Při hodnocení rizika spoléhám na doktorský rozum

„Umím si představit, že by ze závěrů studie THEMIS mohlo plynout doporučení, že nemocní po PCI, kteří nemají vysoké riziko krvácení, by mohli profitovat z víceleté léčby tikagrelorem v kombinaci s ASA,“ říká národní koordinátor studie prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., z III. interní‑kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady.

• Mohl byste shrnout, o co šlo ve studii THEMIS a její paralelně publikované subanalýze THEMIS‑PCI?

Soubor studie THEMIS tvořili diabetici léčení antidiabetiky s koronarograficky prokázanou ischemickou chorobou srdeční. Z nich 58 procent mělo PCI v anamnéze, osm procent mělo v koronárním řečišti prokázanou stenózu nad 50 procent a zbytek byl již léčen prostřednictvím aortokoronárního bypassu. U tohoto celého souboru hodnocení primárního cílového ukazatele dopadlo ve prospěch přidání tikagreloru, a to se statistickou významností. Rozdíl mezi oběma rameny ale nebyl příliš velký. Stejně tak došlo při léčbě tikagrelorem ke zvýšení rizika krvácení, ani v tomto ohledu ale nešlo o nic dramatického. Předem se očekávalo, že nemocní po PCI by mohli mít z léčby větší profit, a tak byla taková analýza předdefinována a prezentována pod názvem THEMIS‑PCI. Ukázala, že benefit z podávání tikagreloru byl tažen právě touto populací s PCI v anamnéze. Tito pacienti z léčby tikagrelorem profitovali jednoznačně a zároveň s nižším rizikem krvácivých epizod.

• Čím si to vysvětlujete?

Pravděpodobně je to tím, že prošli jakýmsi testem – po PCI si duální antiagregaci již zpravidla vyzkoušeli. Ale nejen to. Nemocní po bypassu jsou úplně jiný typ pacientů, v koronárním řečišti se po takové operaci odehrávají jiné procesy než po aplikaci stentu.

• Co to znamená pro klinickou praxi?

Jak studii THEMIS zohlední guidelines, teprve uvidíme. Umím si představit, že by z toho mohlo plynout doporučení, že nemocní po PCI, kteří nemají vysoké riziko krvácení, by mohli profitovat z víceleté léčby tikagrelorem v kombinaci s ASA.

• Co si máme představit pod slovem „víceleté“? Sledování ve studii trvalo tři roky…

Jak dlouho by taková léčba měla trvat, zatím není zcela jasné, ve studii byli nemocní, kteří DAPT dostávali déle – třeba dva roky po PCI, pak tuto léčbu přerušili a ve studii ji dostávali další tři roky. Když se v této indikaci prosadila ASA, bylo to na základě dvouletých dat.

• Opakovaně zde na kongresu zaznívá, že vhodným kandidátem pro tuto léčbu je pacient s vysokým rizikem ischemické příhody a nízkým rizikem krvácení. Jak ale tato rizika v praxi vyhodnocovat? Jakými skórovacími systémy?

Přiznávám se, že nejsem velkým příznivcem skórovacích nástrojů. Spíše se snažím držet zdravého, nebo chcete‑li doktorského rozumu. Základem je anamnéza. Jsem opatrný, pokud pacient již nějaké krvácení prodělal. Měli bychom zohlednit například renální funkce. Určitě sleduji, jak moc je nemocný fragilní. Starší věk a nízká hmotnost samozřejmě riziko zvyšují. Problémem trochu je, že DAPT se dávkuje bez ohledu na tělesnou hmotnost, což může být pro astenické nemocné rizikové.

• A hodnocení ischemického rizika?

Záleží na klinickém obraze, se kterým pacient přichází. Zásadní je koronarografický nález, jestli pacient má onemocnění jedné tepny, nebo více tepen, jestli má stent, důležitá je i lokalizace stenózy. Přihlédnout by se mělo k aterosklerotickému postižení periferních tepen. Sledujeme, jakou má funkci levé komory. Těch faktorů je hodně a obávám se, že žádný skórovací systém je nepostihne.

Zdroj: MT