Při terapii LUTS u mužů by měla být preferována kombinační léčba

SOUHRN

Při léčbě symptomů dolních močových cest u mužů se lékaři velmi často chybně soustřeďují jen na mikční (obstrukční) symptomy a opomíjejí jímací (iritační) příznaky, které zřejmě ještě závažněji ovlivňují kvalitu života nemocných. Klíčovou roli při záchytu nemocných hraje primární péče. Terapie LUTS je nejčastěji zahajována na základě přítomnosti symptomů, klinického nálezu, zhodnocení záznamů z mikční karty a výsledků dotazníku IPSS (Mezinárodní skóre prostatických symptomů). Závěry klinické studie NEPTUNE II potvrzují, že kombinovaná léčba symptomů dolních močových cest u mužů je účinná a dobře tolerovaná při krátkodobém i dlouhodobém použití.

Klíčová slova: symptomy dolních močových cest,   jímací příznaky,   mikční příznaky,   hyperaktivní močový měchýř,   benigní hyperplazie prostaty,   TUFS (Celkové skóre urgence a frekvence),   IPSS (Mezinárodní skóre prostatických symptomů),   AUR (Skóre hodnotící stupeň intenzity urgence),   postmikční reziduum,   PPIUS (Skóre hodnotící stupeň intenzity urgence)

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je u mužů častou příčinou problémů s močením, nikoliv však jedinou – symptomy dolních močových cest totiž mnohdy souvisejí nejen s prostatou, ale i s funkcí močového měchýře. Problematika hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder, OAB) je spojena s náhlou nutkavou potřebu močit (urgence), kterou nelze vůlí ovládnout. Pokud nemocný nestačí vyhledat toaletu a dojde k úniku moči, pak jde o urgentní inkontinenci. Dalšími symptomy OAB jsou vysoká četnost (frekvence) a časté noční močení (nykturie). K symptomům dolních močových cest (low urinary tract symptoms, LUTS) patří i tzv. postmikční dribbling (PD), malý únik moči bezprostředně po vymočení. Dalšími příčinami (sekundárního) OAB mohou být infekce močových cest, nádory prostaty či měchýře, konkrementy, striktury uretry. Hyperaktivita močového měchýře bývá také důsledkem diabetu, neurologických onemocnění, ozařování a může být navozena i některými léky. Prevalence OAB roste s věkem. Mezi rizikové faktory rozvoje OAB patří obezita, deprese, nadměrná konzumace alkoholu a kofeinu.

PESTRÁ PALETA PŘÍZNAKŮ

Pro komplexní soubor symptomů v oblasti dolních močových cest zavedla současná medicína pojem LUTS neboli symptomy dolních močových cest, který je souhrnným označením pro obtíže spojené s močením u mužů; LUTS může mít velmi negativní dopad jak na kvalitu života, tak na pracovní a sociální aktivity i na pohlavní život.

Syndrom LUTS u mužů (M‑LUTS) tedy vykazuje multifaktoriální etiologii a souvisí s chorobami postihujícími prostatu (BPH, BPO – benigní prostatická obstrukce) i močový měchýř (idiopatická hyperaktivita detrusoru či symptomy OAB u kardiovaskulárních či endokrinních onemocnění).¹

Patofyziologické procesy dolních močových cest se u obou pohlaví významně liší, přesto bývá v této lokalizaci symptomatologie u mužů a žen podobná. Syndrom LUTS může být provázen pestrou paletou příznaků. Problémy s mikcí lze rozdělit do tří podskupin. Zvětšená prostata, která nárůstem svého objemu postupně utlačuje močové cesty a omezuje průtok moči, obvykle stojí za mikčními (obstrukčními) příznaky: zadrženým a přerušovaným močením, slabým či rozstřikovaným proudem moči a nutností tlačit při mikci přes břišní lis. Druhou skupinou jsou jímací příznaky: nykturie, urgence, frekvence, inkontinence, které souvisejí s OAB a vyskytují se nejčastěji – tvoří více než polovinu (51,3 %) všech případů LUTS.²

Postmikční skupinu příznaků tvoří PD a pocit neúplného vyprázdnění. Důležité je, že se symptomy LUTS typické pro výše zmíněné podskupiny často kombinují.

VYŠETŘENÍ PRVNÍ A DRUHÉ LINIE

Syndrom M‑LUTS je dnes bohužel mnohem častěji léčen cílenou (mono)terapií zaměřenou pouze na problémy s prostatou než terapií zaměřenou i na močový měchýř. Řada mužů není adekvátně léčena, často považují příznaky OAB za přirozenou součást stárnutí anebo nejsou dostatečně vyšetřeni. Statistiky říkají, že asi 75 % jedinců se subvezikální obstrukcí při BPH trpí souběžně jímacími symptomy.³

Doporučené postupy European Association of Urology (EAU) rozdělují symptomy M‑LUTS u mužů na:

• lehké – k léčbě je doporučen režim WW (watchful waiting, pozorné vyčkávání), rady zaměřené na úpravu životního stylu, dietní omezení a behaviorální opatření či fototerapie;

• středně významné/středně obtěžující – indikována je medikamentózní monoterapie či kombinační léčba;

• těžké – farmakoterapie, u forem nereagujících na léčiva je nadále zlatým standardem chirurgický zákrok – transuretrální resekce prostaty (TURP).¹

Klíčovou roli při záchytu nemocných s LUTS hraje primární péče.

Pro iniciální vyšetření první linie je velmi důležitá mikční karta a specializované dotazníky.

V každém případě lze doporučit dotazník Mezinárodní skóre prostatických symptomů (International Prostate Symptom Score, IPSS), který zkoumá mikční a jímací symptomy. Dotazník slouží ke zhodnocení závažnosti případného onemocnění prostaty. V urologických ambulancích není tento nástroj mnohdy plně využíván z časových důvodů. Proto je vhodné dávat pacientovi tento dotazník k vyplnění domů.

Ve studiích je často využíváno Skóre hodnotící stupeň intenzity urgence (Patient Perception of Intensity of Urgency Scale, PPIUS).

Dále je vhodné zhodnotit erektilní dysfunkce pomocí Mezinárodního indexu erektilní funkce (International Index of Erectile Function, IIEF).

Pro vyšetření druhé linie je zásadní uroflowmetrie, jejíž hodnota představuje při vymočení alespoň 150 ml/s, a maximální průtok moči (maximal flow rate, Q_max) < 15 ml dostatečně senzitivní pro indikaci k chirurgickému výkonu s pozitivním výsledkem.

KOHO A ČÍM LÉČIT?

Léčba LUTS by měla být nejčastěji zahajována na základě klinického nálezu, symptomů, zhodnocení záznamů z mikční karty a IPSS. Pokud nemocného trápí převážně mikční a postmikční symptomy, pak by měla být jeho farmakoterapie vedena pomocí α‑blokátorů (antagonistů α1‑adrenoreceptorů) a u prostaty s velkým objemem inhibitory 5‑α‑reduktázy (5‑ARI).

Jestliže převažují jímací symptomy, pak je namístě předepsat antimuskarinika.^5,6

Nemocní s BPH by tedy měli být léčeni léky pro BPH, nemocní s OAB by měli užívat anticholinergika a u pacientů se souběžným výskytem BPH/OAB je nejúčinnější kombinovaná léčba. Kombinace α‑blokátoru a antimuskarinika může být podána jedincům se středně závažným až závažným LUTS, pokud nebylo monoterapií kterýmkoli léčivem dosaženo výrazné úlevy od obtěžujících symptomů. Podle epidemiologických dat z České republiky jde prakticky o všechny pacienty s léčenými symptomy plynoucími z BPH.³

Každý muž, u kterého nedochází k dostatečné kontrole syndromu LUTS/BPH a trpí mikčními i jímacími symptomy, je vhodným kandidátem pro zmiňovanou kombinační léčbu, o které hovoří i nová doporučení Evropské urologické asociace (European Association of Urology, EAU).¹

Podle těchto doporučení je ke zvážení také kombinační léčba α‑blokátorem a inhibitorem 5‑α‑reduktázy (5‑ARI). Taková terapie však není doporučena pro krátkodobé užívání (klinický účinek nastupuje po 6–12 měsících léčby) a měla by být nabídnuta mužům se středně závažným až závažným M‑LUTS, se zvětšenou prostatou (> 40 ml) a se sníženým Q_max (nemocní s vyšším rizikem rozvoje progrese).

V léčbě M‑LUTS byl v České republice zaregistrován kombinační přípravek s řízeným uvolňováním URIZIA (fixní kombinace 6 mg solifenacinu/0,4 mg tamsulosinu), který je určen k léčbě středně závažných až závažných jímacích symptomů (urgence, frekvence, nykturie, inkontinence) a mikčních symptomů souvisejících s BPH u mužů bez adekvátní odpovědi na předchozí monoterapii. Tuto kombinační léčbu lze s opatrností podávat i s postmikčním reziduem (post void residual urine, PVR) > 150 ml.

VE ZNAMENÍ KOMBINAČNÍ LÉČBY

Bezpečnost a účinnost nového kombinačního přípravku potvrzují rozsáhlá klinická data, konkrétně pět velkých klinických studií (VICTOR, TIMES, SATURN, NEPTUNE I a NEPTUNE II). Cílem studií SATURN a NEPTUNE bylo zhodnocení účinnosti a bezpečnosti kombinace solifenacinu v dávce 6 mg či 9 mg a tamsulosinu v dávce 0,4 mg v léčbě LUTS u mužů oproti placebu a podání v monoterapii v jednotlivých větvích studie. Vstupní kritéria byla vesměs přísná. Například z dvojitě zaslepené studie NEPTUNE I (s více než 1 300 pacienty) byli vyloučeni jedinci s PVR > 150 ml a s odhadovanou hmotností prostaty ≥ 75 g.^4,5 Studie sledovala podávání solifenacinu/ tamsulosinu u mužů starších 45 let s výskytem středně závažných až závažných jímacích symptomů a mikčních symptomů spojených s BPH (frekvence ≥ 8, IPSS ≥ 13, epizody urgence ≥ 2/24 hodin, Q_max ≥ 4,0 ml/s a mikční objem ≥ 120 ml), přinesla velmi pozitivní výsledky – hodnota Celkového skóre urgence a frekvence (Total Urgency and Frequency Score [TUFS] –8,1 bodu) a hodnota IPSS (–7,0 bodu) při užívání solifenacinu/tamsulosinu oproti placebu výrazně poklesly, stejně tak došlo ke statisticky signifikantnímu nárůstu vymočeného objemu moči na jednu mikci, jímacího subskóre IPSS (–3,5 bodu) a subskóre kvality života IPSS (–1,3 bodu).

Navazující dlouhodobá otevřená 40týdenní studie NEPTUNE II s flexibilním dávkováním sledovala podávání této kombinace u mužů s mikčními a jímacími symptomy. Podle hodnocení 1 066 pacientů došlo ke zlepšení celkového IPSS (–6,8 bodu) a TUFS (–8,7 bodu) již po čtyřech týdnech léčby, přičemž v prvních 16 týdnech docházelo k postupnému zlepšování a poté už byly sledované hodnoty konstantní až po dobu 52 týdnů – IPSS –8,4 bodu a TUFS –10,1 bodu. V průběhu zmiňované klinické studie NEPTUNE II bylo pozorováno jen minimum nežádoucích účinků (sucho v ústech 12,3 % a zácpa 4,8 %; erektilní dysfunkce jen 0,6 %, akutní retence moči [AUR] jen 0,6 %). Podle výsledků studií není pravděpodobné, že by tato kombinační terapie zvyšovala AUR, jelikož výskyt AUR je v souladu s celou populací mužů s LUTS/BPH. Nárůst PVR nebyl ve studii NEPTUNE považován za klinicky významný a nebyl spojen s AUR. V průběhu studie celkem 6,4 % pacientů vykazovalo PVR ≥ 150 ml.

Z výsledků studií je patrné, že kombinační terapie M‑LUTS je statisticky signifikantně lepší než monoterapie α‑blokátorem.¹

Dotazník IPSS je dobrou pomůckou ke stratifikaci nemocných ve smyslu rozklíčování přítomnosti pouze jímacích symptomů (otázky č. 2, 4 a 7 zaměřené na urgenci, frekvenci a nykturii), mikčních symptomů (otázky č. 1, 3, 5, 6) nebo kombinovaných symptomů.

Otázka č. 8 je zaměřena na kvalitu života.

Dotazník IPSS pomůže zhodnotit závažnost obtěžujících symptomů dolních močových cest podle bodového skóre na lehké, střední a těžké.

Připravila redakce MT.

LITERATURA

1. Gravas S, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Non‑Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). Uroweb 2014. Available at: http://uroweb.org/guideline/treatment‑of‑non‑neurogenic‑male‑luts/

2. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population‑based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306–1314.

3. Hanuš T, Zámečník L, Doležal T, Karmazínová Z. Occurrence of overactive bladder in patients with benign prostatic hyperplasia in the Czech Republic. Urol Int 2011;86:407–413.

4. Drake MJ, Chapple C, Sokol R, et al. Long‑term safety and efficacy of single‑tablet combinations of solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in men with storage and voiding lower urinary tract symptoms: results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II Open‑label Extension. Eur Urol 2015;67:262–270.

5. Drake MJ, Chapple C, Oelke M, et al. Patient Satisfaction With The Safety And Efficacy Of Fixed‑Dose Combinations Of Solifenacin And Tamsulosin Ocas(Tm): Results From The Neptune II Study. Eur Urol 2014;13(Suppl.):e772.

Zdroj: