Prevence kardiovaskulárních onemocnění stojí na prakticích. Jak jim v tom pomoci?

Národní kardiovaskulární plán představuje jasný jízdní řád směřující k významnému zmírnění zátěže, kterou si vybírají onemocnění srdce a cév. Naplnění jeho cílů vyžaduje spolupráci napříč medicínskými odbornostmi, státními orgány i plátci péče. Mimořádně silné nástroje pro snížení kardiovaskulární mortality a morbidity mají v rukou praktičtí lékaři. I díky nim se kontrola rizikových faktorů v čase zlepšuje, což se mimo jiné projevuje v klesajícím počtu nemocných s infarktem myokardu nebo CMP. Co by praktikům pomohlo, aby tyto své možnosti mohli ještě více využít? Jaké kroky primární péči v této její nezastupitelné roli posílí? O tom se mluvilo u kulatého stolu, který v květnu pořádalo nakladatelství Medical Tribune.

Národní kardiovaskulární plán (NKP) na rozdíl od některých podobných dokumentů není jen jednorázovou deklarací nebo seznamem nesplnitelných přání. Na dosahování zde uvedených cílů jeho iniciátoři průběžně pracují a pro toto úsilí se jim daří získávat partnery z řad plátců i organizátorů péče. Do tohoto silného trendu se zapojil i kulatý stůl Medical Tribune, který se zaměřil na problematiku implementace NKP v primární péči, respektive na otázku, co praktické lékaře limituje v jejich nezastupitelné roli při kontrole kardiovaskulárních rizikových faktorů a jak tyto bariéry odstranit. V jeho úvodu panelisté hledali odpověď na otázku Kdy český pacient s hypertenzí nebo dyslipidémií nejčastěji vypadává z optimální péče nebo proč se k ní vůbec nedostává? „Příčin je celá řada a bohužel se to promítá do toho, že většina pacientů se srdečním selháním jsou dnes hypertonici, většina pacientů s infarktem jsou hypertonici a průměrný věk infarktu myokardu v České republice se příliš nemění — ten je kolem 65 let u mužů a o tři až pět let více u žen. Dobře a dlouhodobě léčit hypertenzi není jednoduché a vyžaduje to hodně úsilí,“ uvedl místopředseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., a pokračoval: „Zaprvé jsou pacienti léčeni pozdě. Mladší generace, řekněme mezi třicátým a pětačtyřicátým rokem věku, má pocit, že se jich hypertenze ještě netýká, že na takové starosti mají dost času. Už tato populace, a na to máme jednoznačná data, hypertenzí trpí a už začíná mít komplikace v podobě předčasných cévních mozkových příhod a infarktů.“

Rezerva je podle prof. Linharta v určité únavě pacientů i lékařů z dlouhodobé léčby. „Hypertenze léčená jednou znamená hypertenzi léčenou navždy. A tady vidíme, že udržovat pacienta kompliantního a zdůrazňovat mu, že to pořád dává smysl, když ho vlastně nic nebolí, je velmi obtížné. Není úplně jednoduché v okamžiku, kdy máme pacienta, který je stabilní a zaléčený, ho neustále znovu a znovu motivovat tak, jak jsme to dělali na začátku, kdy jsme ho přesvědčovali, že je potřeba hypertenzi vůbec léčit.“

Svou roli hraje také příliš pomalá eskalace léčby. „U naprosté většiny pacientů s hypertenzí by se mělo začínat již kombinační léčbou, což se až příliš často neděje. Jako bychom nebyli motivováni k tomu, abychom léčbu akcentovali a přiváděli pacienty do cílových hodnot,“ uvedl prof. Linhart a upozornil na to, že špatně léčení hypertonici mohou dopadout hůře, než kdyby nebyli léčeni vůbec. „To vyplývá například z obrovské analýzy amerického registru NHANES. Je to dáno tím, že intermitentní přestávky v léčbě a rozkolísání krevního tlaku vedou k obrovské fluktuaci hodnot. Víme, že zvýšená variabilita krevního tlaku je něco, co v běžné praxi nehodnotíme, ale zároveň víme, že pacientům neprospívá a škodí jim,“ upozornil prof. Linhart.

I podle prof. MUDr. Jitky Mlíkové Seidlerové, Ph.D., předsedkyně České společnosti pro hypertenzi, je obrovským problémem právě klinická inercie. „Musím zde trošku střílet také do našich řad. Shodou okolností jsem měla před týdnem přednášku pro univerzitu třetího věku, kdy v auditoriu byla skupina velmi aktivních důchodců bez nějakého významného deficitu. Zeptala jsem se jich, komu z nich byl při poslední kontrole naměřen vyšší krevní tlak než 140/90 mm Hg, anebo pokud jsou léčeni, tak tlak nad 130/80 mm Hg, protože víme, že cílová hodnota krevního tlaku je právě 130/80 mm Hg. I u starších lidí bychom se měli snažit se k ní dostat, pokud to budou tolerovat. Dvě třetiny zvedly ruku. A pak jsem se jich zeptala, jak na to reagoval jejich lékař, zda jim nabídl intenzivnější léčbu. A z těch 80 lidí, kteří zvedli ruku, byli dva, kteří řekli, že jejich lékař jim takové navýšení léčby nabídl. Často to omlouváme nebo se necháme přemluvit našimi pacienty, že to je náhodné. Nepozveme si pacienta dříve, nehodnotíme třeba domácí měření krevního tlaku.“

S kontrolou dyslipidémie je to podle prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., předsedy České společnosti pro aterosklerózu, ještě horší než s kontrolou vysokého krevního tlaku: „Před časem jsme dělali výzkum, kde jsme se ptali participujících lékařů, v jakém věku u svých pacientů diagnostikovali hypertenzi, a bylo to přesně o deset let dříve, než diagnostikovali dyslipidémii. Přitom je jasné, že tyto dvě věci spolu velmi úzce souvisejí. A vzhledem k tomu, jak dnes máme nastaveny cílové, respektive optimální hodnoty lipidového spektra, je jasné, že lidé s vysokým krevním tlakem ve věku 35 či 40 let mají velmi pravděpodobně současně dyslipidémii. Na dyslipidémii se pořád pohlíží jako na ještě méně významný rizikový faktor. Management lipidů je přitom mnohem jednodušší než léčba vysokého krevního tlaku, který je mimořádně variabilní a může klesnout příliš nízko, což u LDL cholesterolu nehrozí. Tam platí jednoduché – čím níže, tím lépe.“

Z pohledu specialisty na cévní mozkovou příhodu zde vystoupil prof. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP: „Myslím, že na tomto poli dlužíme našim nemocným strašně moc. Drtivá většina našich pacientů je, pokud jde o hypertenzi či dyslipidémii, bohužel buď špatně motivována nebo špatně léčena. Při odběru anamnézy slýcháme: ‚Ano, vím to. Patnáct let mám vyšší tlak, občas beru nějaké prášky, teď zrovna ne. Mám vyšší cholesterol, ano, vím to už dlouho, ale pan doktor mi říkal, že to není zase tak strašné, ať zkusím dietu a za dva roky si o tom řekneme.‘ My máme skvělou péči pro ty, kdo sami chtějí. Ti opravdu dosáhnou na nejmodernější léčbu. Ale ten, kdo není motivován, nedej bože je z nějaké vyloučené lokality nebo je to sociálně slabší jedinec, ten většinou narazí. A jediné, čeho se dočká, je kratší život a dřívější infarkt nebo CMP. Když se podívám na skupinu pacientů s CMP do sedmdesáti let, jsou to téměř vždy tito lidé. Ti zdravotně gramotnější, s vyšším sociálně ekonomickým statusem, se našimi pacienty stávají mnohem později, kdy už je to prostě jen loterie genetiky a věku.“

Prof. Tomek v této souvislosti upozornil i na důležitost prevence rozvoje demence. „I její progresi může oddálit optimální vaskulární zdraví. Víme, že progrese z mírné kognitivní poruchy do demence je opravdu dvakrát až třikrát častější u pacientů, kteří nejsou dobře preventivně léčeni. A u těch, kteří léčeni jsou, je zhoršování pomalejší.“

Prof. Tomek příležitosti využil i pro apel na praktické lékaře. „Pacient s progredující demencí už většinou není léčen, protože se řekne, že už je na trajektorii směrem do ústavní péče. Ukazuje se ale, že i tam lze fázi, kdy může být ve svém prostředí, prodloužit o měsíce až roky, pokud se léčí základní věci, jako je například krevní tlak.“

Za praktické lékaře se diskuse zúčastnil MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR. Samotný záchyt nemocných s hypertenzí a dyslipidémií podle něj výrazně k lepšímu mění nový systém preventivních prohlídek. „Ten starý systém byl nastaven tak, že mezi osmnáctým a třicátým rokem života se v podstatě nevyšetřovala glykémie ani lipidogram. Pokud člověk nepřišel na preventivní prohlídku z vlastní iniciativy, mnohdy se nekontroloval ani krevní tlak. To se teď mění. Je ale potřeba vzít v úvahu, že tu je minimálně půl milionu až milion lidí, kteří nemají registrujícího praktického lékaře. Ti mají velmi komplikovaný přístup k prevenci, případně se jí zcela záměrně nechtějí účastnit. U nich je to často otázka náhodného záchytu, většinou až ve chvíli, kdy přicházejí s nějakým zdravotním problémem. Pravda ale je, že i ty, které zachytíme, je problém přesvědčit k léčbě. Debata s pacienty ve stylu ‚Pane doktore, ještě to zkusím dietou a přijdu za půl roku na kontrolu‘ je věčný boj. A pravda je, že není úplně v našich silách vést ji vždy důsledně, takže dost často tomuto přemlouvání pacientů podléháme. Je to i naše chyba a určitě je to důvod se na to zaměřit,“ uvedl MUDr. Šonka.

Dalším závěrům debaty o implementaci Národního kardiovaskulárního plánu se budeme věnovat v příštích vydáních Medical Tribune.