Psychologie péče o pacienty s diabetem
Úvod
Psychologické aspekty u onemocnění diabetem 1. a 2. typu jsou mimořádně rozsáhlým tématem. Zahrnují psychickou, především emoční reakci na okolnosti související s diabetem a jeho léčbou, mezi které patří stanovení diagnózy; adaptace na onemocnění; zvládnutí nároků léčebného režimu – problematika dlouhodobé motivace, adherence a compliance nemocného; přítomnost nejistoty, obav a strachu, strach z měření glykémií (resp. z nepříznivých hodnot glykémií zobrazovaných na glukometru), strach z inzulinoterapie jako takové, strach z aplikace inzulinu (až fobie z jehel), strach z hypoglykémií, strach z pozdních komplikací diabetu, přítomnost různě intenzivních symptomů úzkosti a deprese, problematika jídelních poruch („zajídání stresu“, záchvatovité přejídání až poruchy příjmu potravy), reakce na změnu terapie (např. převedení z perorálních antidiabetik na intenzifikovaný inzulinový režim), reakce na nasazení inzulinové pumpy („život s přístrojem“), na nástup pozdních komplikací, na možnost kombinované (ledvina a pankreas) či izolované (pouze ledvina) transplantace atd. Výše uvedené okolnosti a reakce na ně se netýkají pouze nemocného, ale významně zasahují i jeho nejbližší osoby.
Dalším okruhem je komorbidita diabetu a některých psychických poruch. Nejčastěji jsou zmiňovány depresivní a úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy, bipolární afektivní porucha; sledován je vliv diabetu na kognitivní funkce a výskyt diabetu u nemocných s psychotickou poruchou. V neposlední řadě je třeba zmínit psychické nároky na léčbu nemocných s diabetem na straně samotných zdravotníků – diabetologů, zdravotních a edukačních sester a nutričních terapeutů (především nároky na efektivní komunikaci, nebezpečí syndromu vyhoření atd.).
Diabetes mellitus jako chronické onemocnění
Diabetes mellitus 1. a 2. typu je závažné chronické onemocnění, které je z psychosociálního hlediska charakterizováno následujícími znaky: trvalou přítomností nemoci, která zasahuje denní režim a jídelní chování; nezbytností dodržovat komplexní léčebný režim; fázemi zlepšení (období dobré kompenzace nemoci, které mohou být provázeny obavou, kdy se stav zase zhorší) a obdobími zhoršení nemoci, které nelze vždy předpovídat a nemocný se jimi cítí zaskočen (např. rozkolísání glykémií, výskyt hyperglykémií či opakovaných těžkých hypoglykémií atd.) a zejména nejistou budoucností, včetně změny terapie (např. převedení na léčbu inzulinem) a možné progrese onemocnění (nástup pozdních komplikací, invalidizace).
Diabetes mellitus je onemocnění, které má z psychosociálního hlediska některé důležité charakteristiky. Především se jedná o nemoc sice léčitelnou, ale ve své podstatě nevyléčitelnou, s rizikem akutních a pozdních komplikací, různě rychle progredující a v některých případech vedoucí až k invaliditě nemocného a především vyžadující dodržování řady zásad a pravidel.
Od nemocného s diabetem očekáváme, že:
■ bude vést velmi pravidelný život,
■ nebude ponocovat a ráno si nebude přispávat,
■ bude jíst předepsanou dietu v pravidelných intervalech,
■ omezí či zcela vynechá řadu oblíbených jídel,
■ nebude kouřit,
■ radikálně omezí konzumaci alkoholu,
■ bude pravidelně cvičit,
■ bude si kontrolovat svoji hmotnost,
■ zhubne (často) nebo si bude udržovat stálou hmotnost,
■ bude brát pravidelně předepsané léky,
■ bude docházet na pravidelné kontroly k ošetřujícímu lékaři,
■ bude preventivně pečovat o své nohy.
Pokud je léčen inzulinem, vyžadujeme, že:
■ zvládne zásady samostatné kontroly diabetu,
■ bude aplikovat několikrát denně inzulin,
■ bude testovat koncentrace cukru v krvi a moči,v ■ naučí se používat pomůcky (glukometr, inzulinové pero),
■ naučí se upravovat dávky inzulinu,
■ naučí se obsluhovat inzulinovou pumpu.
Pokud má syndrom diabetické nohy, vyžadujeme od něho ještě, že:
■ bude mít sádru či ortézu často po celých 24 hodin, tedy i ve spánku,
■ bude odlehčovat končetinu, tj. týdny či měsíce chodit
o berlích či jezdit na invalidním vozíku,
■ bude dlouhodobě užívat antibiotika a snášet jejich nežádoucí účinky,
■ bude ránu denně převazovat,
■ bude v dlouhodobé pracovní neschopnosti (se všemi důsledky, které to přináší),
■ bude pravidelně a s vysokou frekvencí (často každý týden) trávit hodiny návštěvou specializované ambulance,
■ nebude téměř chodit, natož sportovat, cestovat, jezdit na dovolenou atd.,
■ se rodina nejen přizpůsobí, ale bude mu aktivně pomáhat. Z výše uvedeného je zřejmé, že konkrétní požadavky na nemocného se liší v závislosti na typu diabetu a způsobu jeho léčby a pochopitelně na dalších důležitých okolnostech (přítomnosti dalších chorob a pozdních komplikací diabetu, nadváhy či obezity, věku nemocného atd.).
Závažné a chronické onemocnění nemocní prožívají s různou intenzitou – jako problém, stresovou situaci, krizi, vážnou životní krizi. Diabetes je nesporně komplexním problémem, neboť se netýká pouze tělesných symptomů, ale vyznačuje se častým a významným dopadem v oblasti psychické, sociální, rodinných i jiných vztahů a v neposlední řadě i v oblasti pracovní a ekonomické. Komplexností „zdravotního problému“ a šíří jeho možných důsledků do řady oblastí života (jinak řečeno negativním dopadem na kvalitu života nemocného) se diabetes jako chronické onemocnění zásadním způsobem odlišuje od onemocnění akutního, které má svůj počátek i konec, spočívající – v tom ideálním případě – v plné uzdravení a návratu do stavu před onemocněním či alespoň v podstatném zlepšení zdravotního stavu.
Není výjimkou, že nemocný srovnává cukrovku s jinou nemocí, kterou prodělal v minulosti. Nároky na život s diabetem mnozí pacienti považují za obtížnější. Např. padesátiletá žena s DM 2. typu, obézní, v současnosti léčena inzulinem, s karcinomem mammy v anamnéze před téměř deseti lety, sděluje, jak lépe zvládala protinádorovou léčbu než současný léčebný režim, který se jí nedaří dodržovat. Pro nemocného i jeho nejbližší je výrazně méně stresogenní prožívat závažnou a chronickou nemoc jako výzvu. Tento přístup a postoj podporuje motivaci nemocného k dodržování léčebných opatření a je dobrým základem pro jeho dlouhodobou compliance.
Např. třicetiletý manažer s DM 1. typu v trvání 15 let, s velmi dobrou kompenzací nemoci, bez komplikací diabetu, léčen inzulinovou pumpou, uvádí, jak díky režimu u cukrovky ve srovnání se svými kolegy ve firmě, určitě patří k těm štíhlejším, pravidelně sportujícím a nesporně zdravěji se stravujícím mužům.
Každá nemoc, ale závažná, chronická a nevyléčitelná zvláště, může nemocného jedince omezovat až vyřazovat z jeho každodenních aktivit a vztahů. Potenciálně přináší nesoulad mezi tím, co by nemocný chtěl a tím, co může a co musí. Jak velká diskrepance to ve skutečnosti je, závisí na mnoha faktorech, např. na předchozím způsobu stravování, životním stylu, charakteru zaměstnání, způsobu trávení volného času, představě o budoucnosti atd. Často nemocní sdělují, že jim nevadí „cukrovka jako taková, ale nároky, které s sebou tato nemoc přináší“.
Adaptace na nemoc
Problematikou adaptace na závažné onemocnění se zabývala Kübler-Rossová.3,4 Původně stanovila pět fází vyrovnávání se s onkologickým onemocněním, poz- ději se ukázalo , že podobnými fázemi procházejí i nemocní a jejich nejbližší nejen s letálním onkologickým onemocněním, ale i s jakýmkoli závažným chronickým onemocněním. Jedná se o tyto fáze:
a) šok, popření („ Já ne!“ „To není možné.“),
b) zlost, agrese („Proč právě já?“),
c) smlouvání, vyjednávání,
d) deprese,
e) přijetí.
Výše popsané fáze neprobíhají vždy striktně v uvedeném pořadí a ne každý nemocný „dojde“ do fáze přijetí nemoci a adaptace na diagnózu. Může setrvat v některé fázi (nejčastěji zloby, anebo deprese) velmi dlouho (nikoli týdny, ale měsíce až roky, event. desetiletí), nebo se několikrát vrátit. Po celé období se u nemocného střídají výrazné emoce strachu, úzkosti, smutku, napětí a zloby i snaha po akceptaci diagnózy.5 Někteří nemocní s DM 2. typu se vyrovnávají s diagnózou diabetu a procházejí uvedenými fázemi až při zahájení léčby inzulinem, a to i v případě, že mají diabetes již řadu let. Do této doby často nepovažují „svoji cukrovku léčenou prášky“ za nic závažného. Podobnými fázemi, ale individuálně různě rychle, procházejí i nejbližší osoby nemocného, což může vnášet značnou dynamiku do rodinných a jiných sociálních vztahů nemocného. Podle názoru některých dospělých, kteří onemocněli jako děti či dospívající, by odbornou psychologickou pomoc spíše než oni potřebovali jejich rodiče, kteří se ani po mnoha letech často nevyrovnali s faktem, že jejich dítě má cukrovku. Zejména pro matky nemocných dětí může být obtížné emočně se vyrovnat s pocity viny („co jsem udělala špatně“), nadměrnou hyperprotektivitou dítěte, přejímáním plné zodpovědnosti za dodržování režimu už dospělého syna či dcery na straně jedné, na druhé straně možným nepřijetím až skrytým či otevřeným odmítnutím nemocného dítěte.
Z psychosociálního hlediska rozlišujeme u diabetu tři období:
1. období sdělení diagnózy,
2. období bez komplikací,
3. období s pozdními komplikacemi.
Trvání prvního období je i „v ideálním případě“ minimálně rok, reálně často déle, a to bývá v diskrepanci s očekáváním zdravotníků i okolí nemocného („má diabetes už půl roku, tak by s tím měl být srovnaný“). Toto období se dále dělí na výše uvedené fáze dle Kübler- Rossové. Druhé období trvá roky, event. desetiletí a je charakterizováno větší či menší adaptací na onemocnění diabetem a „v lepším případě je časem fungování a určitého klidu“, kdy do popředí vystupují nároky na compliance a dlouhodobou motivaci nemocného k dodržování léčebného režimu. Ve třetím období, po objevení pozdních komplikací, se nemocný opět vyrovnává (a mnohdy bouřlivě) se změněnou situací, opět zde probíhají analogické fáze jako v prvním období po sdělení diagnózy, včetně emočních reakcí (šok, popření, zlost, agrese, deprese). Nemocný může ze zhoršení zdravotního stavu obviňovat své okolí, nejčastěji zdravotníky („měli mě lépe léčit“), nebo zažívá pocity viny („měl jsem se o sebe lépe starat“). Často se zde znovu nebo vůbec poprvé v plné intenzitě objevuje téma přijetí diabetu. Velmi často se v tomto období rozvinou depresivní symptomy, nezřídka tak závažného stupně, že se mezi nimi objeví myšlenky na sebepoškození či sebevraždu.
Samostatnou kapitolu v této oblasti tvoří psychosociální problematika při zahájení inzulinoterapie,6,7 u syndromu diabetické nohy1,8–10 a u zahájení léčby inzulinovou pumpou.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 2/2007 , strana 60
Zdroj: