Rentgenové záření a ochrana zdraví intervenčních kardiologů

Přibývá publikací, které se zabývají tématem expozice zdravotníků rentgenovému záření na katetrizačních sálech. Zlepšit ochranu pracovníků a zároveň jim ulehčit od olověných zástěr mohou nové ochranné systémy.

Ochranu zdraví při práci v katetrizační laboratoři není rozumné podceňovat. Jsou ovšem způsoby, jak rizika minimalizovat, a ty popsal ve své přednášce při XXXIII. výročním kongresu České kardiologické společnosti na sympoziu společnosti Biotronik Ariel Roguin, MD, PhD, z Nemocnice Hilel Jaffe a Lékařské fakulty Ruth a Bruce Rappaportových Izraelského technologického institutu.

Svou přednášku zahájil varovnými kazuistikami dvou zkušených lékařů. První z nich pracoval jako intervenční kardiolog 32 let, v 62 letech věku mu byl diagnostikován levostranný glioblastom. O 11 měsíců později zemřel. Druhý, intervenční kardiolog s praxí 18 let, musel v 52 letech podstoupit operaci kvůli výhřezu ploténky krční páteře a přetrvává u něj neurologický deficit.

Oba příklady ilustrují fakt, že intervenční kardiologové jsou v práci vystaveni specifickým podmínkám, které mohou nepříznivě ovlivnit jejich zdraví. S radiací souvisí riziko zhoubných nádorů, ale také riziko katarakty. S nošením těžkých ochranných olověných zástěr jsou zase spojena ortopedická rizika.

Kardiologové na katetrizačních sálech jsou vystaveni větším dávkám ozáření než jiní specialisté, i než ti, kteří se věnují nukleární medicíně. Ukazuje na to studie publikovaná v roce 2009 na základě dat z registru Tuscany Health Physics data bank za rok 2006 (Venneri L, Rossi F, Botto N, et al. Cancer risk from professional exposure in staff working in cardiac catheterization laboratory: insights from the National Research Council’s Biological Effects of Ionizing Radiation VII Report. Am Heart J. 2009;157(1):118–124).

K tématu rizika katarakty u intervenčních kardiologů a dalšího personálu na katetrizačních sálech zmínil dr. Roguin práci publikovanou v roce 2010 (Vano E, Kleiman NJ, Duran A, et al. Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res. 2010;174(4):490–495). Na základě vyšetření těchto pracovníků a kontrolní skupiny došla práce k závěru, že významně zvýšený výskyt změn oční čočky souvisejících s ozářením u pracovníků intervenční kardiologie na­zna­ču­je naléhavou potřebu vzdělávat tyto odborníky v oblasti radiační ochrany. „Všichni bychom měli nosit ochranu očí, která je má zcela krýt,“ uvedl dr. Roguin.

Ani ortopedické problémy nejsou zanedbatelné. Dr. Roguin zmínil studii, podle níž reportovalo ortopedické problémy včetně problémů s páteří 42 procent respondentů oslovených přes Společnost pro srdeční angiografii a intervence (SCAI). Problémy s páteří přitom souvisely s ročním počtem zákroků a s počtem let v praxi. „Je důležité pravidelně cvičit a stabilizovat a chránit krk a záda,“ uvádí dr. Roguin s tím, že je podstatné i dodržovat správné držení těla u operačního stolu.

Pro omezení rizik, která s sebou nese záření v katetrizační laboratoři, se standardně využívají olověné zástěry. Dr. Roguin upozornil, že mají své limitace. „Intenzivní používání zástěr může způsobovat poškození materiálu, které může snižovat ochranu,“ uvedl.

Nadnesl také otázku rizika tumorů hlavy. „Zatímco trup a štítnou žlázu chráníme olovem a oči mohou chránit speciální brýle, hlava je přímo vystavena radiaci,“ podotkl.

Analýza případů tumorů mozku a krku u lékařů provádějících intervenční zákroky (Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 2013;111(9):1368–1372) ukázala, že mezi více než 30 dokumentovanými případy zcela dominovaly levostranné nádory. To by odpovídalo pozici operatéra a strany, odkud přichází více záření.

Expozice hlavy by navíc mohla mít kromě onkologických onemocnění i další následky. Podle práce italských výzkumníků, kterou dr. Roguin zmínil (Andreassi MG, Piccaluga E, Guagliumi G, et al. Occupational Health Risks in Cardiac Catheterization Laboratory Workers. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(4):e003273), dotazníky mezi pracovníky intenzivně vystavenými radiaci a pracovníky neexponovanými ukázaly nejen rozdíly ve výskytu karcinomu nebo katarakty, ale projevila se u nich také zvýšená prevalence deprese a úzkosti. To by podle autorů sice mohlo být způsobeno vysokým stresem a psychickým napětím, ale také může docházet k ozáření hipokampu a tím k možnému negativnímu vlivu na psychiatrickou morbiditu. „Nemusí to být jen stresem,“ uvedl dr. Roguin.

Současná zavedená praxe vyžaduje od každého člena týmu v katetrizační laboratoři přinejmenším nošení olověné zástěry a límce k ochraně štítné žlázy, někteří chirurgové nosí navíc brýle, pokrývky hlavy a štíty na paže s olovem. V současnosti jsou olověné zástěry nahrazovány zástěrami z lehčích kombinovaných materiálů, které mohou snížit hmotnost ochranných pomůcek o 20 až 40 procent. I tak tyto pomůcky dál představují významnou zátěž a riziko ortopedických komplikací.

Dr. Roguin s dalšími autory popsal v nedávném review (Roguin A, Wu P, Cohoon T, et al. Update on Radiation Safety in the Cath Lab – Moving Toward a “Lead‑Free” Environment. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2023;2(4):101040), jaké se aktuálně objevují přístupy ke zvýšení bezpečí v katetrizačních laboratořích. Na radiační expozici má nepochybně vliv pozice stolu a detektoru obrazu. Stůl by měl být co nejvýše při zachování pohodlí chirurga. Kromě osobních ochranných pomůcek se využívají pokrývky umístěné na pacienta v pánevní oblasti, ale také různé mobilní stěny nebo štíty umístěné přímo na operační stůl.

Mezi moderní metody ochrany operatéra před zářením patří Zero Gravity System společnosti Biotronik, olověný celotělový štít umístěný na mobilním ramenu, které je připevněno buď k podlaze, nebo ke stropu místnosti. Bylo prokázáno, že tento systém významně snižuje radiační expozici operatéra a zároveň minimalizuje hmotnost, kterou operatér nese, uvedl Roguin.

Dalším řešením do budoucna může být to, aby operatér nebyl bezprostředně u pacienta, ale využíval robota, a tak se vyhnul radiaci.

Nevýhodou pokročilých systémů proti radiaci je jejich pořizovací cena, mělo by se ale na ně myslet přinejmenším při budování nových katetrizačních laboratoří, řekl Rogiun.

I jednoduchá dostupná opatření mohou expozici záření z rentgenu snížit, mezi ně patří zmíněné správné umístění stolu, správné využívání zástěn, pokrývek a osobních ochranných pomůcek. Podstatný je samozřejmě také čas, po který je záření zapnuté, a jeho intenzita.

Na Roguina navázal Mathias C. ­Brandt z Paracelsus Medizinische Privatuniversität v Salzburgu, který blíže rozvinul otázku, jak se chránit před rozptýleným zářením. Simulace ukázaly, že ani ochranné brýle nemusejí dostatečně zabraňovat vlivu rentgenového záření na oči, protože rozptýlené záření přichází převážně zespoda, ne zepředu (König AM, Etzel R, Thomas RP, et al. Personal Radiation Protection and Corresponding Dosimetry in Interventional Radiology: An Overview and Future Developments. Rofo. 2019;191(6):512–521. Honorio da Silva E, Martin CJ, Vanhavere F, et al. A study of the underestimation of eye lens dose with current eye dosemeters for interventional clinicians wearing lead glasses. J Radiol Prot. 2020;40(1):215–224). Osobní ochranné pomůcky hlavy i trupu by zasloužily vylepšení, uvádí Brandt, a většina lékařů pracujících v katetrizačních laboratořích by byla otevřená vyzkoušení něčeho nového.

Pro začátek je možné zvážit výměnu běžného límce pro ochranu štítné žlázy za vysoký límec Texray. Ten je nejen vyšší, ale v horní části také rozšířený, takže přesahuje bradu. Tím dobře chrání nejen krk, ale i hlavu před zářením přicházejícím odspodu. V kombinaci s pokrývkou hlavy může redukovat expozici hlavy o 74 procent (Larsson et al., LINC Meetin Leipzig, Germany 2020).

Brandt testoval systém Zero Gravity, který poskytuje větší ochranu než běžné osobní ochranné pomůcky, včetně průhledného štítu před obličejem. Tento ochranný oblek visí na mobilním ramenu, které umožňuje pohyb lékaře a uleví mu od zátěže. Jeho měření potvrzují velmi dobrou ochranu před rozptýleným zářením z různých směrů a významné zlepšení proti konvenčním ochranným prostředkům (Brandt et al., DGK 2022; Brandt et al., TCT 2022). Ve srovnání s konvenční ochranou proti rentgenovému záření byly dávky rozptýleného záření při použití systému zhruba desetinové.

Pokud jde o námitky ohledně nepohodlí, údajné neúčinnosti nebo příliš vysokých nákladů, přesně takové reakce se objevovaly při zavádění tříbodových bezpečnostních pásů v automobilech, které přitom prokázaly zásadní přínosy pro bezpečnost automobilového provozu a staly se naprostým standardem, poznamenal Brandt. Systém Zero Gravity může znamenat velkou změnu pro bezpečnost intervenčních kardiologů. Může jít také o inkuzivní prvek, který sníží obavy z poškození páteře a z onkologických onemocnění, a tak více zpřístupní obor ženám, uvedl Brandt.

„Současný standard ochrany před radiací je nedostatečný. Vylepšené ochranné pomůcky jako Texray poskytují obrovské zlepšení. Zero Gravity poskytuje výběrovou ochranu před rozptýleným zářením pro kritická místa, přitom nemá vliv na délku výkonu ani použití kontrastu. Je nepředstavitelné, že pokročilé prostředky na ochranu proti záření nejsou více implementovány do aktuálních doporučení,“ uvedl Brandt. Podle něj není jeden systém vhodný pro všechny a každý by měl vybírat podle svých potřeb.