Problematika adherence v kardiologii

Non‑adherence, špatná compliance nebo nespolupráce pacienta s lékařem. Je na vině jen pacient, nebo svůj díl nese i lékař? Jedná se o nový jev, či zde byl i dříve, jen jsme o něm tak často nemluvili? Co lze pro zlepšení situace udělat? To je jen krátký výčet otázek, nad nimiž se v průběhu sympozia „Adherence k léčbě: téma, o kterém jste jistě mnohokrát slyšeli“ zamýšlela trojice přednášejících. Sympozium, které podpořila společnost Teva, se konalo 21. září v rámci letošního XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti.

Adherence, tedy ochota pacienta spolupracovat s lékařem a dodržovat pokyny k léčbě, je předpokladem zlepšení zdravotního stavu a pro dosažení cíle léčby je zcela klíčová. Přesto se stala problémem, o němž lékaři, zejména některých oborů, diskutují stále častěji. Jak předeslal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., Česká společnost pro aterosklerózu, Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ještě před dvanácti či patnácti lety se o tomto tématu vůbec nediskutovalo. „Možná v zaujetí evidence, která se tehdy hromadila, jsme byli přesvědčeni, že máme‑li k dispozici takové léčebné strategie, které jsou velmi mocné a zachrání nemocným život, musí přeci tak skvělé možnosti chtít každý pacient využívat. Pravděpodobně je tomu jinak,“ říká prof. Vrablík. Navíc v průběhu let takových postupů, které prodlužují délku života a významně zlepšují jeho kvalitu, rychle přibývá. Spolu s tímto vývojem se však dostáváme do situace, kdy pacienti musejí užívat ne jeden, ale často řadu léků.

Adherence versus pacient

I proto je dnes téma adherence, dobré spolupráce a perzistence naléhavější než dříve, kdy evidencí podložených léků zdaleka nebylo tolik. V roce 2019 byl v rámci Týdne adherence, který iniciovala a podpořila společnost Teva, proveden průzkum, v němž bylo osloveno přes sto lékařů různých odborností mimo jiné s otázkou: Která doporučení dodržují vaši pacienti nejobtížněji? Bezkonkurenčně nejhůře zde skončila režimová změna. „Zdá se, že jsme velmi skeptičtí, abychom u našich pacientů věřili v prosaditelnost zdravého životního stylu,“ komentuje výsledek prof. Vrablík s tím, že i z pohledu pacientů, kterých se průzkumu účastnilo přes 500, jsou to právě režimová opatření, která jim dělají největší problém. Výsledky potvrdily, že dietní doporučení jsou problémem pro téměř všechny oslovené pacienty, zatímco pravidelné užívání medikace jen pro polovinu z nich.

Zároveň je ale třeba připomenout, že právě problém špatné adherence k farmakoterapii je dnes mnohem palčivější a týká se zřejmě více než poloviny indikovaných nemocných. Zásadní jsou zde pak i konsekvence. V této souvislosti se nabízí otázka, zda pacienti opravdu vědí, co jim v případě jejich non‑adherence k léčbě hrozí. Každý lékař ví, že non‑adherentní chování přináší nejen zvýšení rizika kardiovaskulárních (KV) příhod, ale i zvýšení celkové KV mortality. Ví to však i pacient?

Pro zamyšlení nad tím, jak bude pacient dodržovat léčebný režim, uvažujme např. o nemocném s diabetem 2. typu po akutním infarktu myokardu. Takovýto pacient by měl užívat řadu léčiv, pro něž dnes již máme potřebnou evidenci a figurují v doporučených postupech. Zvážíme‑li jen některá z těch, která mu mohou přinést benefit, máme zde širokou skupinu přípravků od ASA, inhibitorů ACE, diuretik, BKK, statinů až po ezetimib, betablokátory, metformin nebo např. inhibitory SGLT‑2. Nejde přitom jen o počet tablet a léčiv, jež by pacient měl užívat.

Dnes již lékaři vědí, u koho je třeba obzvláště dbát na dodržování adherence a opakovaně se o ni snažit. Ke známým rizikovým faktorům patří často nižší věk, mladší hypertonik ve věku 30–49 let má až 2,5× vyšší riziko, že přestane užívat léčbu, oproti pacientům nad 50 let. U hypertoniků pod 30 let studie prokázala non‑perzistenci dokonce 12x větší ve srovnání s populací nad 50 let (Bautista et al., Am J Hypertens 2008;21:183–188). Obdobně bývá adherence horší u mužů, i když, jak ukazují některé studie, nemusí to být pravidlem. Prediktorů, které je třeba při přípravě léčebného plánu mít na mysli, je přitom celá řada.

Mezi důvody non‑adherentního chování dominují ty nejběžnější, tedy zapomenutí užití léku. I proto, že je pochopitelné, že k opomenutí může občas dojít, je za dobrou adherenci považováno užití ne sta, ale více než 80 procent dávek léku. „Varující však je druhý pacienty nejčastěji uváděný důvod non‑adherence. Tím je, že léky přestanou užívat, protože se cítí dobře. Právě v kardiovaskulární oblasti je podávána řada léků, které mají prognostický efekt, ale neovlivňují symptomy. Jestliže pacienti vysazují léky, protože se cítí dobře, je to problém, který by nám měl signalizovat, že bychom se měli zaměřit na edukaci těchto nemocných,“ připomíná prof. Vrablík. Jak dodává, obavy z nežádoucích účinků jsou sice běžné, ale kardiovaskulární medicína je v ČR hodně vepředu, zejména v oblasti hypolipidemické péče, a rozhodně si nezaslouží nedůvěru, která mezi neinformovanými pacienty panuje, o čemž svědčí např. ukončování užívání statinů.

Jak tedy adherenci, a tím i prognózu pacienta zlepšit? Zásadním krokem se ukazuje být využívání fixních kombinací. V případě výše uvedeného pacienta je možnost nabídnout např. některou z fixních kombinací: ASA + betablokátor, blokáda RAAS + diuretika + BKK, statin + ezetimib, statin + fibrát, metformin + inhibitor SGLT‑2/gliptin/pioglitazon. Jak prof. Vrablík upozornil, těchto kombinací stále přibývá, což trochu ztěžuje orientaci v této oblasti. „Musíme velmi obezřetně volit podle složení a podle účinných látek takovou, která bude pro daného nemocného tou nejvýhodnější. Nezapomínejme však na to, že nejmocnějším nástrojem k posílení adherence zůstává opakovaná edukace, strukturovaná informace, která nakonec vyústí v to, že si pacient význam léčby uvědomí, což je právě ten silný pilíř, na němž je dobrá adherence postavena,“ zdůraznil prof. Vrablík s tím, že potřebná je zde důvěra a upřímnost pacientů. Tedy aby přiznali, že léky neberou, a tím se předešlo zbytečnému zvyšování jejich dávek.

Adherence versus lékař

Ne vždy a ne stoprocentně je non‑adherence pouze vinou pacienta. Nelehkému tématu terapeutické inercie se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jestliže ve fyzice vysvětlujeme inercii jako setrvačnost, netečnost, nečinnost nebo nepohyblivost, klinická inercie je selháním profesionálů, zdravotníků, lékařů při zahájení nebo intenzifikaci léčby, jestliže je indikována.

Jak prof. Češka upozornil, všichni známe cílové hodnoty pro LDL cholesterol, krevní tlak nebo glykovaný hemoglobin, avšak přesto jich často nedosahujeme. Nejčastějším vysvětlením je, že pacient má nepříznivou genetickou a rodinnou zátěž. Dalším vysvětlením bývá nedostupnost potřebné terapie. „To je však dnes při tak širokém armamentáriu léků na hypertenzi, dyslipidémii nebo diabetes jen těžko odůvodnitelný argument. Svůj podíl zde hraje i již zmíněná špatná compliance pacienta, ale ne vždy se na ní musí podílet jen pacient. Tím se tedy dostáváme k terapeutické inercii,“ vyčíslil možné důvody neúčinnosti léčby prof. Češka.

Jak vypadá terapeutická inercie v praxi? „Jednou z cest k terapeutické inercii je situace, kdy při setkání s pacientem lékař vidí, že pacient nedosahuje cílových hodnot. Na návrh zvýšení dávky léku pacient nereaguje právě nadšeně a nejjednodušší cestou se jeví ponechat pacienta tak, jak je. Lékař se tak rozhodne např. u pacienta s TK 147/92 mm Hg dávku nezvýšit a počkat další dva, tři měsíce. To je typická chyba – terapeutická inercie,“ popisuje prof. Češka. Jak dodává, terapeutická inercie může mít ještě další dopad. Nebude‑li lékař sám působit přesvědčivě, ovlivní i chování pacienta. Argumenty lékaře typu „to je celkem dobré, možná jste jen rozrušený nebo jste vyběhl moc rychle schody“ pacienta k lepší adherenci rozhodně nepřimějí. „Samozřejmě, že adherence bude dobrá, uvidí‑li pacient, že lékař je nadšen pro zvyšování dávky, trvá na tom, že má být dosaženo cílových hodnot, že v případě LDL‑C čím níže se dostáváme, tím lépe, že bude využívat kombinační léčbu atd. Pak i pacient bude mít pocit, že se o něj lékař zajímá, a bude daleko více k léčbě adherovat,“ je přesvědčen prof. Češka.

Terapeutická inercie je neschopnost zahájit nebo intenzifikovat léčbu v případě, že:

• lékař má potřebná data (LDL‑C, TK),
• vidíme, že změna léčby je plně indikována (nedosažení cílových hodnot),
• změna léčby je možná (dávka, kombinace),
• nemocný nemá nežádoucí účinky léčby (i když např. statinová intolerance není zdaleka tak častá, jak se o ní hovoří).

Pokud v těchto čtyřech případech nebudeme intenzifikovat léčbu, hovoříme o terapeutické inercii. Za varující lze označit výsledek zahraniční studie (Lázaro et al., Rev Esp Cardiol. 2010;36(12):1428–1437), kde ze sledovaných konzultací s pacientem celkem 43 procent proběhlo se známkami terapeutické inercie. Častěji k ní docházelo u nemocných s delším trváním nemoci a horší byla u žen. Zkušenější lékaři léčili lépe mladé nemocné.

Podle prof. Češky se na terapeutické inercii podepisuje i to, že někteří lékaři jsou skeptičtí vůči guidelines. „Jistá skepse je asi v každém z nás, protože guidelines je dnes tolik, že je těžké je všechny sledovat. Nicméně je třeba vnímat je tak, že jsou tím nejlepším souborem informací, které dostáváme. A i když do detailu neznáme guidelines pro všechna onemocnění, která léčíme, měli bychom z nich vycházet a dodržovat je,“ dodává. Jistou roli v inercii může sehrát i např. omezení rozpočtem nebo preskripčními limity.

Za důležité ale považuje mít na pacienty dostatek času, a to především na to, aby lékař dokázal pacienta přesvědčit o tom, že zvolená léčba je správná. Prvotně o tom ale musí být přesvědčen on sám. Musí vědět, jaké jsou cílové hodnoty, vědět, proč pacienta léčí a proč mu zvyšuje dávku. Proto je důležité, aby o pacienta pečoval maximálně informovaný lékař. A možností, kde dnes informace získávat, je mnoho. Jednou z nich je i časopis Kapitoly z kardiologie. Ačkoli tento časopis nemá impakt faktor, patří mezi oblíbené a odborníky čtené tituly. Vedle tištěných publikací dnes přibývá možností vzdělávat se online. Hledáme‑li ale informace na internetu, měli bychom alespoň tušit, kdo za informací stojí. Důležité proto je pracovat s „ověřenými weby“, tedy s těmi, kde jsou garantované informace. Dobrým zdrojem jsou např. Kapitoly online, multioborový portál nejen pro kardiology (www.kapitolyonline.cz).

„Opakem inercie je to, co bychom měli v našem medicínském životě dělat – být maximálně aktivní, energičtí a snažit se řídit léčbu a život našich pacientů,“ uzavřel prof. Češka.

Adherence versus reálná praxe

O své poznatky z ambulance, kterou denně projde i 30 pacientů, se podělil doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD., Ústav výživy, FOaZOŠ, Koordinační centrum pro familiární hyperlipoproteinémii, SZU, Bratislava, Ústav epidemiologie, LF UK Bratislava, a Diabetologická ambulance, Diabeda s. r. o., Bratislava.

Dříve se při kontrole lipidogramu, kde viděl, že léčba nemá efekt, ptal, zda pacient užíval léky. Avšak všichni pacienti odpovídali, že ano. Nyní taktiku změnil. „Podle výsledků vidím, že jste léky zřejmě nebral. Proč k tomu došlo?“ Pacienti pak často potvrdí, že buď zapomněli, nebo jim léky došly. Ale je hodně těch, kteří přiznají, že léky užívat nechtějí, protože slyšeli od známých o jejich údajných nežádoucích účincích. „Moje strategie je, že se pacienta snažím opakovaně poučit o kardiovaskulárním riziku, proč je důležité užívání např. statinů. Většina mých pacientů jsou diabetici, využívám tedy klasický argument, že 75 procent pacientů umírá na infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu nebo jiné KV onemocnění, avšak diabetici na tato onemocnění umírají zhruba o šest let dříve než nediabetici. Dále pacientovi do zprávy píši, že byl poučen o KV riziku a i přesto léčbu odmítá. Část pacientů po takovémto vysvětlení změní názor a nakonec léčbu akceptuje,“ popisuje doc. Vohnout. Další postup, který se mu v praxi osvědčil, je že při diskusi s pacienty uznává, že statiny nebo jakákoli jiná léčba může mít nějaké nežádoucí účinky. Neexistuje lék, který by je neměl. Je však třeba pacientům zdůraznit, že benefit léčby výrazně převyšuje riziko, které nemocnému hrozí.

Největším problémem v komunikaci s pacientem je i podle jeho zkušeností nedostatek času. Limitovaný čas, kde ne vždy lze jít do podrobností, a právě zde se může určitá známka inercie projevit. Dalším problémem, s nímž se v rámci adherence k léčbě setkává, ačkoli se pacientovi snaží opravdu důsledně věnovat, aby mu vysvětlil, jaká rizika mu nedodržování léčby může přinést, je, že i přesto pacient léky neužívá. „To pak samozřejmě vede k určité frustraci lékařů a může se to podílet na inercii, s níž se asi všichni setkáváme,“ dodává.

V praxi se mu také velmi osvědčilo pracovat s různými informačními letáky a informacemi určenými pacientům. Za velmi dobrý zdroj informací pro pacienty považuje Kapitoly o zdraví (www.kapitolyozdraví.cz), které jsou podle něho zajímavé i pro lékaře, jemuž se pomohou vžít do role pacienta a lépe pak pacientovi problematiku vysvětlit. „I tyto pacientské stránky upozorňují, že adherence je naprosto klíčovým momentem pro to, aby byla léčba účinná. Neužíváním léků se pacient samozřejmě vystavuje riziku vzniku komplikací a zhoršení onemocnění. Problémem může být i nesprávně užívaný lék. Ještě horší může být situace v léčbě diabetiků, kde nesprávné podávání inzulinu může výrazně ovlivnit kompenzaci pacienta,“ připomíná doc. Vohnout. I on je přesvědčen, že pro pacienta je důležité, aby věřil, že lékař jedná v jeho nejlepším zájmu, zejména pak v oblasti kardiovaskulárních onemocnění, kde pacienti často nepociťují bolest a o to těžší je jejich adherenci k léčně udržet.

Ke zlepšení adherence k léčbě tedy jednoznačně přispívá informovanost. Důležité je, aby pacienti věděli, jak léky fungují. Zde je nezbytná oboustranná komunikace mezi pacientem a lékařem. Pacient musí pochopit, proč je léčba klíčová a k čemu vede, a lékař mu to musí být schopen srozumitelně vysvětlit. Akceptovat je třeba i to, že ne všem pacientům bude daná léčba vyhovovat a objevit se mohou nežádoucí účinky.

Všechny podstatné informace by měl pacient získat při iniciační léčbě a zároveň by se neměl bát zeptat se. Zejména u starších nebo zapomnětlivějších pacientů je dobré využívat nejrůznější tištěné informační materiály, které komunikaci i spolupráci zlepšují.

„Pokud pacientům doporučení nevyhovují, měli by o svých obavách se svým lékařem vždy hovořit. Pacient si musí uvědomit, že pokud bude doporučení dodržovat, bude léčba úspěšná. Pro vybudování dobrého vztahu mezi lékařem a pacientem je ale potřeba, aby komunikace byla oboustranná,“ zdůraznil doc. Vohnout.

Zdroj: MT