Problematika osteoporózy propojuje lékaře napříč specializacemi
Osteoporóza je prevalentní a závažné osteometabolické onemocnění, které je v České republice bohužel nezřídka přehlíženo, bagatelizováno a vnímáno jako přirozená součást stárnutí. Jedna z nejčastějších komplikací – zlomenina proximálního femuru – je přitom zatížena až třetinovou mortalitou, která je způsobena dominantně ztrátou soběstačnosti a mobility, denně u nás na zlomeninu krčku stehenní kosti zemře asi 16 lidí. Se stárnutím populace přitom stoupá nejenom incidence, ale právě i mortalita. O systémových intervencích pro zlepšení tuzemské péče o nemocné s osteoporózou a možnostech primární i sekundární prevence se hovořilo na Kulatém stolu v rámci XIV. celostátní konference sekundární osteoporóza. Tuto část programu podpořila společnost Amgen.
Osteoporóza se v České republice aktivně týká 500 000–750 000 osob. Péče o ně je v tuto chvíli soustředěna do specializovaných osteologických ambulancí a osteocenter, významně se na ní podílejí internisté, revmatologové, ortopedi, endokrinologové nebo gynekologové. Nenahraditelná role v systému samozřejmě připadá praktickým lékařům, což ale není adekvátně zohledněno ve smyslu povolené preskripce antiresorpční terapie. Praktičtí lékaři totiž mohou předepisovat pouze vitamin D a kalcium jako základ léčby osteoporózy, nikoli účinnější léčbu včetně relativně běžných bisfosfonátů, o monoklonálních protilátkách nemluvě. Rezervy napříč odbornostmi existují také v možnostech úhrady výkonů, omezeních objemu preskripce nebo nedostupnosti pracovišť nabízejících kostní denzitometrii (DEXA) a překážkách k jejímu rozšíření. „Ve srovnání s ostatními evropskými státy je péče o nemocné s osteoporózou v České republice podprůměrná. Vzhledem k počtu pacientů v řádu vysokých statisíců je zcela nemožné, aby se o ně postarala výhradně osteocentra, klinických osteologů jsou v republice jen asi dvě stovky. Otevírá se tak prostor pro širokou mezioborovou spolupráci. Kromě toho se vyloženě nabízí, aby byly mnohem větší kompetence vloženy do rukou praktických lékařů. V ideálním případě by byli pacienti od určitého věku nastaveného podle pohlaví základně vyšetřeni na osteoporózu v rámci preventivních prohlídek, včetně použití jednoduchého screeningového systému typu kalkulátoru rizika zlomeniny (FRAX). Pacienti s vyšším rizikem zlomeniny by byli odesláni k provedení denzitometrie a následně léčeni buď opět praktickým lékařem, ovšem s uvolněnými preskripčními omezeními, nebo v případě závažnějšího nálezu u specialistů,“ uvedl předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.
Zapojení odborných společností
Z průzkumu u zástupců zúčastněných odborných společností (SMOS ČLS JEP, SVL ČLS JEP, SPL, ČGPS ČLS JEP, ČES ČLS JEP, ČSOT, SRFM ČLS JEP), který prof. Palička provedl, vyplývá, že většina z nich se chce velmi aktivně zapojit nebo se už zapojuje, budou pro to ale potřebovat adekvátní podmínky. Revmatologové, endokrinologové, gynekologové, ortopedi nebo praktičtí lékaři chtějí aktivně participovat na primární prevenci, rehabilitační lékaři chtějí alespoň přispět k záchytu rizikových pacientů. V endokrinologii a revmatologii je potom zdůrazněna role ve vyhledávání osob se sekundární osteoporózou, včetně iatrogenní. Výše zmíněné odborné společnosti se stavějí aktivně i ke zlepšení organizace sekundární prevence osteoporózy, byť zde již někteří přiznávají nutnost zapojení specialisty. Zapotřebí bude změna indikačních a úhradových podmínek včetně kódů příslušných výkonů, zejména gynekologové budou potřebovat navýšit preskripční limity.
Pro zlepšení dostupnosti včasné diagnostiky osteoporózy je nutné navýšit počet přístrojů DEXA, ideálně na dvojnásobek, tak aby se Česká republika dostala alespoň na průměr ostatních evropských států. I na Slovensku je sto přístrojů DEXA, což je stejný počet jako u nás, ovšem na poloviční populaci. V současné době jsou pacienti nuceni dojíždět do vzdálených měst na vyšetření, protože denzitometrická pracoviště nejsou geograficky rovnoměrně rozložená, a na vyšetření čekat i několik týdnů. Přitom ambulantní specialisté v některých regionech, kteří nejsou klinickými osteology, hlásí potíže s nasmlouváním a proplácením výkonů s přístroji DEXA asociovaných. O provozování denzitometrických pracovišť mají dlouhodobě zájem někteří gynekologové, revmatologové, endokrinologové nebo nadšení praktičtí lékaři, jejichž zapojení je v evropských zemích relativně běžné.
Pokud dojde k rozšíření záchytu a managementu v primární péči, pak budou kapacity klinických osteologů několikanásobně převýšeny. Působit by tak mohli spíše jako odborní garanti, kteří budou s ostatními odborníky komplexně spolupracovat.
Zástupci oslovených společností se naštěstí vyjádřili, že především jejich mladší členové mají často zájem o nástavbový obor s atestací z klinické osteologie. Ten je v současnosti nabízen ve zjednodušené formě, kdy výuka probíhá z velké části distančně, a je tak dostupný i pro zaneprázdněné ambulantní specialisty. Kromě toho bude pro silnější nasazení lékařů proti osteoporóze klíčové sestavení doporučených postupů, ideálně specifických pro každou odbornost.
Větší role praktiků
Zapojení praktických lékařů se věnoval předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. „Je třeba přesně stanovit postupy a kompetence a definovat, kdy se má který pacient vyšetřovat a jak léčit. Přitom musí být navržen celý řetězec péče, nelze jen posílit záchyt onemocnění praktiky s diagnostikou v rámci preventivních prohlídek, ale nemít dostatečnou kapacitu pro následnou léčbu. Obecné pravidlo screeningu je, že má smysl jen tehdy, pokud existuje účinná léčba. V tomto případě tomu tak není – ne kvůli její neexistenci, ale protože při navýšení počtu zachycených případů dojde její kapacita. Hodí se zde přitom analogie statinů – původně se jednalo o nedostupná moderní léčiva, která předepisovala jen nejvyšší centra. Postupně se z nich ale staly rutinní léky, které vzhledem k populačnímu zatížení hypercholesterolémií předepisuje v podstatě každý. V managementu sekundární prevence jsou potom odborná doporučení pro praktické lékařství již dostupná od roku 2018, letos by měla být vydána novelizovaná verze,“ upozornil a předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka ho doplnil: „Osteoporóza je zcela evidentně populační onemocnění, ale ve vší komplexnosti ho kvůli systémovým překážkám může léčit jen jedna odbornost, a to ještě s poměrně nízkým počtem členů. Tím nutně musí vzniknout kapacitní problém. Pro zajištění vyhovující péče je tak nezbytné zapojit primární péči jako jakýsi filtr, který většinu úkonů spojených s léčbou osteoporózy vyřeší sám a ke specialistům pustí pouze komplikované a nelepšící se případy. K praktikům navíc většina pacientů s osteoporózou dochází i kvůli jiným důvodům, takže lze všechny jejich potíže řešit během jediné návštěvy s minimální přídatnou zátěží. Nutné zatím pravděpodobně bude odesílání pacientů k osteologům na denzitometrii, ale pokud nám bude uvolněna preskripce alespoň pro bisfosfonáty, můžeme běžné pacienty kvalitně léčit. Tím se centrům uvolní kapacita pro diagnostiku dalších, třeba více rizikových nemocných. Praktikům je třeba vyslat signál, že léčba osteoporózy v jejich kompetenci má smysl. Tento signál ale musí být spojen s možností vykázat si příslušné kódy.“
Je třeba provést kalkulaci nutných kapacit
Za Českou společnost pro ortopedii a traumatologii na setkání hovořil doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D. „Základem je zajistit, aby každý pacient s nízkotraumatickou frakturou užíval kalcium a vitamin D, i v tomto jednoduchém požadavku nyní existují rezervy. Praktičtí ortopedi by se potom mohli zapojit i do prevence primární. Obojí by opět vedlo k odlehčení osteologických center. V tuto chvíli není jasně definováno, kdo má i základní léčiva předepisovat, a někdy dochází mezi praktiky a specialisty v tomto smyslu ke sporům,“ řekl.
Aby mohlo v managementu osteoporózy dojít k systémovému posunu, je vedle nastavení postupů třeba provést vůbec kalkulaci nutných kapacit. Ta by se měla vypočítat z pravděpodobnosti pozitivity prvotního screeningu během preventivní prohlídky a následně pravděpodobnosti pozitivity na denzitometrii. K ověření výpočtu ale bude nutné nejprve program zavést v pilotním režimu se zpětnovazebným kontrolním mechanismem. „Jako indikace k denzitometrii přitom pravděpodobně ke schválení plátci nebude stačit pouze vyšší věk, nutný bude výpočet rizika například podle nástroje FRAX. Bohužel nevýhodou kalkulátoru FRAX je, že není stanovena přesná hranice, od kdy je indikováno vyšetření DEXA, nástroj pouze definuje, od kdy je nutné osteoporózu léčit. I proto bude nutné systém nejprve validovat. To by mohl například Společný bonifikační program kvality péče Q‑OSTEOPORÓZA SAI – Sdružení ambulantních internistů, z. s., a ČPZP realizovaný ve spolupráci s OAKS Consulting s. r. o., popsaný v časopise Clinical Osteology, který je zaměřen na vyhledávání pacientů v riziku ve třech ramenech. V prvním ramenu pro použití v obecné populaci pomocí nástroje FRAX, v druhém po suspektní zlomenině v posledním roce s přímým odesláním na denzitometrii a ve třetím potom u pacientů v riziku sekundární osteoporózy. Tento projekt bohužel narazil na nezájem zdravotních pojišťoven, ze dvou, které ho chtěly podpořit zbyla jenom jedna,“ sdělil primář Oddělení klinických laboratoří Klatovské nemocnice a člen výboru SMOS MUDr. Richard Pikner, Ph.D.
Někteří nemocní by některé léky mohli hradit sami
Jako možnost pro ulehčení plátcům vidí odborníci z panelové diskuse alternativu, při které by si alespoň někteří pacienti hradili sami kombinovaná léčiva obsahující vápník a vitamin D: „Jedná se o relativně levné léky, které jsou ale v populaci používány tak často, že jejich celková finanční nákladnost je značná. Pokud by si je minimálně nemocní v primární prevenci hradili sami, zbylo by ve společném balíku více peněz na kvalitní antiresorpční a osteoanabolickou péči. V sekundární prevenci by nicméně úhrada mohla zůstat, protože efekt sofistikovanější léčby je na dostatečné suplementaci zcela závislý. Kromě toho by systému mohlo ulevit také to, pokud by si někteří k prevenci motivovaní pacienti hradili denzitometrické vyšetření jako samoplátci, zejména třeba v mladším věku,“ doplnil prof. Palička.