Prevence proti klíšťové encefalitidě je vhodná v kterémkoli věku

Problematika očkování se dostala na pořad dne hlavně v kontextu onemocnění covid‑19. Zapomínat ale nesmíme ani na další onemocnění, kde hraje vakcinace zásadní úlohu. Jedním z nich je klíšťová encefalitida (KE), u níž od 1. ledna 2022 dochází ke změně v úhradě. Podrobně se tímto tématem v rámci pravidelného webináře SVL ČLS JEP, který se konal 25. ledna 2022, zabývala primářka Kliniky infekčních nemocí FN Bulovka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Klíšťová encefalitida je onemocnění, které je pro naše území endemické. Znamená to, že zejména v jarních, letních a podzimních měsících je poměrně frekventní, tedy stovky případů ročně. Jak ale prim. Roháčová upozorňuje, přestože je KE onemocněním častým a známým, většina pacientů se stále více obává lymeské borreliózy. Ta je přitom onemocněním, na něž existuje mnoho způsobů léčby, především antibiotické. Oproti tomu na KE žádnou specifickou léčbu nemáme a řada případů končí dlouhodobým omezením v dalším životě.

Incidence klíšťové encefalitidy přitom postupně mírně narůstá. V roce 2019 bylo hlášeno 774 případů, v roce 2020 již 853 případů. V loňském roce bylo sice zaznamenáno „jen“ 583 případů KE, jak však prim. Roháčová vysvětluje, nižší počet případů mohl být ovlivněn dlouhou zimou a studeným, deštivým jarem.

Povědomí veřejnosti o KE je přitom poměrně vysoké. Podle aktuálních dat z roku 2021 o tomto onemocnění ví 92 procent populace a s možností vakcinace je seznámeno 81 procent obyvatel. Alarmující ale je, že i přesto je u nás očkováno pouze 33 procent. Zde se zřejmě odráží i nechuť k očkování obecně, která se nejen v naší společnosti prezentuje stále častěji.

Proočkovanost se v ČR poměrně značně liší podle krajů. Nejlépe je na tom Jihočeský kraj, kde je očkováno 51 procent populace. Další v pořadí je Plzeňský kraj s proočkovaností již jen 39 procent a hl. město Praha s 37 procenty. Nejméně lidí je očkováno v Pardubickém (24 %), Královéhradeckém (27 %) a Zlínském (28 %) kraji. „Obecně přitom můžeme říci, že žádný kraj není této infekce prostý. Obdobně se nelze domnívat, že čím více klíšťat, tím větší je nebezpečí. Často stačí jedno klíště; pokud je nakažené, může závažné onemocnění způsobit,“ popisuje MUDr. Roháčová.

Aktuální data proočkovanosti v jednotlivých věkových kohortách (z r. 2021) ukazují, že nejvyšší proočkovanost je ve věku 18–24, 15–17 a 25–34 let. Naopak nejnižší je ve skupinách 55–64 a 65+. I když podle prim. Roháčové nelze říci, že čím je člověk starší, tím onemocnění probíhá hůře, je potřeba si vždy uvědomit, že v těchto věkových kohortách jsou již často pacienti s dalšími komorbiditami a průběh KE pak u nich není příznivý (graf 1).

Srovnáme‑li proočkovanost české populace s ostatními zeměmi, kde je KE endemická, stojíme bohužel na pozici s nejnižší proočkovaností. Oproti českým slabým 33 procentům dosahují např. v sousedním Rakousku 80procentní proočkovanosti, ve Švýcarsku je to 65 procent, v Německu 61 procent nebo v Lotyšsku 58 procent (graf 2).

Rakušané začali již před několika lety očkovat celoplošně, což proočkovanost zvýšilo a mělo za následek rapidní pokles případů KE. Nyní snad můžeme doufat, že touto cestou půjdeme i my. Od 1. ledna 2022 je v ČR očkování proti KE hrazeno ze zdravotního pojištění, a to ve věkové skupině nad 50 let (novela zákona č. 48/1997 Sb.),“ upozorňuje prim. Roháčová s tím, že očkování je třídávkové a je možné v kterémkoli ročním období, i když alespoň první dvě dávky je dobré absolvovat před začátkem sezóny.

Jak v této souvislosti připomíná, důležité je dodržování očkovacího schématu. Podle aktuálních dat ale pouze polovina očkovaných dokončila základní schéma a jen třetina obdržela první přeočkování (viz tabulku).

Ani tato situace není ideální, nicméně očkování proti KE je velmi imunogenní a dobře drží protilátkovou odpověď, takže i pokud někdo doporučovaný interval přesně nedodrží a přijde o něco později, lze imunitu ještě nastartovat. Ochrana nastupuje již 14 dní po druhé dávce. Pro úplnou sezónní ochranu je následně potřeba ji podpořit dávkou třetí.

Na otázku, proč očkovat proti KE, by měl lékař svým pacientů sdělit:

• protože KE je akutní onemocnění s nutností hospitalizace, jde o těžké onemocnění, na něž nejsou žádné speciální léky,
• nemoc je provázena dlouhodobou pracovní neschopností, u dětí omezením školní docházky,
• časté je omezení běžného režimu po stránce fyzické i psychické,
• možné jsou dlouhodobé následky nejen pro seniory, ale pro osoby v jakémkoli věku, např. obrny, funkční potíže atd. Může dojít k plegickému postižení, které se velmi těžko upravuje, a u KE nedochází k plné úpravě.

Jak prim. Roháčová popisuje, v praxi se setkává s nejrůznějšími průběhy KE. Typická je paréza, např. obrna svalů pletence pažního při klíšťové meningoencefalitidě. KE ale působí mnoho jiných paretických postižení i dolních končetin. V této souvislosti prezentovala několik recentních kazuistik.

Kazuistika č. 1

Žena 56 let, jinak zdravá, proti KE neočkována. Klíště přisáté 3–4 týdny před začátkem potíží. Od 18. 6. pociťovala nevolnost, únavu, subfebrilie, teplota až 38 °C, artralgie, po několika dnech zlepšení. Od 28. 6. opět dochází ke zhoršení stavu, teplota přes 38 °C, cefalgie, nauzea, vertigo, fotofobie, problémy s artikulací. Praktickým lékařem je odeslána k hospitalizaci. Při příjmu byla normálně komunikující se zachovanými vitálními funkcemi, s neurologickým nálezem – třesy víček a jazyka, ataxie bilat., pozitivita horního i dolního meningeálního syndromu, chůze s oporou pro nestabilitu. Laboratorní nález ukazoval nízké parametry zánětu, pozitivní likvorový nález svědčící pro aseptickou neuroinfekci, sérologicky potvrzena KE.

Pacientka byla propuštěna po 14 dnech do domácí péče s další kontrolou po čtyřech týdnech, do té doby klidový režim. Tato žena byla téměř dva měsíce vyřazena z běžného života, i po roce přetrvávaly některé potíže, např. bolesti hlavy či poruchy spánku s nutností užívání sedativ.

Kazuistika č. 2

Muž 74 let, pobýval na chatě na Sázavě, opakovaně se setkával s klíšťaty, pil nepasterizované kravské mléko, proti KE neočkován. Počátkem července febrilní stav, který po několika dnech ustoupil. 22. 7. se objevily bolesti na hrudi, opět horečka, spavost, porušená stabilita chůze s tendencemi k pádu. PL odeslal k hospitalizaci.

Životní funkce při příjmu byly stabilní, tachykardie, bradypsychický, výrazná bilaterální ataxie, neschopnost samostatné chůze. Laboratoř ukázala zvýšenou glykémii (diabetik), nízké parametry zánětu, likvorový nález svědčící pro aseptickou neuroinfekci, pozitivní sérologie na KE. Do domácího ošetřování byl propuštěn po 10 dnech s nutností observace rodinou. Kontrola proběhla za čtyři týdny, do kdy měl kromě dalšího zákaz řízení motorových vozidel. Významně omezená sebeobsluha, i po měsíci přetrvával třes horních končetin. Stav se zlepšil po dvou měsících, ale přetrvávaly obavy z nestability a přetrvalo dlouhodobě snížení samostatnosti.

Kazuistika č. 3

Muž 54 let, klíště v červnu, následně po 14 dnech se objevil migrující erytém, proti KE neočkován, hypertonik. Od 4. 7. pociťoval celkovou slabost trvající tři dny, od 16. 7 nová ataka potíží, zimnice, třesavka, bolesti hlavy a zad. Při příjmu subfebrilní, výrazný třes prstů, nejistota při chůzi i stoji. Laboratorní nález ukázal mírně zvýšený CRP, likvorový nález svědčící pro KE. Vzhledem k migrujícímu erytému zajištěn perorálně deoxymykoinem. Po šesti dnech hospitalizace požádal o propuštění, ale další měsíc byl v pracovní neschopnosti s doporučenými omezeními. Při kontrole došlo ke zlepšení, postupně se vracel k běžnému režimu a zkoušel pracovat (grafik), zatím na částečný úvazek. Ze svého běžného života byl ale vyřazen na několik měsíců.

Kazuistika č. 4

Žena 76 let, hypertonička, proti KE neočkována, klíště měla dva týdny před začátkem potíží. Doma došlo k celkovému zhoršení stavu, dcera ji našla bez kontaktu, zavolala ZZS. Při příjmu bez validního kontaktu, zmatená, dehydratovaná, po přijetí intermitentní neklid, provedeno CT mozku bez lokálního patologického nálezu. V laboratoři séropozitivní na KE. Při symptomatické léčbě se pacientka postupně zlepšovala, ale sebeobsluha zůstala značně snížena i po propuštění. Po deseti dnech předána do péče dcery. Zvažováno bylo umístění v LDN, ale na kontrolu se nedostavila. Předpoklad, že se vrátí do běžného života, je nepravděpodobný.

„KE je onemocnění, které i pokud nevede k paretickému postižení nebo bulbárnímu syndromu, může nemocného invalidizovat po řadu týdnů a návrat k běžnému životnímu režimu může trvat i několik měsíců, pokud k němu vůbec dojde. Proto je potřeba tomuto onemocnění předcházet. A tuto možnost máme ve formě vakcinace. Doporučujeme očkovat v kterémkoli věku. Pacienty je potřeba k rozhodnutí vakcinace podpořit a snažit se, abychom se z 33 procent dostali alespoň na 60–70 procent,“ uzavírá prim. Roháčová.