní soubor tvořilo 227 osob srovnatelného věku a pohlaví bez příznaků KVO. Ukázalo se, že pacienti s CVD mají velmi často KVO, jako jsou hypertenze či ICHS, nebo rizikové faktory, jako je obezita. Pokud se jedná o MMP‑2 a její polymorfismy, méně četná alela G polymorfismu MMP‑2–790 T/G byla u mužů s CVD téměř 2× častější než v kontrolní skupině. Dále se ukázalo, že u MMP‑9 méně četná alela T polymorfismu MMP‑9–1562 C/T byla jak u mužů, tak u žen 2,5× častější u pacientů s CVD oproti kontrolám. U MMP‑12 méně četná alela G polymorfismu MMP‑12 G/A byla 2× častější u žen s CVD než u kontrol. Ve všech případech šlo o vysoce signifikantní rozdíly.

Dále studie potvrdila, že u žen s CVD a méně četnou alelou G v polymorfismu genu pro MMP‑2–790 T/G byly 2,5× častější ulcerace oproti ženám, které měly jiný genotyp tohoto polymorfismu. Pacienti s CVD, kteří měli heterozygotní variantu polymorfismu MMP‑9–1562 C/T, byli téměř 3× častěji obézní než pacienti s jiným genotypem MMP‑9 [4].

„Genetický screening by mohl pomoci k detekci rizikových variant genů a prevenci progrese chronického žilního onemocnění určením pacientů s vysokým rizikem vzniku bércového vředu a pomalým hojením ulcerace. Mohli bychom tak individualizovat léčebný plán, rychleji zavádět preventivní opatření, včasnou léčbu a zabránit progresi CVD do pozdějších stadií a vzniku bércových vředů, a tím zlepšit kvalitu života pacientů,“ vysvětlila přínos studie doc. Slonková.

Nová doporučení stavějí na včasné a komplexní léčbě

Jak doc. Slonková zrekapitulovala, léčbu CVD dělíme na konzervativní a intervenční. Konzervativní léčba je založena na režimových opatřeních, kompresi, farmakologické léčbě, případně lokální terapii ulcerace. Intervenční léčba spočívá v klasické chirurgické léčbě a novějších termálních (např. endovenózní laserová ablace) a netermálních metodách (např. použití žilního lepidla).

Podle nových doporučených postupů léčby pacientů s CVD vydaných Evropskou společností pro cévní chirurgii v roce 2022 by pacienti se symptomatickými varixy (C2s) měli podstoupit intervenční léčbu. Stejně tak je tomu i u pacientů, kteří mají insuficientní povrchové žíly a CVD ve stadiu C4–C6 [5].

Za důležitou doc Slonková označila skutečnost, že intervenční léčba endovenózní termální ablací je v nových doporučeních metodou první volby (nejvyšší stupeň doporučení). „Pro dermatology i praktické lékaře je důležité i další doporučení, podle něhož je u pacientů, kteří mají žilní bércový vřed a povrchovou žilní insuficienci, doporučována časná endovenózní ablace, která urychluje hojení ulcerace. V případě zhojeného bércového vředu, kdy má pacient insuficientní varixy, je doporučována terapie insuficientních žil jako prevence recidivy ulcerace,“ uvedla.

Základem konzervativní léčby je farmakoterapie a komprese. Ke kompresi nejčastěji používáme krátkotažná obinadla ve formě vícevrstevné komprese, kompresivní systémy, kompresivní pomůcky na suchý zip a kompresivní punčochy.

Velmi důležitá je farmakologická léčba. Jediným venoaktivním lékem, který je indikován pro všechna stadia CVD, je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF^®, Detralex^®), která redukuje expresi adhezivních molekul leukocyty a buňkami endotelu na úrovni makrocirkulace i mikrocirkulace, a tím omezuje vznik zánětu [6].

„Bylo prokázáno, že včasná léčba MPFF^® může zabránit progresi onemocnění do těžších stadií a její účinky byly zohledněny i v řadě mezinárodních a národních doporučení, např. doporučeních České angiologické společnosti z roku 2023. Ta uvádějí, že nejvíce studií ověřujících účinek v různých klinických situacích, včetně léčby bércových vředů, bylo provedeno právě s MPFF^®, a rovněž doporučují, že tato léčba by měla probíhat dlouhodobě a bez přerušení, aby se dlouhodobě bránilo progresi onemocnění,“ připomněla doc. Slonková.

V roce 2024 došlo také k novelizaci Doporučených postupů pro léčbu CVD pro VPL [7]. Ty zdůrazňují, že CVD vzniká v důsledku žilní hypertenze a tento chronický zánět je potřeba dlouhodobě léčit. Jako základ diagnostiky uvádějí duplexní ultrasonografii jak povrchových a hlubokých žil, tak perforátorů. Léčba tohoto chronického a recidivujícího onemocnění by podle nich měla být celoživotní a jejím cílem je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze, případně alespoň její stabilizace.

„Tato doporučení také zdůrazňují, že při akutní fázi (při otocích) volíme krátkotažná obinadla, po redukci otoků a po zahojení bércových vředů volíme kompresivní punčochy. Je potřeba zvolit správný rozsah komprese a nezapomínat na různé pomůcky pro navlékání a svlékání kompresivních punčoch. Pozornost je potřeba věnovat kontraindikacím kompresivní léčby, jako je pokročilá ischemická choroba DKK a pokročilá kardiální nedostatečnost,“ doplnila lékařka.

Pokud jde o farmakoterapii, tato novelizace vysvětluje hlavní mechanismus příznivého účinku venofarmak, pokud jde o vliv na makrocirkulaci i mikrocirkulaci. Je zde zdůrazněna úprava patologicky zvýšené kapilární permeability venofarmaky, která mají vliv i na potlačení aktivace leukocytů, příznivý antitrombotický vliv a vliv na zvýšení lymfatické drenáže. „Je zde například zdůrazněno, že potravinové doplňky nelze považovat za plnohodnotné léky pro žilní onemocnění. Důležité je používat venofarmaka, která mají pozitivní důkazy o účinnosti. Nejvíce studií, které prověřily příznivý efekt, bylo provedeno právě s MPFF^®. Zásadní je, že tato venofarmaka mají klinický přínos ve všech stadiích onemocnění,“ uvedla doc. Slonková s tím, že v časných stadiích mohou tyto léky pomoci oddálit progresi změn. V celkovém doporučení dle jednotlivých stadií CVD je MPFF^® jediným venofarmakem s nejsilnější úrovní doporučení 1 pro všechna stadia. „MPFF^® (Detralex^®) také jako jediná má důkazy pro účinnost u žilních bércových vředů, kde se pak kombinuje se sulodexidem, ev. pentoxifylinem,“ doplnila.

Zároveň připomněla problematiku tranzitorního refluxu, který je sonograficky prokazatelný po celodenní zátěži – u 63 procent pacientů je prokazatelný ve stadiu C0s. Tento tranzitorní reflux je prokazatelně spojen s větším večerním průměrem žil. Bylo potvrzeno, že po dvou měsících léčby snižuje MPFF^® reflux v žilách o 85 procent. Obdobně se ukázalo, že tím redukuje symptomy spojené s CVD, jako je večerní tíha v nohou (redukce o 72 %), večerní bolest nohou (redukce o 55 %) nebo noční křeče v lýtkách (redukce o 86 %). Po dvou měsících léčby MPFF^® se také zmenšuje večerní průměr žíly [8].

Recentní experimentální studie také potvrdila, že MPFF^® inhibuje adhezi leukocytů již po několika hodinách [9]. Podle další práce z roku 2021 snižuje MPFF^® již po třech měsících léčby mikrovenózní reflux o 48 procent a po šesti měsících o 65 procent, čímž brání progresi CVD [10].

Jak doc. Slonková shrnula, léčba CVD musí být celoživotní jako u jiných chronických onemocnění. Léčbu tudíž nevysazujeme, při vysazení v zimním období dochází k progresi onemocnění, zhoršení subjektivních i objektivních potíží i stadia onemocnění. Důraz je potřeba klást na edukaci pacientů, včetně vysvětlení, že MPFF^® má nejvíce důkazů EBM, nejširší indikaci a nemá generikum.

„Chronické žilní onemocnění má výrazně negativní dopad na kvalitu života pacientů, a proto je důležitá prevence a pravidelný screening. Nezbytná je včasná a dlouhodobá léčba, která brání progresi CVD a také snižuje riziko KV onemocnění a mortalitu. Základem úspěchu je mezioborová spolupráce a komplexnost léčby. MPFF^® je jediným venoaktivním lékem, který má důkazy o účinnosti ve všech stadiích CVD a jako jediný u žilních bércových vředů,“ uzavřela.

Reference:

1. Vojtíšková J. Czech Vein Program – výsledky epidemiologického programu. Praktická flebologie. 2012;21:8–13. 2. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, et al.; VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012;31(2):105–115. 3. Prochaska JH, Arnold N, Falcke A, et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Eur Heart J. 2021;42(40):4157–4165. 4. Slonková V, Slonková V Jr, Vašků A, et al. Genetic predisposition for chronic venous insufficiency in several genes for matrix metalloproteinases (MMP‑2, MMP‑9, MMP‑12) and their inhibitor TIMP‑2. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(10):1746–1752. 5. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267. 6. Nicolaides A, Kakkos SK, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018;37(3):181–254. 7. Karetová D, Vlachovský R, Vojtíšková J, et al. Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2024. [online]. https://svl.cz/doporucene‑postupy/chronicka‑zilni‑onemocneni‑100037. [cit. 2025‑05‑05]. 8. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015;22(1):18‑24. 9. Cyrino FZ, Blanc‑Guillemaud V, Bouskela E. Time course of microvalve pathophysiology in high pressure low flow model of venous insufficiency and the role of micronized purified flavonoid fraction. Int Angiol. 2021;40(5):388–394. 10. Lugli M, Longhi M, Guerzoni S, et al. Effect of micronized purified flavonoid fraction treatment on microscopic venous valves reflux in C0s and C1s patients with chronic venous disease. EVF 2021 Scientific Programme and Book of Abstracts, p81.