Probiotika při antibiotické léčbě: co nám říkají klinické studie z posledních deseti let?

Zjednodušovat interpretaci závěrů publikovaných studií, které se zabývají efekty užívání probiotik při antibiotické léčbě, do schématu „účinné versus neúčinné“, neodpovídá skutečné struktuře důkazů.

Antibiotika zásadně změnila prognózu řady infekčních onemocnění, jejich účinek však není omezen pouze na patogenní mikroorganismy. Zásah do střevního mikrobiomu je prakticky nevyhnutelný a u části pacientů se klinicky projeví – nejčastěji jako antibiotiky asociovaný průjem (AAD), někdy jako zhoršení gastrointestinálních obtíží a v menším, avšak klinicky závažném procentu případů jako infekce Clostridioides difficile (CDI). V běžné praxi je proto souběžné podávání probiotik často doporučováno téměř automaticky. Otázka, zda je takový postup opodstatněn pro všechny pacienty, však zůstává předmětem diskuse.

Biologická plauzibilita probiotické intervence je dlouhodobě akceptována – zahrnuje kompetici s patogeny, produkci metabolitů i modulaci lokální imunitní odpovědi. Klinická data jsou však méně jednoznačná. Publikované studie přinášejí rozdílné výsledky a jejich interpretace bývá zjednodušována do schématu „účinné versus neúčinné“. Při podrobnějším pohledu na literaturu z let 2016–2025 se však ukazuje, že takto zjednodušený závěr neodpovídá skutečné struktuře důkazů.

Předkládané zhodnocení vychází ze systematického přehledu literatury, který vypracoval odborný tým Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT. Do analýzy byly zahrnuty randomizované kontrolované studie, systematické přehledy a klasické i síťové metaanalýzy zaměřené na prevenci AAD a CDI při souběžném podávání probiotik s antibiotiky. Celkem bylo identifikováno přibližně dvě stě relevantních publikací, z nichž po metodologickém zhodnocení zůstalo 47 unikátních randomizovaných studií a 39 systematických přehledů a metaanalýz. Každá randomizovaná studie byla hodnocena pouze jednou jako primární zdroj, aby nedošlo k duplicitnímu započítání dat prostřednictvím následných souhrnných analýz. Při interpretaci výsledků byl kladen důraz na klinicky relevantní endpointy, výchozí riziko sledované populace, typ antibiotika, načasování zahájení intervence, dávku, a především na kmenovou specificitu. Zásadním metodologickým východiskem bylo, že probiotika nelze hodnotit jako homogenní terapeutickou kategorii, ale jako biologicky odlišné intervence s rozdílným klinickým potenciálem.

Největší objem dostupných klinických dat se týká prevence antibiotiky asociovaného průjmu. Již samotná incidence AAD se však napříč studiemi výrazně liší – pohybuje se přibližně mezi pěti a třiceti procenty, v závislosti na věku sledované populace, typu podaného antibiotika i na samotné definici průjmu. Tato variabilita není pouze statistickým detailem, ale zásadně ovlivňuje interpretaci výsledků jednotlivých studií i jejich srovnatelnost.

Multicentrická pediatrická randomizovaná studie Łukasika a kol. (2022), která použila velmi přísnou definici AAD a důsledně vyloučila infekční etiologii, neprokázala statisticky významné snížení incidence oproti placebu [1]. Tato práce je často uváděna jako argument proti účinnosti probiotik v prevenci AAD. Při detailnějším pohledu je však zřejmé, že celková incidence sledovaného endpointu byla relativně nízká a že restriktivní definice mohla vést k omezené citlivosti studie pro zachycení klinicky relevantního rozdílu. Absence statistické významnosti zde tedy nemusí nutně znamenat absenci biologického či klinického efektu, ale spíše poukazuje na význam metodologických parametrů.

Odlišný obraz přinesla pediatrická randomizovaná studie Dinleyiciho a kol. (2025), zaměřená na děti léčené amoxicilinem–klavulanátem, tedy antibiotikem s vyšší incidencí AAD. Podávání Lactobacillus reuteri DSM 17938 bylo spojeno s přibližně padesátiprocentním relativním snížením rizika AAD (RR 0,46–0,49), přičemž počet pacientů potřebných k léčbě se pohyboval kolem deseti. Efekt nebyl omezen na jediný časový bod, ale byl pozorován konzistentně během sledování, což zvyšuje jeho klinickou relevanci [2].

Také u dospělé populace existují data podporující účinnost konkrétních kmenů. Michels a kol. (2023) zaznamenali při podávání Bifidobacterium lactis CCT 7858 významně vyšší podíl pacientů bez průjmu ve srovnání s placebem (74,5 % vs. 36,5 %), přičemž rozdíl byl nejen statisticky významný, ale i klinicky zřetelný [3]. Tyto výsledky naznačují, že účinnost probiotik v prevenci AAD nelze posuzovat obecně, ale vždy v kontextu konkrétní populace, antibiotika a použitého kmene.

Rozdílné výsledky jednotlivých randomizovaných studií proto nelze zjednodušit na dělení na „pozitivní“ a „negativní“. Heterogenita definic AAD, rozdílná výchozí incidence, variabilita antibiotických režimů i kmenová odlišnost probiotik zásadně ovlivňují velikost i statistickou průkaznost pozorovaného efektu. V populaci s nízkým výskytem sledovaného endpointu může i klinicky relevantní účinek zůstat pod hranicí statistické významnosti, zatímco u pacientů s vyšším rizikem se projeví výrazněji. Nejednotný obraz studií tak často odráží rozdíly v designu a sledovaných populacích spíše než skutečnou absenci účinku.

V tomto kontextu nabývají na významu souhrnné analýzy, které umožňují hodnotit efekt napříč širším spektrem studií. Zatímco jednotlivá randomizovaná studie je vždy limitována velikostí souboru a konkrétní klinickou situací, metodologicky korektně provedená metaanalýza poskytuje stabilnější odhad průměrného účinku. Dostupná metaanalytická data ukazují, že preventivní efekt probiotik na AAD není zanedbatelný. Analýza Liao a kol. (2021), zahrnující 36 randomizovaných studií, uvádí relativní snížení rizika o 38 procent (RR 0,62) [4]. Goodman a kol. dospěli ve své analýze 42 studií k velmi podobnému odhadu (RR přibližně 0,63), s počtem pacientů potřebných k léčbě kolem dvaceti [5]. Jinými slovy, u dvaceti léčených pacientů lze zabránit jednomu případu AAD, což v běžné ambulantní praxi představuje klinicky relevantní přínos, zejména u populací se středním až vyšším výchozím rizikem.

Nejnovější rozsáhlá metaanalýza z roku 2025, zahrnující 47 randomizovaných studií, tento trend potvrzuje (RR 0,67) a uvádí absolutní pokles incidence přibližně o devět procentních bodů [6]. Přestože se jednotlivé analýzy liší v rozsahu zahrnutých studií i metodologii, velikost efektu se pohybuje v relativně úzkém a konzistentním rozmezí, což snižuje pravděpodobnost, že by šlo o náhodný nález. Síťová metaanalýza Ma a kol. (2020) navíc ukazuje, že účinnost není rovnoměrná napříč všemi probiotickými kmeny – některé intervence vykazují výraznější efekt než jiné, což podporuje závěr, že probiotika nelze hodnotit jako homogenní terapeutickou kategorii, ale jako kmenově specifické intervence s rozdílným klinickým potenciálem [7].

Napříč metaanalýzami se zároveň opakovaně ukazuje, že velikost efektu je modifikována výchozím rizikem populace. U skupin se střední až vyšší incidencí AAD je relativní i absolutní přínos výraznější než u nízkorizikových pacientů [5]. Významnou roli hraje i načasování intervence – zahájení podávání probiotika během prvních 48 hodin od nasazení antibiotika je spojeno s vyšší pravděpodobností klinického efektu [8]. Z hlediska bezpečnosti je důležité, že napříč desítkami tisíc pacientů zahrnutých v randomizovaných studiích nebyl zaznamenán konzistentní nárůst závažných nežádoucích účinků oproti placebu, což podporuje příznivý bezpečnostní profil probiotik v běžné populaci.

Oblast infekce Clostridioides difficile přináší podstatně méně jednoznačný obraz než prevence AAD. Randomizované studie jako celek nepodporují rutinní podávání probiotik jako univerzální profylaxi CDI u hospitalizovaných pacientů. Z dostupných dat nevyplývá konzistentní snížení incidence infekce napříč různými populacemi a klinickými scénáři.

Určitý pozitivní signál byl však popsán v konkrétním terapeutickém kontextu. Studie Chitapanarux a kol. (2025) ukázala, že přidání Saccharomyces boulardii k vankomycinu vedlo ke snížení recidivy CDI do 56 dnů (1,7 % vs. 13,1 %). Primární míra klinického vyléčení zůstala mezi skupinami obdobná, nicméně redukce recidiv může být z klinického hlediska relevantní, zejména u pacientů s vyšším rizikem opakovaného průběhu [9]. Tento efekt lze interpretovat jako možný benefit v konkrétním adjuvantním scénáři, nikoli jako důkaz obecné preventivní účinnosti. Souhrnné analýzy navíc nepodporují probiotika jako preferovanou strategii prevence recidivy ve srovnání s jinými intervencemi [10–12]. V praktickém vyjádření to znamená, že dostupná evidence zatím neumožňuje doporučit probiotika jako standardní součást prevence CDI. Současně však randomizované studie neposkytují důkaz o zvýšeném riziku či klinické škodlivosti v běžné populaci.

Diskusi v posledních letech ovlivnily také mechanistické studie z roku 2018, které ukázaly, že podávání probiotik po antibiotické léčbě může ovlivnit dynamiku obnovy střevního mikrobiomu a že kolonizační odpověď je individuálně variabilní [13,14]. Tyto práce přinesly důležité poznatky o interakci mezi hostitelem a podanými mikroorganismy, jejich závěry je však nutné chápat v kontextu jejich designu. Nebyly zaměřeny na klinické endpointy a neposkytují důkaz o zhoršení klinických výsledků; spíše přispívají k vysvětlení biologické variability odpovědi na probiotickou intervenci.

Souhrn důkazů z poslední dekády nepodporuje ani bezvýhradné doporučování probiotik všem pacientům při antibiotické léčbě, ani jejich kategorické odmítnutí. V prevenci AAD je opakovaně pozorován konzistentní signál relativního snížení rizika, jehož klinický význam se zvyšuje u pacientů se středním až vyšším výchozím rizikem a při použití konkrétních, kmenově definovaných přípravků v adekvátní dávce a časování. V oblasti CDI zůstávají důkazy zdrženlivější a podporují spíše cílené než rutinní použití.

Na praktický rozměr této otázky upozorňuje také doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D., primář Gastroenterologického oddělení Nemocnice České Budějovice: „Z klinického hlediska je třeba připomenout, že naprostá většina probiotických přípravků patří mezi potravinové doplňky a jejich užívání je mezi pa­cien­ty velmi rozšířeno, často i bez doporučení lékaře. Dostupná data zároveň ukazují především na přípravky obsahující kmeny rodu Lactobacillus v prevenci AAD a Saccharomyces boulardii v souvislosti s CDI.“

Podle něj je proto důležité vést debatu o probiotikách věcně a srozumitelně. „Pokud chceme kultivovat diskusi, která bývá někdy komerčně a jindy spíše emocionálně zatížena, je potřeba tyto informace sdílet nejen mezi odborníky, ale také směrem k veřejnosti. Debata o probiotikách by v žádném případě neměla být vedena v rovině ‚pro‘ nebo ‚proti‘. Dostupná data ukazují, že jejich efekt je podmíněn klinickým kontextem a že smysluplné rozhodování vyžaduje zohlednění rizikového profilu pacienta, typu antibiotika i konkrétní intervence. Právě tento diferencovaný přístup – nikoli plošná doporučení ani plošné odmítání – odpovídá současnému stavu poznání a představuje racionální rámec pro klinickou praxi,“ dodává.

Mgr. Ivana Šarkanová, Ph.D., doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Hlavní autorka Mgr. Ivana Šarkanová, Ph.D., působí na Katedře biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT.

Literatura

1. Lukasik J, Dierikx T, Besseling‑van der Vaart I, et al.; Multispecies Probiotic in AAD Study Group. Multispecies Probiotic for the Prevention of Antibiotic‑Associated Diarrhea in Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2022;176(9):860–866.
2. Dinleyici EC, Ozen M, Guven S, et al. Effect of Limosilactobacillus reuteri DSM17938 to prevent antibiotic‑associated diarrhea in children: prospective, multi‑center, randomized, placebo‑controlled clinical trial (PEARL Study). Eur J Pediatr. 2025;184(7):408.
3. Michels M, Córneo E, Cucker L, et al. Bifidobacterium lactis CCT 7858 Improves Gastrointestinal Symptoms by Antibiotics Treatment: a Double‑Blind, Randomized, Placebo‑Controlled Trial. Probiotics Antimicrob Proteins. 2023;15(3):738–748.
4. Liao W, Chen C, Wen T, et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic‑associated Diarrhea in Adults: A Meta‑Analysis of Randomized Placebo‑Controlled Trials. J Clin Gastroenterol. 2021;55(6):469–480.
5. Goodman C, Keating G, Georgousopoulou E, et al. Probiotics for the prevention of antibiotic‑associated diarrhoea: a systematic review and meta‑analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e043054.
6. Esmaeilinezhad Z, Ghosh NR, Walsh CM, et al. Probiotics for the prevention of Clostridioides difficile‑associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2025;9(9):CD006095.
7. Ma Y, Yang JY, Peng X, et al. Which probiotic has the best effect on preventing Clostridium difficile‑associated diarrhea? A systematic review and network meta‑analysis. J Dig Dis. 2020;21(2):69–80.
8. Zhang L, Zeng X, Guo D, et al. Early use of probiotics might prevent antibiotic‑associated diarrhea in elderly (>65 years): a systematic review and meta‑analysis. BMC Geriatr. 2022;22(1):562.
9. Chitapanarux T, Wiracha U, Winichakoon P, et al. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii as adjunct therapy with Vancomycin in treating Clostridioides difficile infection: A randomized controlled trial. Sci Rep. 2025;15(1):19326.
10. Wombwell E, Patterson ME, Bransteitter B, et al. The Effect of Saccharomyces boulardii Primary Prevention on Risk of Hospital‑onset Clostridioides difficile Infection in Hospitalized Patients Administered Antibiotics Frequently Associated With C. difficile Infection. Clin Infect Dis. 2021;73(9):e2512–e2518.
11. Paschos P, Ioakim K, Malandris K, et al. Add‑on interventions for the prevention of recurrent Clostridioides Difficile infection: A systematic review and network meta‑analysis. Anaerobe. 2021;71:102441.
12. Almutawif YA, Najim MA, Khan NU. Evaluation of probiotics efficiency for the prevention of Clostridioides difficile infection in hospitalized patients: a systematic review and meta‑analysis. Infection. 2025;53(6):2455–2466.
13. Suez J, Zmora N, Zilberman‑Schapira G, et al. Post‑Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell. 2018;174(6):1406–1423.e16.
14. Zmora N, Zilberman‑Schapira G, Suez J, et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell. 2018;174(6):1388–1405.e21.