Rozhovor s pacientem je pro úspěch léčby zásadní

Paternalistický přístup k pacientovi je u většiny lékařů minulostí. Léčbu vysvětlují, případně i doporučí, kterou variantu považují za optimální. Podpisem informovaného souhlasu pacienti stvrzují, že byli seznámeni s postupem léčby a s léčbou souhlasí. Proč tedy řada z nich léčbu nedodržuje? Horší compliance je u chronických pacientů, není snadné celoživotně dodržovat ne vždy příjemná léčebná opatření, zejména když se vynechání léku neprojeví okamžitým zhoršením stavu. Pro lékaře je náročný pacient, který léčbu nedodržuje, ale také ten, který přijde s diagnózou sestavenou podle internetu. Osobní kontakt nelze nahradit diagnostikou na dálku. Zeptali jsme se lékařů nejrůznějších odborností: Berete v potaz přání pacienta ohledně léčby, jejího vlivu na život nemocného a její nežádoucí účinky? Mluvíte s pacientem o tom, co pro něj bude léčba znamenat?

• Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.

II. interní klinika 1. LF UK a VFN

Odpověď je pro mě poměrně jednoznačná: Vzhledem k mnohaletým zkušenostem – včetně období, kdy jsem si uvědomoval, že na nemocné nemám dost času – jsem nyní dlouhodobě již ve fázi, kdy s nemocnými jejich léčbu diskutuji velmi podrobně, neboť to pro úspěch léčby považuji za zásadní. Rozebírám současné možnosti, nežádoucí účinky, alternativy a následně si sdělujeme to, zda se léčba vyvíjí tak, jak jsme plánovali. Mám i nemocné, kteří vyžadují k plánované léčbě odbornou literaturu, a pak ji poskytuji. Jsem si vědom toho, že dnešní časové možnosti lékařů v praxi jsou někdy velmi omezené; tento fakt je ovšem nemocnými velmi negativně vnímán.

• Prof. MUDr Tomáš Zima, DrSc.,

rektor Univerzity Karlovy

Samozřejmě je pacientovi vždy třeba vysvětlit, jaké jsou varianty léčby, a doporučit mu, co by pro něj bylo nejlepší. Řada pacientů chce slyšet, jak bych postupoval na jejich místě. Je potřeba upozornit na různá úskalí, říct, že léčba je individuální, tj. na někoho může působit dobře, u někoho může mít nežádoucí účinky. Vždy je nutno hodnotit léčbu nejen „medicinálně“, ale jde také o životní styl, jak člověk se chová, jak se naučí se svou nemocí žít. Chronická nemoc mění život člověka a podle závažnosti choroby musí lékař pacientovi věnovat čas a vysvětlit mu nemoc i léčbu v potřebné šíři. Někdy je to jednoduché, zlomená noha se dá do sádry, následuje rehabilitace a je to ve většině případů vyřešené. Ale řada nemocí, jako diabetes, hypercholesterolémie nebo nádory, to jsou často chronická onemocnění, se kterými člověk žije desítky let.

• MUDr. Andrea Vocilková,

ambulantní kožní lékařka

Plánování léčby musí v první řadě zohlednit danou diagnózu – v dermatologii často kombinaci diagnóz, třeba akné u pacienta ekzematika. Lékař, který o svého klienta pečuje, by už dopředu měl zvažovat, s jakou léčbou se pacient nejlépe ztotožní a bude ji schopen přesně a dlouhodobě dodržovat. Sama se snažím vždycky navrhnout možnosti a stanovit cíle, kterých se můžeme společně snažit dosáhnout, a nabídnout podle své zkušenosti, co by bylo pro konkrétního pacienta nejlepší z hlediska ovlivnění dané diagnózy. Už dopředu se snažím upozornit na to, kde je možné, že nastane problém, a jak ho překonat. Nikdy by pacient neměl odcházet z ordinace s pocitem, že nelze udělat nic, a měl by vědět, co musí udělat on sám, aby léčba zabrala. Z tohoto důvodu je možné považovat medicínu za umění, protože terapii musí pacient přijmout, jinak by hlavně u chronických onemocnění nedošlo ke zlepšení. Osobní kontakt s lékařem a čas věnovaný pohovoru nelze nahradit žádnou formou elektronické komunikace – pacient musí přijít, lékař ho musí vyšetřit. Pivo se taky nedá ochutnat po telefonu.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

Masarykův onkologický ústav

Samozřejmě. Jak jinak? Komentář si zaslouží možná jen ono slůvko „přání“ pacienta. Raději bych v této otázce užil termín volba pacienta. Rozdíl je asi jako mezi přáním voliče, jaký by měl být optimální zastupitel, moudrý, spravedlivý, pracovitý, vzdělaný, pohledný, přívětivý, ochotný pomoci, a pak realitou voleb z pár možností podle očekávání, případně z jedné. Pacient si podle mých zkušeností především přeje být zdráv a mít co nejméně nepříjemností spojených s léčbou, nejlépe žádné. A také raději příliš nedoplácet, když máme mandatorní pojištění. Za ideální naplnění svého přání by pokládal zázračnou plně hrazenou tabletku či magický zásah, které ho uzdraví bez operace, bez radioterapie a bez zatěžující chemoterapie. Toto hezké přání bychom pacientovi rádi vyplnili, ale naše generace už to nestihne, snad někdy potomci. V našem reálném světě jsou k dispozici pro volbu jen léčebné alternativy, jsou‑li, často existuje jen jedna racionální možnost. Navržené postupy pacientovi vždy vysvětlíme, probereme pro a proti, objasníme nejasnosti a přiznáme, v čem ani nám není jasno, protože v medicíně nejsme na vrcholu, jak se soudí, ale pod kopcem, kdesi ve svahu, vrchol kdesi v mlze. Lékařské umění je odhadnout, jaký druh komunikace s kým navodit, aby neutrpěl obsah a pacienta informace nemátly či neničily. Každý je jiný. Zpravidla se to našim lékařům daří. Vyjadřujeme se i k tomu, co si kdo kde vygoogloval či pokoutně zjistil, třeba pití řepné šťávy nebo moči namísto chemoterapie a podobně. Zběhlí jsme však pouze ve vědecky podložené medicíně, přání na pomezí ezoteriky, excentriky nebo zločinu pacientům neplníme. Právem, a řekl bych i povinností pacientů je ptát se, povinností lékaře je fundovaně odpovídat. Navíc máme přemíru podepisovaných informovaných souhlasů, o nichž byla onehdy celá zimní konference ČLK. Závěrem rád konstatuji, že na nepoučenost pacientů stížnosti nemáme.

• Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA,

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN

Ano, přání pacienta vždy respektujeme, jinak to ani není možné. Nedovedu si představit, že bychom svéprávného pacienta léčili proti jeho vůli. Pacienti od nás obvykle očekávají jasně formulovaný návrh léčby a obvykle jej přijímají a my se snažíme je k navrhované léčbě přesvědčit, pokud jsme sami přesvědčeni o tom, že by měla být pro pacienta přínosná. Přibývá ale situací, kde je přínos léčby opravdu malý nebo nejistý (např. zahájení nebo přerušení dialyzační léčby u pacienta s mnoha komorbiditami zásadním způsobem limitujícími jeho dožití). Tam je rozhodující kvalita života pacienta a namístě je často diskuse nejen s pacientem, ale i s dalšími rodinnými příslušníky (pokud s tím pacient souhlasí). Důležité je pacientovi demonstrovat, jak bude léčba probíhat, často si to nedovede příliš představit nebo má nepřesné či přímo zavádějící informace. Jednou z variant je i léčbu zahájit s tím, že pacient má pochopitelně vždy právo ji přerušit nebo ukončit, pokud má pocit, že se kvalita jeho života na léčbě zhoršila.

Rozhodně není snadné pacienta adekvátně informovat o možných nežádoucích účincích léčby. Jakákoli informace o rizicích může mít efekt „noceba“ (sníží ochotu pacienta léčbu akceptovat, vzniká pocit, že i lék, který má poměrně nezávažné a málo časté nežádoucí účinky, je nebezpečný a bylo by lepší se mu vyhnout, přestože k němu často neexistuje srovnatelná alternativa, navíc u pacienta se závažnou nemocí je vždy třeba vážit na jedné straně rizika léčby a na druhé straně rizika neléčené nebo špatné léčené nemoci, která jsou při správné indikaci léku vždy větší). Příkladem neoptimální informace o nežádoucích účincích jsou příbalové letáky léků, které jsou často nepříliš dobře strukturovaným detailním seznamem všech možných (často vzácných) nežádoucích účinků, které se při léčbě daným lékem vyskytly (někdy s nejistou souvislostí s podáváním daného léku), a jsou spíše ochranou výrobce než adekvátní informací pro pacienta. Informace poskytovaná lékařem by tedy měla být (právě na rozdíl od příbalového letáku) vyvážená a strukturovaná, měla by především vysvětlit potřebu a účinnost zvolené léčby a důvod volby daného postupu, zdůraznit pravděpodobné a důležité nežádoucí účinky léku a upozornit pacienta, aby nás kontaktoval vždy, pokud se při léčbě objeví něco neobvyklého (i mimo již popsané nežádoucí účinky).

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

předseda České internistické společnosti

„Cílem léčby je snížit utrpení, nikoli jen prodloužit život.“ Christiaan Barnard Tuto myšlenku muže, který se proslavil první transplantací srdce, bychom měli mít všichni jako lékaři na mysli, když se o léčbě rozhodujeme. A kdo jiný posoudí kvalitu života nebo vliv léčby na kvalitu jeho života než pacient sám? Takže samozřejmě je nezbytné s pacientem mluvit a maximálně respektovat jeho přání. Sám se tak snažím postupovat v maximální míře.

Na druhé straně mi připadá neustálé zdůrazňování korektnosti, rovnosti a partnerství ve vztahu lékař–pacient pokrytecké a někdy (tragi)komické. Jak mohou rovnoprávně diskutovat dva lidé, z nichž jeden trpí, neví proč, je vystresovaný, někdy zoufalý a „neví“, s někým, kdo je profesionál, oboru se věnuje desítky let a nic ho (třeba jen v té chvíli) nebolí? Ale východiska jsou. Je třeba především pacientovi vysvětlit, co současná medicína dokáže, co je „evidence‑based“, co jsou nové (ale třeba ještě stoprocentně neprověřené) postupy, a také jaká jsou rizika léčby, jaké jsou nežádoucí účinky, jak je možné je minimalizovat, co pro to může udělat pacient a co lékař.

Situace se případ od případu liší. Jistě je třeba vysvětlit „mladému 50+“, že léčba hypertenze je nezbytná (aby neproležel 30 let hemiplegický v LDN). Současně je ale třeba chápat, že ho trápí průvodná erektilní dysfunkce, kterou však dokážeme farmakologicky ovlivnit!

Když se mladá nemocná v počáteční fázi nádorového onemocnění rozhoduje pro alternativní léčbu, a přitom má 95procentní šanci na kompletní vyléčení na základě evidence‑based medicíny, je velkým uměním i pravdu o nežádoucích účincích podat tak, aby nemocnou nepřiklonila na stranu šarlatánů. (Ono je opravdu lépe prožít měsíc se zvracením a půl roku bez vlasů než ztratit čtyřicet let normálního života.)

Nakonec je třeba říci, že pokud jsme nemocného komplexně poučili (hrozné slovo, ale lepší mě nenapadá) a on se rozhodne po svém, je to jeho právo. Když mi skutečný senior řekl, že prožil hezký život, chce strávit poslední léto na chalupě, kterou miloval, a že opravdu tento čas nechce věnovat náročným invazivním postupům a pak léčbě s nejistým výsledkem, ale jistými nežádoucími účinky, tak jsem ho nepřemlouval. Někdy bychom se měli oprostit od ryze profesionálního přístupu (co je v guidelines, platí, nic jiného neexistuje) a pokusit se představit si, co bychom si přáli (udělali) pro sebe a své nejbližší. Nebo bychom tak měli uvažovat vždycky?

• Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

Diabetologické centrum 1. LF UK a VFN

V diabetologii je možná ještě více než v jiných oborech důležité s pacientem mluvit o jeho léčbě a důsledně a trpělivě vysvětlovat rizika onemocnění a poměr rizika a prospěchu z léčby. Pacienta s diabetem v časném stadiu totiž hyperglykémie nijak nebolí (stejně jako vyšší tlak a hyperlipidémie), a přesto je důsledná léčba v tomto období nesmírně důležitá z hlediska prevence komplikací v dalších desetiletích života pacienta. Vysvětlit to je někdy složité. Například léčba inzulinem je riziková prakticky vždycky a s pacientem je nutné probrat způsob jejího vedení na takové úrovni, aby tomu rozuměl. Jsem proto již dlouhou dobu zvyklý s pacienty mluvit o jejich nemoci a léčbě. Z mého pohledu profesionála je nezbytné, aby pacient získal veškeré dostupné informace o možnostech léčby, aby se mohl kvalifikovaně rozhodnout. Dělám to rád a předávám mu část zodpovědnosti za léčbu: pokud se pacient na rozhodování o léčbě sám podílí a je respektováno jeho přání, je větší šance na to, že s léčbou bude spokojen. Ne vždycky však mohu s jeho rozhodnutím souhlasit, i na to má ale pacient právo – nerespektovat doporučení svého lékaře.

Trápí mě ale, že někdy musím pacientům dlouze podávat i zcela základní a naprosto jasné informace, které by měly být masivně komunikovány do široké populace prostřednictvím státních institucí – zdá se mi, jako by stát v některých oblastech zcela rezignoval na zdraví svých občanů. Rád bych viděl více preventivních kampaní proti diabetu, proti kouření, pro očkování… Hodilo by se i vysvětlení, co je to homeopatie a alternativní medicína a proč klasickou nemohou nahradit, vysvětlení, že potravinový doplněk není lék s prokázaným účinkem, a sdělení, že na internetu je spousta podvodníků a jak je poznat. Tohle se ve škole neučí.

• Prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D.,

Ústav hematologie a krevní transfuze

Otázky zkoumající, zda bereme v potaz přání pacientky/pacienta ohledně léčby, jejího vlivu na život (hlavně nežádoucí účinky) a zda probíráme, co bude léčba znamenat, by se nechaly zodpovědět jedním slovem: Ano. V hematologii 21. století na našem pracovišti je to samozřejmost.

Je však vhodné něco dodat. Extrémně důležitá je trvalá komunikace a spolupráce ošetřujícího lékaře (či týmu) a pacienta. Vzhledem k tomu, že nespolupráce (a např. nepřiznané ukončení terapie) může vyústit až v smrtelnou komplikaci (např. tajné ukončení imunosuprese po alogenní transplantaci hematopoetických buněk [HCT] může vést k letální nezvládnutelné nemoci z reakce štěpu proti hostiteli), je si třeba s nemocným (a ev. i jeho blízkými) jeho názor na spolupráci a dodržování příslušných doporučení vyjasnit ještě před indikací příslušného léčebného postupu (opakovaná nespolupráce je ve světě běžnou příčinou neposkytnutí této terapie, např. HCT).

Jiná situace se může vyskytnout v terapii nemocných s chronickou myeloidní leukémií (CML). Tato choroba byla v minulosti nejčastější indikací pro provedení HCT; v současnosti používané chytré molekuly (tyrosinkinázové inhibitory, TKI) totálně změnily osud nemocných a „jedna tabletka ráno a jedna tabletka večer“ vedou k přežití delšímu než 25 let u naprosté většiny nemocných bez nutnosti provedení transplantace. Avšak i tuto „jednoduchou“ léčbu někteří nemocní tajně přestanou brát (např. z důvodu, že nemají potíže a zdá se jim zbytečné zatěžovat organismus dalšími jedy); nedosažení obvyklého stavu remise je však možné zkontrolovat např. měřením koncentrace těchto TKI. V poslední době mohou nastat i další dvě zajímavé situace: studie z posledních let prokázaly, že u části nemocných s CML, s extrémně dobrou odpovědí, je možné léčbu TKI (za těsné monitorace) ukončit. Část nemocných si to však nepřeje, neboť má obavy, aby nedošlo k relapsu, který by se již nemusel touto terapií zvládnut. Další část nemocných, souhlasících s ukončením terapie, může naopak mít dočasné nežádoucí účinky z ukončení terapie, které vyžadují dočasnou jinou medikaci, nutnou k odstranění „syndromu z ukončení terapie TKI“. I o těchto stavech by pacienti měli mít detailní znalosti. Pro spolupráci tedy není nutná jen vstupní dokonalá informovanost, ale trvalá, dlouhodobá a detailní komunikace a spolupráce pacienta a ošetřujícího týmu.

• Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.,

předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP

Ano, vždy a bez výjimky seznamuji každého pacienta s možnostmi léčby, s výhodami i nevýhodami jednotlivých přípravků a způsobů léčby. Samozřejmě uvádím i možné nežádoucí účinky, pokud možno tak, abych pacienta zbytečně nezastrašoval. Vysvětluji i odhadovanou dobu léčby a snažím se pacienta pozitivně motivovat – bez aktivní spolupráce s pacientem nemůže být podle mého názoru léčba dostatečně úspěšná. Bez vysvětlení všeho výše uvedeného lze jen těžko očekávat dobrou compliance a adherenci. Při kontrolních vyšetřeních ukazuji pacientovi účinky léčby, včetně změn v laboratorních hodnotách, a vysvětluji, čím to je. Jsem přesvědčen, že musí jít o „partnerský vztah“, i když pacient často říká „no, jak myslíte, pane profesore“…

• Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.,

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN

Volba onkologické léčby je velmi závažný moment, který většinou řeší multidisciplinární tým. Poslední slovo má ale pacient. Musíme mu, pokud možno podrobně a srozumitelně, vysvětlit nejen možný přínos léčby, ale i její nežádoucí účinky. Nemocný pak musí sám rozhodnout, jestli terapii chce podstoupit, a toto rozhodnutí potvrdí podpisem formuláře informovaného souhlasu. Setkáváme se i s případem odmítnutí léčby, a to i v situaci, kdy je velká naděje, že by doporučovaná terapie mohla nemocnému zachránit život.

• Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

To je samozřejmá věc, že to dělám. Otázku by měli zodpovědět spíše mladší kolegové, ti by si to potřebovali často i uvědomit!

Zdroj: MT