Seriál MT: Jak zlepšit adherenci pacientů? Díl 3: Adherence a diabetes mellitus

Vzhledem k závažnosti diabetu a množství a charakteru komplikací, které může špatně léčený diabetes 1. i 2. typu vyvolat, vzrůstá význam adherence pacientů k léčebným opatřením. Diabetes ovšem klade na nemocné vysoké nároky – musejí provádět selfmonitoring glykémie, upravit a dodržovat stravovací návyky nejen s ohledem na inzulinoterapii, užívat léky, zahájit pravidelnou fyzickou aktivitu, péči o nohy a pravidelně docházet na různé kontroly. Jejich adherence je proto nízká a je přirovnávána k psychiatrickým diagnózám. Šance na dobrý klinický výsledek jsou přitom v případě adherentních pacientů trojnásobné oproti non‑adherentním.

Odhaduje se, že ve vyspělých zemích je pouze polovina pacientů s chronickými onemocněními, kam patří i diabetes, adherentní. Non‑adherence vede ke ztrátě ve smyslu nedosažení požadovaného zlepšení zdravotního stavu, a naopak vede ke zvýšení morbidity a mortality. Již v roce 2003 Světová zdravotnická organizace (WHO) zdůrazňovala, že zvýšení efektivity opatření zlepšujících adherenci by mohlo mít větší vliv na zdraví populace než vývoj specifických léčebných metod. Připomeňme však, že adherence je složitý proces, který je ovlivňován více než dvěma stovkami různých faktorů (obecně např. faktory zdravotního systému, socioekonomické faktory a faktory související s onemocněním, terapií a pacientem). Důležité je vědět, že některé faktory nelze ovlivnit (věk, etnická příslušnost, prostředí), jiné naopak ano (např. názory pacientů na léčbu, znalosti o onemocnění, krátkodobé sociální přínosy, osobní přínosy vlastního rozhodnutí a dopad vlastního rozhodnutí na každodenní život).

Vliv onemocnění a jeho léčby na adherenci diabetika

American Association of Diabetes Educators (AADE) uvádí, že až 50 procent osob s diabetem neužívá antidiabetika podle doporučení lékaře, 20 procent nových preskripcí není vůbec užito a zhruba 30 procent diabetiků neužije nejméně jednu dávku perorálního antidiabetika (PAD) měsíčně. K podobným výsledkům dospěl i průzkum u české populace, realizovaný letos na jaře společností IQVIA u příležitosti Týdne adherence v ordinacích praktických lékařů a internistů, do něhož se aktivně se zapojilo 62 praktických lékařů a 310 jejich pacientů a 40 internistů a 200 jejich pacientů. Lékaři uvedli, že jen asi polovina jejich pacientů s diagnózou diabetu, dyslipidémie nebo hypertenze dodržuje všechna léčebná doporučení, tedy nejen farmakoterapii, ale i režimová doporučení. Zhruba třetina pak dodržuje všechna režimová léčebná doporučení. Největší problém mají podle lékařů nemocní s dodržováním dietních doporučení, pohybového režimu a s pravidelností užívání léků. Změna dietních návyků vyžaduje aktivní přístup pacienta a zapojení motivace a vůle, protože je často spojena s nejrůznějšími omezeními. Potvrdil to i průzkum – podle lékařů dělá nemocným největší potíže omezení tuků, sacharidů a soli v jídelníčku a dodržování pravidelnosti ve stravování.

Bylo spočítáno, že nízká adherence k farmakoterapii má v USA na svědomí 69 procent hospitalizací a 125 000 úmrtí ročně a stojí každý rok 317 miliard dolarů. Obecně platí, že čím komplexnější je léčba, tím je adherence nižší. U perorálních léků klesá adherence s vyšší frekvencí dávkování a počtem předepsaných léků, a to především při dlouhodobém podávání. Adherence k podávání inzulinu klesá s prodlužující se dobou od diagnózy (zatímco nově diagnostikovaní pacienti s diabetem 1. typu méně často zapomínají na pravidelnou aplikaci inzulinu). Podobně je tomu i u diety a pohybové aktivity – pacienti s diabetem trvajícím déle než deset let mají tendenci být méně adherentní. Důvěra v účinnost farmakologické léčby u diabetu 2. typu a postoje k onemocnění byly identifikovány jako jedny z faktorů ovlivňujících adherenci. Již citovaný průzkum IQVIA ukázal, že pacienti s diabetem adherují k farmakoterapii lépe než osoby s hypertenzí nebo dyslipidémií a nejhůře na tom byli ti, kteří měli všechny tři diagnózy současně. Celkově jsou z hlediska adherence nejrizikovější nemocní s diabetem a vysokým cholesterolem v krvi současně, zatímco hypertonici deklarovali v dotazníku nejméně problémů – asi 22 procent dodržuje všechna léčebná doporučení. Pokud jde o adherenci k farmakoterapii, nejlépe dopadli diabetici, nejhůře pak polymorbidní osoby se všemi třemi diagnózami.

Osobnost pacienta a adherence

Ukazuje se, že u diabetu ovlivňuje adherenci k léčbě věk, pohlaví, důvěra v sebe a ve své schopnosti, stres, deprese a závislost na alkoholu. Bylo například zjištěno, že starší adolescenti s diabetem 1. typu častěji vynechávali aplikaci inzulinu než mladší pacienti. Muži více adherují k přiměřené fyzické aktivitě, ale méně než ženy adherují k dietě. Především diabetes 1. typu je náročný na důvěru ve vlastní schopnosti – nemocní se musejí v relativně krátké době naučit pracovat s inzulinem, inzulinovou pumpou, počítáním sacharidů, selfmonitoringem glykémie atd., což je, podobně jako dodržování diety, spojeno se zvýšenou mírou stresu. Potvrdilo se, že u pacientů s diabetem je deprese dvakrát častější než v běžné populaci, což má za následek pokles adherence k léčebnému režimu, horší kontrolu glykémie a vyšší výskyt komplikací diabetu. Závislost na alkoholu snižuje adherenci diabetiků k léčebnému procesu komplexně.

Psychosociální vlivy se doporučuje nepodceňovat a hned zpočátku léčby je vhodné provést screening psychologických problémů. Je rovněž žádoucí zapojit do léčby členy rodiny (dohled nad dodržováním režimu) a klást důraz na snížení četnosti rodinných konfliktů a snížení stresu pro pacienta. Už bylo naznačeno, že existuje určitá vazba mezi smýšlením o diabetu a jeho terapii a chováním ve vztahu k jeho léčbě. Ukazuje se, že pacienti, kteří jsou adherentní k provádění péče o sebe sama, jsou zejména přesvědčeni o tom, že tuto péči zvládnou, a věří, že léčba a dodržování dietních opatření, fyzická aktivita a selfmonitoring glykémie je účinný postup v kontrole diabetu. Rovněž očekávají dosažení pro ně důležitých přínosů – cítit se lépe, být zdravější, opozdit nástup komplikací – a chtějí se do těchto aktivit zapojit. Adherentní pacienti shledávají vztah se zdravotníkem jako podpůrný a uspokojivý. Dle AADE pak existují postoje, které jsou prediktory horší adherence – např. nedůvěra v léčbu („lék mi nepomůže, naopak můj stav zhorší“), víra v uzdravení bez medikace, důraz na nežádoucí účinky, o nichž pacient slyšel nebo četl, obavy z nákladnosti léčby a vyšších doplatků. V dotazníku IQVIA pacienti na otázku, proč někdy neužili lék dle doporučení, nejčastěji uvedli prozaický důvod, že zkrátka zapomněli. Druhým nejčastějším důvodem bylo, že se cítili dobře, a proto neměli potřebu lék užít. Z dotazníku také vyplynula pozitivní skutečnost, že naprostá většina pacientů (89 procent) se svým lékařem diskutuje o léčbě, má od něj dostatek informací (88 procent) a plně mu důvěřuje (87 procent). Tři čtvrtiny dotázaných diabetiků, hypertoniků a osob s dyslipidémií uvedly, že rozumějí všem informacím od lékaře, které se týkají onemocnění a jeho léčby. Až 55 procent nemocných potvrdilo, že zvládnou bez zaváhání vyjmenovat všechny své léky.

Podle prof. MUDr. Zdeňka Rušavého, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN v Plzni je dalším možným vysvětlením nízké adherence diabetiků fakt, že léčba v krátkodobém horizontu nezlepšuje kvalitu života pacienta, ale spíše kompenzuje laboratorní hodnoty a může mít řadu nežádoucích účinků. Obávané jsou samozřejmě život ohrožující hypoglykémie, časté především při léčbě deriváty sulfonylurey nebo některými inzuliny, ale spolupráci pacienta mohou zhoršit i otoky při léčbě glitazony nebo gastrointestinální potíže při léčbě metforminem. Pacienti proto zkoušejí léky vysazovat, a když se necítí po vynechání hůř, nemusejí vidět důvod, proč v léčbě pokračovat. Podle prof. Rušavého zde mohou pomoci jiné lékové formy (např. metformin s prodlouženým uvolňováním) či volba moderních antidiabetik a inzulinových analog s nízkým rizikem hypoglykémií a nízkým vlivem na tělesnou hmotnost. Polypragmazii, které se v diabetologii nelze vyhnout, je možné řešit pomocí fixních kombinací antidiabetik. Výhodami takové kombinace léků jsou zvýšení efektivity léčby, možnost snížení dávek oproti monoterapii a snížení nežádoucích účinků, jako je nárůst hmotnosti, hypoglykémie, gastrointestinální intolerance a retence tekutin s periferními edémy. Studiemi bylo zjištěno, že fixní kombinace perorálních antidiabetik v jedné dávce zlepšují adherenci pacientů.

Průzkumy adherence (česky např. IQVIA, květen 2019) ukazují, že u chronických pacientů je vůbec nejhorší adherence k režimovým opatřením, tedy pohybu a dietě. Dokládají to i výsledky velké studie Look AHEAD (NEJM, 2013), v níž bylo randomizováno 5 142 pacientů s diabetem 2. typu a současnou nadváhou do dvou větví. První byla intenzivně edukována ke změně životního stylu s cílem snížit hmotnost pomocí nízkokalorické diety a cvičení, druhá pak dostávala standardní léčbu. Hodnotil se výskyt kombinovaných ukazatelů (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda, hospitalizace pro anginu pectoris). Po téměř deseti letech sledování došlo k významnému snížení hmotnosti i zlepšení kompenzace s výjimkou LDL cholesterolu. Nedošlo ale ke snížení kombinovaného ukazatele, tedy kardiovaskulární morbidity a mortality, a to i přesto, že si sníženou hmotnost sledovaná větev v podstatě udržela. Podle prof. Rušavého vysvětlením je, že pacienti sice na začátku skutečně cvičením zvýšili výkonnost, ale po čtyřech letech se jim snížila k výchozím hodnotám. Je tedy zřejmé, že se jim nedařilo se dlouhodobě zvýšeně pohybovat. Pravidelný intenzivnější pohyb je samozřejmě pro starší pacienty poměrně obtížný kvůli bolestem pohybového aparátu – znamená to však, že na dlouhodobou kompenzaci diabetu díky režimovým opatřením nelze u mnoha pacientů spoléhat.

Vliv selfmonitoringu glykémie na adherenci

Celá řada prací ukazuje, že bez ohledu na pacientovu inteligenci klesá glykovaný hemoglobin s více než pěti měřeními glykémie denně o jedno až dvě procenta. Bohužel ale ani adherence k domácímu měření glykémie není optimální, ač je dokázáno, že pacienti s častějším měřením mají menší variabilitu glykémie v průběhu dne s nižším výskytem hypoglykemických příhod. V diabetologii je běžné, že nemocní si měří glykémie častěji před kontrolou u lékaře, ale při delších obdobích bez kontrol hůře hledají k selfmonitoringu motivaci. Je také známým faktem, že např. intenzifikovaná léčba inzulinem nebo léčba inzulinovou pumpou se senzorem je léčbou vhodnou právě pro adherující pacienty.

Vztah lékař–diabetik

Diabetes je chronické progredující onemocnění, na jehož vývoj v čase je zapotřebí reagovat úpravou medikace s přihlédnutím k pacientovým potřebám a preferencím. Proto je nesmírně důležité, aby byl mezi lékařem a pacientem vytvořen uspokojivý vztah založený na vzájemné důvěře a respektu. Vinu na nízké adherenci nenese jen pacient, zodpovědnost má i lékař. Zda se pacient na léčebném režimu udrží, ovlivňuje také důvěra lékaře ve vlastní preskripci a ve vhodnost léčebného schématu pro daného nemocného. Lékař by měl využít všech svých zkušeností k tomu, aby sladil léčbu s osobností nemocného, jeho potřebami a životním stylem, aby její náročnost přizpůsobil jeho vzdělání či věku a počtu komplikací, kterými nemocný trpí. Roli samozřejmě hrají, jak už bylo řečeno, i vlastnosti léčiva, jako je jeho cena, účinnost, interakce, jednoduchost aplikace nebo kontraindikace. Na straně pacienta potom záleží na podobných proměnných, důležitá je jeho důvěra v lékaře, ale i počet odborníků, které navštěvuje. Podle prof. Rušavého totiž nezřídka dochází k mnohočetné preskripci stejného léčiva pod jiným obchodním názvem.

Adherenci pacienta k léčbě diabetu lze zvýšit správnou komunikací, během níž se s ním lékař domluví na osobních prioritách. Někteří nemocní jsou například ochotni více sportovat, ale neumějí se úplně efektivně zbavit dietních chyb. Pak je namístě upravit jim režimová opatření „na míru“. Stejně tak je nezbytné s pacienty mluvit o tom, jak léky fungují, které nežádoucí účinky mohou očekávat a jak jim lze předcházet. Informovaný pacient má mnohem vyšší pravděpodobnost, že bude brát léky správně i že zbytečně léčbu nevzdá, pokud se objeví řešitelné nežádoucí účinky.

Diabetik, který ví nejvíce, žije nejdéle

Toto tvrzení E. P. Joshina nejlépe vystihuje důležitost edukace pacientů s diabetem. WHO definuje edukaci jako základní kámen terapie diabetu. Jde o vzdělávací proces, výchovu, změnu návyků a přenos informací poskytnutých lékařem či zdravotníkem. Mezi základní zásady edukačního procesu patří individuální přístup lékaře k pacientovi, srozumitelnost edukace, konkretizace cíle, respektive motivace, pochvala, kontrola a zpětná vazba. V první fázi probíhá edukace u nově diagnostikovaných pacientů a u těch, kteří dosud takto vzděláváni nebyli. Spočívá v poskytnutí informací o podstatě onemocnění, nutnosti léčby, režimových opatřeních, selfmonitoringu a pomáhá pacientovi vyrovnat se s chorobou. V druhé edukační fázi jsou individuálně řešeny konkrétní situace, jako je například úprava dávkování inzulinu před fyzickou zátěží, dle příjmu sacharidů v potravě či v případě přítomnosti jiného onemocnění. Systematická a kvalitní edukace dává nemocnému, ať již mladému diabetikovi 1. typu, nebo polymorbidnímu staršímu diabetikovi 2. typu, šanci porozumět svému zdravotnímu stavu, smyslu léčebných intervencí a důsledkům špatně léčeného diabetu, a to i v době, kdy pacient ještě komplikace nepociťuje a nemoc takzvaně nebolí.

Zdroje:

American Association of Diabetes Educators. Fostering medication adherence. Tips and tricks. [online]. Dostupné z www.diabeteseducator. org. Rušavý Z. Non‑adherence pacienta k léčbě diabetu. Medical Tribune. 2014;10(12):B6. Sabaté E. Adherence to long‑term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003. Pavlatová J. Adherence u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Diplomová práce. Hradec Králové: Univerzita Hradec Králové, Farmaceutická fakulta, 2012.

Zdroj: MT