Proočkovanost dětí klesá, pomohla by osvětová kampaň?

Varování zaznělo na 13. kongresu dětských lékařů a sester v Praze.  „Klesá proočkovanost nejen u nepovinných očkování, například u očkování proti pneumokokovým nákazám jsme pod 70 procenty, ale bohužel už i u povinných očkování. Vracejí se preventabilní nákazy, které tu dříve nebyly, máme v krátké době hlášena dvě úmrtí na záškrt v Evropě,“ řekla MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP.

Lékaři by uvítali větší podporu očkování od státu a zdravotních pojišťoven, aktuálně diskutují o úhradě rizikovým skupinám, pro které děti a jaké vakcíny budou. „Vhodná by byla podpora v podobě webový stránek, kde by stát vysvětloval rodičům prospěšnost očkování, aby se někdo postavil odborným nesmyslům, které neustále na webových aplikacích kolují,“ řekla dr. Cabrnochová.

Lékaři mají nyní obavy ze změny legislativy v rámci tzv. „protipadělkové“ směrnice. Reálně hrozí, že se znovu bude muset pro vakcíny jezdit do lékárny, zhorší se dostupnost vakcín v ordinacích a dojde k dalšímu poklesu pročkovanosti. „Hrozba je nejvyšší pro očkování nepovinná a nehrazená ze zdravotního pojištění, ale může se stát cokoli a může to takto špatně dopadnout pro všechna očkování,“ podotkla dr. Cabrnochová.

Zásadní podle ní je i předávání informací o očkování směrem k lékařům, kteří budou odcházet do primární péče. Je třeba veřejnost správně informovat o prospěšnosti očkování a vysvětlit i pravděpodobnost možných reakcí. Na kongresu byly prezentované případy dětí s vážnou geneticky podmíněnou vrozenou vadou, která se manifestovala v době probíhajícího očkování. Rodiče mylně informovali veřejnost o možné souvislosti, která byla následně po potvrzení diagnózy vyvrácena.

Historický přehled změn

Asi tou nejvýznamnější bylo v roce 2001 zavedení povinného očkování proti hepatitidě B a invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b. „U očkování proti hemofilovým nákazám jsme se domnívali, že infekce vyvolaná touto invazivní bakterií už je minulost, že se s touto infekcí nesetkáme, ale máme nyní čerstvou kazuistiku dítěte se závažnou hemofilovou infekcí, které nebylo očkované, bylo hospitalizované ve spádové nemocnici v Praze,“ uvedla dr. Cabrnochová.

V roce 2006 se dětští lékaři začínali setkávat s vakcínou proti pneumokokovým nákazám, která následující rok vstoupila do úhrady. „Byl to významný rok, protože jsme přešli kompletně na používání acelulární vakcíny proti pertusi zavedením kombinované hexavakcíny pro všechny děti, přeočkování acelulární vakcínou v pěti letech bylo zahájeno již v roce 2004, přechod byl završen změnou očkování nejmenších dětí,“ popsala dr. Cabrnochová.

Přeočkování proti pertusi u desetiletých dětí následovalo v roce 2009 a reagovalo na aktuální epidemiologickou situaci, kdy největší nemocnost byla ve věkové kategorii 10–14 let. Situace se díky očkování v krátké době změnila a nejvyšší věkově specifická nemocnost se posunula do kategorie 15–19 let.

V roce 2010 se objevila novinka, a to plošně hrazené očkování proti pneumokokovým nákazám v režimu očkování nepovinného. „V kontaktu s rodiči musíme aktivně položit otázku, zda si očkování přejí nebo nepřejí, protože v případě možného forenzního dopadu je fakt dobrovolnosti rozhodnutí rodičů velmi důležitý,“ připomněla dr. Cabrnochová.

V podobném schématu následují v roce 2012 očkování proti humánnímu papillomaviru (HPV) nejprve u dívek.

V roce 2010 došlo k další významné změně očkovacího kalendáře – z deseti povinných očkování zůstalo devět zrušením povinné BCG vakcinace dětí po narození.

V roce 2012 došlo k zásadní změně úhrady očkovacích látek, kdy všechny očkovací látky, včetně těch používaných pro povinná očkování, přešly do režimu úhrady ze zdravotního pojištění.

V letošním roce novela legislativy přinesla výrazné změny, postihla oblast povinného i nepovinného očkování. Vyhláška o očkování se změnila po osmi letech a přinesla zásadní změnu ve schématu povinných očkování. V případě hexavakcíny se přešlo od 1. ledna místo původního schématu 3+1 dávka, na schéma 2+1 dávka, tedy dvě dávky po dvou měsících s přeočkováním za půl roku. Změnily se intervaly pro očkování proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím, došlo ke stanovení nejzazšího intervalu pro podání první dávky a posunutí druhé dávky do období mezi pátým a šestým rokem.

Byly zrušeny rizikové skupiny očkování proti pneumokokům, aby se přesunuly do schématu nepovinného očkování v jiné podobě. Úhrada očkování rizikových skupin, kde jsou nejen vakcíny proti pneumokokovým nákazám, ale i meningokokům, případně vakcína proti hemofilovým nákazám a očkování proti chřipce, je definována bez ohledu na věk, jsou-li splněna kritéria daná pro rizikové skupiny. Nově je možná úhrada očkování pro děti očkované dosud v zahraničí, případně děti cizinců, které přicházejí do ČR a je třeba je doočkovat v jiném schématu a jinými dostupnými očkovacími látkami. V oblasti nepovinného očkování krom rizikových skupin se mění na základě doporučení také schéma u pneumokokových vakcín u donošených dětí na schéma 2+1 dávka. Od 1. ledna je hrazena vakcína proti HPV nejen pro dívky, ale i pro chlapce.

Lékaři mají novou očkovací látku proti meningokoku typu B pro věkovou kategorii nad deset let a dostali nová doporučení pro očkování proti invazivním meningokokovým nákazám, protože aktuální epidemiologická situace vypadá tak, že je mírný nárůst případů typu C, není už tak výrazná dominance typu B jako před několika lety. To je také důvod, proč dnes už nemohou lékaři očkovat jen proti typu B, ale vždy se očkování u rizikových skupin musí doplnit konjugovanou tetravakcínou proti sérotypům A, C, W a Y.

Aktuální situace v oblasti pertuse

V roce 2017 byl zaznamenán mírný nárůst hlášené nemocnosti, u dětí do 1 roku jsme ale zaznamenali mírný pokles počtu případů. Nejvyšší věkově specifická nemocnost přetrvává ve věkové kategorii 15–19 let.

„V případě věkové kategorie do jednoho roku se ukazuje, že nejvíce případů je u dětí do čtyř měsíců, kde máme dominanci nejenom historicky danou do roku 2016, ale i v roce 2016 a 2017, kdy z věkové kategorie do jednoho roku bylo 77 procent případů onemocnění v prvních čtyřech měsících života. Výskyt v této kategorii vede některé země k tomu, že se rozhodly pro očkování těhotných žen. „Musím konstatovat, že data proočkovanosti z Velké Británie, kde očkují víc než 70 procent gravidních žen, jsou pro ČR velmi obtížně realizovatelná,“ poznamenala dr. Cabrnochová.

Typ používané vakcíny může být také jedním z faktorů ovlivňujících šíření pertuse. Je to daň za to, že máme vakcínu s co nejmenším počtem reakcí po očkování, návrat k dříve používaným očkovacím látkám možný není. Diskutuje se vakcína, která bude posílená o některé antigenní složky, bude mít jinou adjuvantní složku tak, aby účinnost očkování byla delší. „Americká pediatrická akademie uvádí, že pouze tři roky se můžeme s jistotou spolehnout, že dítě, je-li očkované, neonemocní pertusí, což je velice krátká doba. Naštěstí nejvyšší nebezpečí hrozí nejmenším dětem, kde povinné očkování ochranu zajistí, je-li aplikováno včas,“ řekla dr. Cabrnochová.

Čerstvá data k vývoji spalniček

Už delší dobu je známo, že klesá proočkovanost dvěma dávkami kombinované vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím a potvrzují to i čísla u tříletých dětí, narozených v roce 2014, kde jsme se dostali jen lehce nad hranici 80 procent. Čísla se velmi liší, jestliže se hodnotí proočkovanost dvěma dávkami dvouletých a tříletých dětí, svou roli sehrála i informace o plánovaném posunutí druhé dávky vakcíny od letošního roku. „Bohužel podobný trend je i v případě počtu vůbec neočkovaných dětí nebo očkovaných jen jednou dávkou,“ varovala dr. Cabrnochová. Posouvání očkování má předcházet novela vyhlášky, která definuje nejvyšší věk pro podání první dávky na 18 měsíců věku dítěte.

Po zadání do internetového vyhledávače slova očkování se jako největší strašák objeví slovo autismus a spalničky, další vakcíny následují. Nově EU zaznamenala za rok 2017 celkem 37 úmrtí na spalničky a celkový počet případů je trojnásobný oproti roku 2016. Nejvyšší výskyt je u dětí do jednoho roku života, kde je nejvyšší riziko následných komplikací. Do rizika se dostávají i ročníky, které byly očkované, ale se spalničkami se již nesetkaly. „Tady je bohužel vysoké riziko především pro zdravotníky. Proto Hygienická stanice hl. města Prahy při nárůstu počtu hlášených případů doporučila sérologická vyšetření všem pediatrům a jejich sestrám a v případě nízkých protilátek bylo realizováno mimořádné očkování,“ řekla dr. Cabrnochová.

Aktuální téma na závěr

Od doby přechodu úhrady očkovacích látek pro povinná očkování na zdravotní pojišťovny narůstal problém s odmítáním očkování, který museli pediatři řešit doočkováním v pozdějším věku. Některé zdravotní pojišťovny ale trvaly na úhradě pouze v intervalu platné vyhlášky, a tak nebylo zřejmé, kdo očkovací látku uhradí. „Velmi nám pomohl dopis pana ministra z června 2018, kdy napsal zdravotním pojišťovnám, že musejí tato očkování hradit, protože dítě nemůže za to, jaké má rodiče, a nárok by dítěti upřen neměl být,“ uvedla dr. Cabrnochová. Zdravotní pojišťovny jsou povinny hradit i očkování mimo termíny stanovené vyhláškou. Pakliže rodiče nenechají dítě očkovat, vystavují se postihu, který musí uplatnit orgán ochrany veřejného zdraví, nikoli plátce, tedy zdravotní pojišťovna.

Zdroj: MT