Revma výzva aneb co je třeba změnit v léčbě revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida postihuje jedno procento populace, v ČR jí trpí na sto tisíc nemocných. I když v posledních dvaceti letech došlo k revolučním změnám v terapii, je u nás třeba pracovat nejen na změně odborných guidelines, aby se pacientům mohlo dostat cílené léčby v časnějších stadiích nemoci, ale i na dostatku rovnoměrně rozmístěných center, kde je odborná léčba poskytována. Počet pacientů na biologické léčbě by totiž u nás bylo třeba zvýšit až pětinásobně.

Současná situace v léčbě revmatoidní artritidy (RA) byla hlavním tématem semináře Revma výzva – revmatoidní artritida a její dopad na společnost, který 20. září pořádal Výbor pro zdravotnictví PSP ČR ve spolupráci s Revmatologickým ústavem. Ročně v Česku přibude až 4 200 nových pacientů s RA, přičemž 80 procent nemocných je mezi 35. a 50. rokem života. Etiopatogeneze tohoto onemocnění je dodnes neznámá, zatím jediným prokazatelným zjevným faktorem vzniku onemocnění je kouření. To způsobuje jednak závažnější chorobu, ale i horší odpověď na léčbu.

Zlatým standardem léčby RA u nás zůstává terapie metotrexátem zavedená v 80. letech. Dostupnost dnes již ve vyspělých zemích běžné biologické léčby je ale omezena. „Velká revoluce v terapii začala kolem roku 2000 na základě dvou základních poznatků. Došlo k pochopení autoimunitního podkladu onemocnění a genetické inženýrství bylo schopno vyprodukovat biotechnologické léky, jejichž zavedení naprosto změnilo terapii RA. Už jsme nemluvili jen o léčbě symptomů, ale začalo se jednat o zastavení destrukce a o remisi onemocnění. Zatím ještě sice nemluvíme o úplném vyléčení, ale myslím, že i to do deseti či patnácti let bude možné,“ řekl prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Revmatologická klinika 1. LF UK.

Po přelomové biologické léčbě nyní nastupují biosimilární léky a syntetické chorobu modifikující léky (tsDMARD). Zdá se ale, že problémem léčby RA v Česku není neexistence nových léků, ale vedle limitovaného přístupu k biologické léčbě kvůli její finanční nákladnosti i zastaralé doporučené postupy léčby.

Jak potvrdil prof. Pavelka, většina nemocných užívá metotrexát, který se kombinuje s glukokortikoidy. V případě, že tato léčba nefunguje, hodnotí se to jako selhání léčby, a poté pacient může, ale nemusí dostat biologický lék. U nás jej ale dostane jedině tehdy, má‑li prognosticky nepříznivé faktory. Mezi ně vedle vysoké aktivity onemocnění i po DMARD terapii patří vysoká sedimentace, vysoký počet oteklých kloubů, přítomnost časných erozí nebo selhání dvou a více DMARD. Podle odhadů těžkým průběhem choroby trpí 15,8 procenta nemocných, zatímco středně těžkým 41,4 procenta.

„Problémem u nás je, že se s léčbou začíná stále ještě pozdě, protože podle zastaralých doporučení se k ní smí přistoupit až při vysoké aktivitě onemocnění. Naší snahou je, aby se mohli léčit i ti se střední aktivitou, protože i ta významně zhoršuje kvalitu života,“ vysvětlil prof. Pavelka s tím, že problém tkví v českých guidelines, o jejichž změnu se odborná společnost marně snaží posledních šest let, ale ze strany SÚKL dosud nebyly její návrhy respektovány.

Přitom v souladu s novějšími evropskými doporučenými postupy EULAR z roku 2013 by mělo být dosaženo léčebného cíle v co nejkratším čase, aby bylo zamezeno strukturální progresi choroby směrem k nezvratným postižením kloubů. Tento princip je označen jako T2T (treat to target). Jak se totiž zjistilo, pacient má pravděpodobně autoprotilátky již v době, kdy ještě nemá žádné příznaky, a čím dříve se s léčbou začne, tím větší je šance na úspěch. Právě v souladu s T2T je snahou při pravidelných kontrolách každé tři měsíce dostat pacienta co nejdříve do remise a v rámci tohoto přístupu jsou nejdůležitějšími léky právě tsDMARD a biologika.

Cílené terapie u RA

Z ekonomického pohledu patří RA k velmi nákladným onemocněním, má totiž i značné nepřímé náklady, což by mělo být při volbě léčby vždy zvažováno. Když se biologické léky začaly v ČR v roce 2001 používat, roční léčba přišla zhruba na 300 000 Kč. Dnes je o třetinu levnější. Další výrazné snížení nákladů nabízejí biosimilární léky, kterých se začíná na trh dostávat stále více. „Objevuje se také nová kategorie léků tsDMARD, které vypadají a fungují jako biologika, ale jde o malé cílené chemické molekuly, blokátory Janusových kináz. Letos vstupují na trh a čeká se, jakou pozici zaujmou,“ vysvětlil prof. Pavelka.

Současná situace v léčbě RA je ovlivněna nízkou penetrací biologických léků, což je přičítáno hlavně jejich ceně. V počtu pacientů léčených biologickými léky totiž stále stojíme až na posledních příčkách (viz tabulku 1). V této souvislosti byla připomenuta zásadní studie s infliximabem, v níž pacienti užívali metotrexát s určitou léčebnou odpovědí, přičemž choroba stále progredovala. Byl‑li přidán biologický lék, nemoc se zastavila.

Zatím je v ČR registrováno osm biologických léků: v pěti případech jde o monoklonální protilátky blokující tumor nekrotizující faktor (TNF). Z přicházejících biosimilars se na podzim na českém trhu objeví dva biosimilární léky adalimumabu. Jak prof. Pavelka zdůraznil, jde o léky, které jsou na základě provedených klinických studií stejně účinné a mají stejný profil nežádoucích účinků jako jejich originál. Jejich nespornou výhodou je nižší cena. „Otázkou zde ale stále zůstává tzv. switch, tedy změna léčby u pacienta, který již biologickou léčbu užívá, na léčbu biosimilární. I když dosavadní studie prokázaly switch jako bezpečnou alternativu léčby, stále existují pochybnosti,“ uvedl prof. Pavelka s tím, že se zatím příliš neví ani o důsledcích mnohočetných záměn na úrovni lékárny, která by vždy vydala ten nejlevnější biosimilární lék svého druhu.

„Můj názor stejně jako názor odborné společnosti je, že rozhodnutí o switchi by mělo být sdílené rozhodnutí lékaře a pacienta, zatím jsme velmi rezervovaní k administrativním záměnám, tedy nařízením pojišťovny či úředníků. Nemyslíme si, že je vhodný postup, aby rozhodoval lékárník, který pacienta nezná,“ zdůraznil prof. Pavelka.

Registr ATTRA a centra RA

Důležitým aspektem léčby RA je, aby vycházela ze společného rozhodnutí pacienta a lékaře. Významnou roli zde hrají pacientské organizace, pomáhající pacienta plně integrovat do týmu, aby se na základě podrobných informací podílel na rozhodování o léčbě. S příchodem biologické léčby vznikl v ČR v roce 2001 národní registr ATTRA, který je dnes největším registrem ve východní Evropě a jediným, který sleduje i kvalitu života nemocných, progresi onemocnění atd. Jsou do něj zapojena centra, která jsou po ČR rozeseta nerovnoměrně. Z původně tří pacientů jich v současnosti ATTRA čítá téměř 2 700, avšak i to je stále málo. Zatímco podíl biologické léčby v západních zemích dosahuje 30 procent z nemocných RA, u nás je pouze pětiprocentní.

V ČR zatím existuje kolem 30 center, optimálně by jich mělo být 40 až 50, rozložených tak, aby dostupnost byla kolem 40 kilometrů. Jejich existenci by podle prof. MUDr. Rostislava Vyzuly, CSc., předsedy zdravotního výboru, bylo třeba legislativně upravit, protože nyní k jejich vzniku dochází nesystematicky, ne na základě doporučení odborné společnosti, ale na základě toho, s kým uzavřou zdravotní pojišťovny smlouvu, což vede k nerovnovážnému rozložení center.

Ekonomické konsekvence

Revmatoidní artritida má velký dopad na zdravotní a sociální systém. Právě biologická i cílená nebiologická léčba ( tsDMARD) má okamžitý efekt na zvýšení produktivity nemocných. RA je závažné chronické onemocnění, kdy je polovina pacientů do deseti let invalidních. „Zkracuje život o sedm až deset let, takže sdělíte‑li ženě ve třiceti letech, že má revmatoidní artritidu, má stejnou perspektivu zkrácení života, jako kdybyste jí řekli, že má lymfom,“ upozornil prof. Pavelka.

Jak podrobně vyčíslil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z iHETA, nemoc ročně neznamená jen 300 miliard korun ze zdravotního pojištění, ale také skoro 50 miliard na invalidních důchodech, dalších 25 miliard na nemocenském pojištění a 25 miliard na nepojistných systémech. Zhruba 100 miliard korun jde tedy do nemoci v oblasti sociálních plateb. Navíc je třeba ještě přičíst částky spojené se ztrátou pracovní produktivity.

RA je plíživým progresivním onemocněním a pacient je vesměs diagnostikován až v okamžiku, kdy jsou změny poměrně závažné a návrat k plnému zdraví nebývá možný. Proto je potřebné včasné zahájení léčby, po němž lékaři volají. Neoptimálně léčená RA velmi rychle vede k částečné nebo plné pracovní neschopnosti. Žádoucí by bylo zhruba pětinásobné navýšení pacientů léčených biologiky.

„Poslední analýza, která byla zaslána na SÚKL a na níž jsme se také podíleli, dokazovala, že posunutí zahájení léčby je vysoce nákladově efektivní. Při monitorování pracovní aktivity nemocných jsme zjistili, že pacienti na biologické léčbě dosahují výrazného zlepšení klinických parametrů, výrazně jim roste kvalita života, ale co je důležité z hlediska financí, do tří měsíců od zahájení léčby se výrazně zvyšuje jejich pracovní produktivita,“ zdůraznil MUDr. Doležal, podle něhož byla pracovní produktivita u pacientů s RA před zahájením léčby snížena o 40 procent, ale již po třech měsících jejího podávání již jen o 20 procent. Zahájení biologické léčby by tedy systému v průběhu příštích deseti až patnácti let na jednoho pacienta ušetřilo 700–750 000 korun. „I když biologická léčba přijde dnes ročně na cca 200 000 Kč a její cena ještě zřejmě klesne, tak jen to, co se získá na zvýšené produktivitě práce, téměř z poloviny kompenzuje její náklady,“ dodal. Jak připomněl, rostoucí náklady na biologickou léčbu, o nichž se tak často mluví, neznamenají, že by se centrové léky zdražovaly, ale to, že se biologiky léčí stále více nemocných ve více indikacích.

Co by pomohlo?

Dopad tohoto chronického onemocnění na kvalitu života je zdrcující. „Celých 70 procent pacientů trpí depresemi, až 80 procent se rozvede, 70 procent má problémy v sexuálním životě, v navazování kontaktů atd. Přitom fenomén snahy o zlepšení kvality života je zatím u nás stále bohužel minimální,“ poznamenal prof. Pavelka s tím, že RA není stále chápána ve svých plných důsledcích.

„Proč, když DMARD nefungují, musejí nemocní čekat až na zásadní zhoršení, než mohou dostat biologické léky? Tento přístup je zastaralý a neetický. Podíváme‑li se na biologickou léčbu v onkologii a u roztroušené sklerózy, zůstává revmatologie ještě Popelkou,“ uvedla Edita Müllerová, předsedkyně pacientské organizace Revma liga, která zdůraznila, jak důležitý je pro pacienty přístup k léčbě i k informacím.

Jak se odborníci shodují, nákladná biologická léčba by se měla podávat jen v centrech, a proto by byla z pozice Ministerstva zdravotnictví zapotřebí jejich právní definice. „SÚKL by měl více spolupracovat s Českou revmatologickou společností, akceptovat její odborná kritéria pro léčbu a pomoci zajistit transparentní úhrady,“ uvedl prof. Vyzula. Podle přítomných je zapotřebí i to, aby zdravotní pojišťovny více pracovaly s daty z registru ATTRA a navýšily rozpočet pro biologickou léčbu. Důležité pro zlepšení péče RA je i kontinuální vzdělávání lékařů a jejich spolupráce s pacienty. I ty je třeba nepřetržitě vzdělávat, v čemž mohou sehrát významnou roli pacientské organizace. V této souvislosti připomněl prof. Pavelka nocebo efekt, který se právě v souvislosti s biosimilars zmiňuje stále častěji a o němž by měli být informováni i pacienti.

„Do budoucna tedy očekáváme širší indikace a určitý pokles ceny. Budou ale složitější strategie, čekáme časnou léčbu i switching. Každopádně budeme hledat optimální lék pro každého pacienta,“ řekl prof. Pavelka. „Naším cílem je, aby pacient, který neprosperuje na klasické léčbě, mohl včas získat léčbu biologickou a žít dál normálním životem. Nechat toto onemocnění vědomě progredovat je pro nás nepřijatelné,“ uzavřela Edita Müllerová.

K VĚCI…

Hodnocení aktivity revmatoidní artritidy

Vysoká aktivita: DAS28 ≥ 5,1

Střední aktivita: DAS28 3,2–5,0

Nízká aktivita: DAS28 2,6–3,1

Remise: DAS28 < 2,6 – zánět se neprojevuje

(DAS28 – Disease Activity Score

Zdroj: MT