Rostlinné proteinové izoláty – je plant-based (r)evolucí v sondové výživě?
Jak spojit vysoký obsah bílkovin rostlinného původu a zároveň zachovat vynikající tolerabilitu i nutriční efekt? Nový přípravek Nutrison PlantBased 2 kcal HP Multi Fibre nabízí řešení – kombinuje sójové a hrachové proteinové izoláty s komplexem vlákniny. Klinická zkušenost z metabolické JIP u pacientky s těžkou malnutricí ukázala, že i u vysoce rizikových případů lze touto výživou dosáhnout přibývání svalové hmoty. Uplatnění nachází i u neurologických pacientů s poruchami polykání, motoriky a malnutricí. Kvalita bílkovin – jejich stravitelnost a biologická dostupnost – se tak stává určujícím parametrem efektivní enterální výživy. Tyto principy podpořily i kazuistiky a odborné argumenty prezentované v rámci sympozia společnosti Danone Nutricia na XLI. mezinárodním kongresu SKVIMP.
Enterální výživa dlouhodobě představovala doménu mléčných zdrojů bílkovin, zejména kaseinu či syrovátkového proteinu. Tato takříkajíc klasická koncepce se ale postupně začíná měnit s tím, jak klinická praxe stále častěji odhaluje limity tolerance a stravitelnosti tradičních mléčných bílkovin. Mléčný kasein, ať už samotný, nebo v mixu se syrovátkovým proteinem, má totiž v kyselém prostředí žaludku tendenci koagulovat, což může negativně ovlivnit jejich trávení i toleranci, a to především u rizikových pacientů. Jak uvádí MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., vedoucí lékařka metabolické JIP III. interní kliniky 1. LF UK a VFN: „Mléčné proteiny jako je kasein, běžně používané pro výrobu enterální výživy, v kyselém prostředí žaludku koagulují. Naproti tomu rostlinné proteinové izoláty ze sóji a hrachu nikoli – právě tento rozdíl se zohledňuje při vývoji enterálních produktů, které tyto izoláty využívají.“
Díky této vlastnosti se rostlinné produkty stávají výhodnější volbou zejména pro pacienty s rizikem gastrointestinálních intolerancí.
Nárůst zájmu o rostlinnou enterální výživu se opírá nejen o lepší gastrointestinální toleranci, ale i o obecný trend preferování rostlinných zdrojů z důvodů etických, zdravotních či environmentálních. „Rostlinné proteiny se stávají globálním trendem, zejména mezi mladšími generacemi. U tzv. generace Z se objevuje výrazná etická a environmentální motivace,“ zdůrazňuje MUDr. Křížová s tím, že pacienti bývají v preferenci rostlinné výživy stále důslednější, a to i během hospitalizace.
Z pohledu klinické praxe však není rozhodující pouze původ bílkovin, ale především jejich kvalita, tedy obsah esenciálních aminokyselin, stravitelnost a biologická dostupnost. Právě kvalita bílkovin se v posledních letech dostává do popředí odborných diskusí. „U bílkovin bychom měli vždy hodnotit nejen jejich množství, ale také kvalitu. Otázka kvantity se v posledních letech diskutuje napříč nutričními kongresy – dnes bych se ale chtěla věnovat především kvalitě bílkovin,“ uvedla MUDr. Křížová na úvod sympozia.
Kvalita bílkovin jako klíč k efektivní enterální výživě
Při hodnocení kvality proteinů určených pro klinickou enterální výživu se odborníci tradičně zaměřují na dva klíčové parametry – obsah esenciálních aminokyselin a stravitelnost. Jak zdůraznila MUDr. Křížová, je nutné zohlednit nejen celkové množství proteinů, ale právě jejich kvalitativní složení. „Kvalitu určuje především obsah esenciálních aminokyselin, které si organismus neumí sám syntetizovat a musí je přijímat ve stravě, jako je například leucin, jenž hraje zásadní roli v proteosyntéze, a pak vlastní stravitelnost, tedy schopnost organismu bílkovinu rozložit a vstřebat,“ uvedla MUDr. Křížová. Z těchto důvodů je pro objektivní hodnocení proteinů využíváno tzv. skóre PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score), které kombinuje profil aminokyselin a jejich stravitelnost. Za plnohodnotný zdroj je považována bílkovina s hodnotou skóre 1, což splňují například kasein, syrovátka nebo sójový protein. Hrachový protein dosahuje hodnoty kolem 0,9.
V klinické praxi však není důležitá pouze absolutní hodnota skóre, ale také schopnost organismu bílkoviny efektivně zužitkovat. Jak zaznělo během sympozia, rostlinné bílkoviny vykazují v kyselém prostředí žaludku lepší stabilitu.
Například kasein se v kyselém prostředí žaludku sráží, což zpomaluje jeho trávení. I když to nemusí být ve všech případech nežádoucí, u pacientů s oslabenou gastrointestinální funkcí – například u ležících, kde hrozí zvýšené gastrické reziduum a riziko regurgitace – může srážení bílkovin zhoršovat toleranci enterální výživy. Naopak rostlinné proteiny, jako je směs sóji a hrachu, v žaludečním prostředí nekoagulují, což může být pro tyto pacienty výhodou.
Pohled na výživovou hodnotu rostlinných proteinů se v posledních letech proměnil. Zatímco dříve byly považovány za méně kvalitní kvůli neúplnému spektru esenciálních aminokyselin, dnes se ukazuje, že při vhodné kombinaci rostlinných zdrojů – například sóji a hrachu – lze dosáhnout plnohodnotného aminokyselinového profilu. Právě takové zdroje se proto využívají i v enterální výživě.
Jak MUDr. Křížová připomněla, vhodnou kombinací rostlinných zdrojů lze docílit plnohodnotného aminokyselinového spektra. „Tradičně se za plnohodnotný rostlinný zdroj bílkovin uváděla sója, dnes ale víme, že kompletní aminokyselinové spektrum obsahují i další rostliny – například quinoa, chia semínka nebo lněné semínko,“ konstatovala MUDr. Křížová. Praktickým důkazem této kombinace je právě přípravek Nutrison PlantBased 2 kcal HP Multi Fibre, který obsahuje 55 procent bílkovin ze sóji a 45 procent z hrachu, a dosahuje tak hodnoty PDCAAS skóre 1,0.
Zaměření na kvalitu proteinů a jejich reálnou využitelnost v klinické praxi se stává stále významnějším faktorem úspěchu léčby, zejména u pacientů se zvýšenými metabolickými nároky a rizikovou nutriční anamnézou.
Klinická zkušenost z metabolické JIP: pacientka s těžkou malnutricí
Na metabolické jednotce intenzivní péče III. interní kliniky 1. LF UK a VFN byl tento přípravek použit u starší pacientky s těžkou formou malnutrice a rozsáhlou polymorbiditou. Podle MUDr. Jarmily Křížové, Ph.D., šlo o dlouholetou kuřačku, která se léčila s difuzním velkobuněčným B‑lymfomem a po chemoterapii byla v kompletní remisi, přesto však zůstávala imunodeficientní. Pacientka dále trpěla chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) pokročilého stadia s opakovanými exacerbacemi a ischemickou chorobou srdeční se srdečním selháním. V anamnéze měla rovněž Crohnovu chorobu, aktuálně však bez výraznějších klinických projevů.
Závažné obtíže podle MUDr. Křížové způsoboval velký polyp na zadní stěně duodena, který nebylo možné endoskopicky odstranit, pacientka však nebyla indikována ani k chirurgickému řešení vzhledem k vysokému operačnímu riziku. „Polyp zůstal na místě a pravděpodobně přispěl k nechutenství a dramatickému poklesu příjmu potravy. Pacientka během čtyř měsíců zhubla přibližně 10 kilogramů, postupně ztrácela soběstačnost a doma opakovaně upadla,“ popsala MUDr. Křížová klinickou situaci před přijetím. Při hospitalizaci byla podle odborníků její hmotnost pouhých 38 kilogramů s BMI 13,5 a byla přítomna výrazná sarkopenie a katabolický stav.
„Naším hlavním cílem bylo zvýšit tělesnou hmotnost, zejména pak svalovou hmotu (lean body mass), zlepšit funkční stav a celkovou kvalitu života pacientky. Zároveň jsme museli respektovat její závažné komorbidity, zejména CHOPN a srdeční selhání, a zajistit, aby nutriční podpora nezhoršila respirační ani kardiální potíže,“ vysvětlila MUDr. Křížová důvody pro volbu přípravku.
Podle MUDr. Křížové pacientka sipping dlouhodobě odmítala kvůli gastrointestinální intoleranci, a proto byla zahájena enterální výživa sondou. Nutriční cíle byly nastaveny postupně s ohledem na riziko refeeding syndromu – počáteční dávka činila 25 kcal/kg/den a 1,2 g bílkovin/kg/den. „Pacientka výživu velmi dobře tolerovala, postupně jsme proto zvýšili dávku na 30 kcal/kg/den a 1,5 g bílkovin/kg/den. I při této dávce zůstala tolerance výborná, což nám umožnilo zrychlit podávání výživy a vytvářet pauzy pro rehabilitaci. Pacientka se díky tomu nemusela neustále pohybovat s enterální pumpou a mohla se více věnovat cvičení,“ popsala MUDr. Křížová další průběh léčby.
Z klinického pohledu bylo zaznamenáno zlepšení nutričních parametrů, pacientka přibrala asi 2–3 kilogramy, přičemž došlo zejména ke zlepšení svalové hmoty. Podle MUDr. Křížové mohla pacientka díky tomu efektivně rehabilitovat, aniž by došlo k jakémukoli zhoršení respiračních nebo kardiálních funkcí. „Tolerance byla celkově vynikající, pacientka netrpěla nevolností, zvracením ani průjmem. Zlepšení funkčního stavu bylo jednoznačné a s výsledky jsme byli velmi spokojeni,“ shrnula MUDr. Křížová klinickou zkušenost.
Vysokoproteinová výživa i pro neurologické pacienty
Potřeba cílené nutriční podpory se neomezuje pouze na interní medicínu či intenzivní metabolickou péči – jak zaznělo ve druhé části sympozia, výživa hraje zásadní roli například i u neurologických pacientů. Doc. MUDr. Jiří Klempíř, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN upozornil, že tito pacienti často trpí komplexními poruchami příjmu potravy, které mají jak motorickou, tak kognitivní či behaviorální složku. „Neurologický pacient má často narušenu schopnost jíst – nejen kvůli dysfagii nebo oslabení hybnosti, ale i kvůli poruchám pozornosti, komunikace či smyslového vnímání,“ uvedl doc. Klempíř.
K nejčastějším problémům patří podle něj poruchy žvýkání a polykání, senzorické deficity (například oslabený čich) či kognitivní poruchy, které ztěžují soustředění na samotný akt příjmu potravy. Závažným faktorem je také změněné svalové napětí – například spasticita u pacientů po cévní mozkové příhodě nebo rigidita a mimovolní pohyby u pacientů s Parkinsonovou nemocí. „Tito pacienti mají zvýšený energetický výdej, i když se jinak téměř nehýbou. Svaly pracují neefektivně, často i v klidu – například při dystoniích nebo dyskinezích,“ dodal.
V kombinaci s poruchami motility gastrointestinálního traktu, postprandiální hypotenzí nebo autonomní dysfunkcí je tak podle doc. Klempíře vhodná enterální výživa s vysokým obsahem energie i bílkovin v malém objemu, která zároveň vykazuje dobrou toleranci. „To platí zejména pro pacienty s Parkinsonovou nemocí, kde navíc konzumace živočišných bílkovin může negativně ovlivnit vstřebávání léku levodopa. U těchto pacientů se rostlinný proteinový základ jeví jako výhodnější,“ upozornil.
Jako příklad uvedl kazuistiku pacienta s Huntingtonovou chorobou, u něhož došlo při progresi onemocnění ke zhoršení dyskinezí a následné aspirační pneumonii. Po zavedení perkutánní gastrostomie a podání enterální výživy došlo k výraznému zlepšení nutričního stavu i funkční soběstačnosti. „Výživa a cvičení – to je základ. A platí to i u neurodegenerací. Tam, kde pacienti vstupovali do nemoci s dobře zachovanou svalovou hmotou a kde se podařilo výživu udržet, byl průběh nemoci jednoznačně příznivější,“ uzavřel doc. Klempíř.
Rostlinný základ jako nová klinická příležitost napříč diagnózami
Jak ukázaly kazuistiky i odborné poznatky přednesené během sympozia, „plant based“ enterální výživa nabízí využití u širokého spektra klinických stavů – od těžké malnutrice s kardiopulmonálními komorbiditami až po neurodegenerativní onemocnění provázená poruchami motoriky, kognice a gastrointestinálních dysfunkcí.
Podle MUDr. Jarmily Křížové, Ph.D., může schopnost spojit vysokou nutriční denzitu s lepší tolerancí a zohledněním individuálních stravovacích preferencí významně podpořit adherenci pacientů k výživovému režimu i během hospitalizace.
Možnost podávat plnohodnotnou enterální výživu založenou čistě na rostlinných proteinech tak rozšiřuje terapeutické spektrum tam, kde dosavadní přístupy narážely na limity – ať už z důvodů intolerance, nechutenství, etických preferencí, nebo zhoršené tolerance živočišných složek. Jak zaznělo na závěr sympozia, pro klinickou praxi se tím otevírá prostor k ještě cílenější a flexibilnější nutriční podpoře, která může významně ovlivnit průběh i výsledek léčby u nejrizikovějších pacientů.