Seriál MT: Jak zlepšit adherenci pacientů? Díl 6: Adherence k léčbě hypertenze
Výskyt non‑adherence v klinické praxi je alarmující a týká se především léčby vysokého krevního tlaku. Non‑adherence k antihypertenzní léčbě je častou příčinou pseudorezistence hypertenze k léčbě. Non‑adherenci lze prokázat řadou přímých a nepřímých metod, nejpřesnější se zdá být, kromě užití léků pod dohledem, měření koncentrace antihypertenziv v séru nebo v moči. Klíčové je ovšem položit si otázku, proč pacient neadheruje k terapii, jaký to na něj bude mít dopad a jak jej motivovat k dlouhodobému dodržování léčebných opatření.
Jak už zaznělo v předchozích dílech seriálu, obecných faktorů, které se podílejí na stupni adherence k léčbě, je celá řada. Lze je rozdělit na faktory na straně pacienta, na straně vlastní medikace anebo na straně předepisujícího lékaře. Na straně pacienta hraje roli socioekonomický status a úroveň vzdělání, zdravotní gramotnost, věk, rodinný stav, nepochopení nutnosti léčby, nedostatečná důvěra v lékaře i léčbu, psychické a emoční faktory – např. pacienti, kteří věří v nezbytnost léčby, mají lepší adherenci než ti, kteří léčbu nepovažují za nutnou. Někdy se ale uplatňuje i účelové jednání pacienta se sekundárními zisky – při trvající nekontrolované hypertenzi možnost získání nebo udržení invalidního důchodu nebo dlouhodobá pracovní neschopnost. Někdy má vliv neadekvátní očekávání pacienta od léčby – následně tak může být zklamaný, že bezprostřední výsledky terapie nejsou skoro žádné, případně může mít pocit, že nežádoucí účinky převažují nad benefity léčby. Jak potvrdil i jarní průzkum v rámci Týdne adherence na popud společnosti Teva Pharmaceuticals v ordinacích českých internistů a praktických lékařů, vůbec nejčastěji se stává, že pacient zkrátka zapomíná léky užít, ev. si nestíhá vyzvednout včas další recept (více viz tabulku 1: Zásady pro správné užívání léků). Pro některé pacienty je zase nepředstavitelné, že by měli celoživotně užívat nějaké léky. Neobvyklé není ani to, především u onemocnění, která přímo nebolí a neomezují běžný život, že se nemocný po určité době začne cítit lépe a nabude dojmu, že léky už dál nemusí užívat a je vyléčen. Adherenci si jednoduše lze představit jako skálu, která se postupně kvůli různým vlivům odroluje.
I na straně medikace je řada známých faktorů, které ovlivňují míru adherence. Jde především o složitost denního dávkování, počet tablet za den (s přibývajícím počtem tablet klesá adherence), nežádoucí účinky, případně výši doplatku.
- Ptejte se, ptejte se, ptejte se – lékaře, sestry, lékárníka. Správně informovaní pacienti mohou ze své léčby získat maximum.
- Pokud něčemu nerozumíte nebo máte sklony zapomínat, vezměte s sebou na kontrolu někoho z rodiny, kdo s vámi žije v domácnosti a kdo bude moct poradit, připomenout, pomoci.
- Pamatujte si nebo si přehledně napište či nakreslete, které léky užíváte (název) a na co (tlak, cholesterol, diabetes), jak, v jaké dávce a kdy (např. 1 tableta 3 mg ráno po snídani).
- Seznam léků, které užíváte a v jaké dávce, s sebou raději stále noste.
- Pokud máte o své léčbě jakékoli pochybnosti nebo se vyskytnou příznaky, které se vám nezdají, mluvte o tom při nejbližší kontrole se svým lékařem. Máte‑li na lékaře více otázek, napište si je, ať je při kontrole nezapomenete položit.
- Pokud se vám změnily denní návyky a užívání léků vám to komplikuje, domluvte se s lékařem, jak léčbu upravit nebo změnit, aby vás co nejméně omezovala. V naprosté většině případů to lze. Léčba hypertenze je až na výjimky dlouhodobá a nejspíše celoživotní. U stabilizovaných pacientů zpravidla postačuje kontrola jednou za tři měsíce.
- Vytvořte si denní rutinu – lék každý den ve stejnou dobu, abyste si na to zvykli. Spojte užívání léků s denní aktivitou – např. lék užívaný ráno nalačno si můžete položit k zubnímu kartáčku apod., mějte poblíž také sklenici vody.
- Seznam léků si můžete nalepit na lednici, abyste jej měli na očích.
- Používejte denní či týdenní krabičky, kam si léky můžete předem připravit na každý den či části dne, seženete je v lékárně.
- Nastavte si upomínky do mobilního telefonu (zvukový signál v určitý čas vám užití léku připomene).
Jak prokázat non‑adherenci k antihypertenzivům
Prokázat non‑adherenci pacienta může být relativně náročné. Existuje řada přímých a nepřímých metod, každá však má svoje limitace. Pomoci mohou dotazníkové metody (self‑reporting), počítání tablet, srovnání počtu předepsaných a vyzvednutých balení, elektronická kontrola užívání tablet (mikroprocesory v balení léků detekující otevření), vedení diáře, užívání léků pod dohledem atd. U metod je důležité posuzovat míru jejich objektivity a přesnosti, jejich jednoduchost, edukační hodnotu a cenu či pracnost. Nejpřesnější a nejobjektivnější se zdá být, kromě užití léků pod dohledem, měření koncentrace antihypertenziv v séru nebo v moči. V posledních letech je k dispozici metoda kvantitativního stanovení koncentrací antihypertenziv v séru pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní detekcí. Při výběru antihypertenziva k analýze je nutné zvážit jeho farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, aby bylo možné správně načasovat odběr. Problémem může být různá rychlost metabolismu léků (pomalí a rychlí metabolizátoři). Obvykle se ale odběry provádějí tři až šest hodin po ranní dávce léku, přičemž u léků s dlouhým poločasem je detekce možná i v delším časovém intervalu. Pokud se potvrdí nízké koncentrace léku v séru, je nutné zvážit i jiné příčiny, než je non‑adherence, např. malabsorpční syndrom, obezitu s glomerulární hyperfiltrací, zvýšený distribuční objem u pacientů s otoky nebo ascitem nebo chyby v preanalytické fázi. Limitací uvedené laboratorní metody je omezení výsledků pouze na okamžik odběru – je známo, že někteří pacienti přechodně zvýší svou adherenci v období kontroly, a výsledky tak mohou být zavádějící.
Význam měření krevního tlaku v ambulanci
Pacientům s hypertenzí hrozí až dvojnásobně vyšší riziko infarktu myokardu oproti zdravým jedincům. Pacient by si měl díky edukaci uvědomit, že i mírné, ale dlouhodobě přetrvávající zvýšení krevního tlaku jej může ohrozit na životě a kromě akutních cévních příhod může vést ke komplikacím, jako je srdeční selhání, demence, poškození funkce ledvin, retinopatie nebo erektilní dysfunkce, a že jeho riziko stoupá s přítomností dalších rizikových faktorů, jako je dyslipidémie, obezita, kouření nebo diabetes.
Měření krevního tlaku v ambulanci by mělo být součástí každé kontroly pacienta. Krevní tlak měřený v těchto podmínkách by měl být pod 140/90 mm Hg. Pravidelná kontrola výše krevního tlaku poskytuje informaci o zdravotním stavu pacienta, o efektivitě léčby a může upozornit na non‑adherenci. Je ale potřeba měřit tlak správně, jinak mohou být hodnoty zkreslené. Pacient by se měl nejprve na pět až deset minut v klidu posadit. Protože v ambulanci mohou na nemocného působit rušivé faktory, dosahuje se co největší přesnosti opakovaným měřením, a to konkrétně třikrát za sebou, v sedě, s rukou opřenou o předloktí a tlakoměrem v úrovni srdce. Za finální výsledek a hodnotu tlaku se považuje průměr druhého a třetího měření. Čekání na zklidnění pacienta a následné trojí měření přitom rozhodně není ztrátou času, protože jedině tento postup zajistí získání skutečně kvalitních a pravdivých hodnot. V domácím prostředí je to pak podobné, s tím, že odpočinkovou dobu před měřením lze zkrátit na pět minut a měření se provádí pouze dvakrát. Výsledkem je pak opět průměr obou měření. V domácím prostředí je navíc vhodné v prvním týdnu měřit tlak každý den ráno i večer, aby pacient získal přehled o svém tlaku a jeho průměru. Pacient by měl být opakovaně informován, že cílem léčby je, aby průměrné hodnoty krevního tlaku v domácím prostředí byly nižší než 135/85 mm Hg. Domácí měření krevního tlaku s jeho pravidelnou evidencí a možností konzultací s lékařem v případě výraznějších výkyvů může podpořit adherenci k léčbě a zvýšit motivovanost pacienta, hodnoty jsou důležitou zpětnou vazbou (viz tabulku 2: Zásady domácího měření krevního tlaku). Možnost měření krevního tlaku nabízí v dnešní době v rámci zdravotního poradenství také řada lékáren. Velkou výhodou je, že školený lékárník může nejen pacientovi zkontrolovat hodnoty, ale také s ním zkonzultovat správnou techniku domácího měření nebo může pomoci s výběrem kvalitního domácího tlakoměru.
- Domácí měření krevního tlaku by mělo probíhat pomocí validovaných přístrojů. Databáze prověřených tlakoměrů najdete např. na webové stránce www.dableducational. org. Zásadně se doporučují přístroje, kde se manžeta přikládá na paži, nikoli na zápěstí.
- Tlak by se měl měřit alespoň po pěti minutách klidu vsedě, bez překřížení dolních končetin. Půl hodiny před měřením je vhodné nekouřit, nepít alkohol a kávu.
- Paže by měla být položena na stole tak, aby manžeta byla přibližně ve výši srdce (orientačně se lze řídit podle polohy prsních bradavek). Je třeba dát pozor na správnou velikost manžety.
- Měli byste provést vždy alespoň dvě měření po sobě (optimálně pak tři) a naměřené hodnoty spolu s časem měření ihned zapsat. Poznamenat je třeba i případné mimořádné okolnosti (bolest hlavy, zubů či zad, výrazně stresovou situaci apod.).
- Pro měření krevního tlaku rozhodně neplatí, že čím častěji, tím lépe. Obvykle se doporučuje více se na sledování tlaku zaměřit sedm dní před návštěvou lékaře a měřit se vždy ráno a večer – před užíváním léků a před jídlem. Mimo toto období obvykle postačuje měřit krevní tlak jednou nebo dvakrát týdně.
- Cílem léčby je, aby průměrné hodnoty krevního tlaku v domácím prostředí byly nižší než 135/85 mm Hg.
- Nikdy si neměňte dávky léků v závislosti na aktuální hodnotě tlaku, v tom je léčba hypertenze jiná než například léčba diabetu, kde si někdy nemocní sami mohou upravovat dávku inzulinu podle hodnoty glukózy v krvi.
- Buďte k lékaři upřímní. Nesnažte se vyšší hodnoty tlaku naměřené doma zamlčet. Stejně tak raději přiznejte, pokud z jakéhokoli důvodu předepsané léky neužíváte nebo je užíváte nepravidelně.
Fixními kombinacemi k lepší adherenci
Z hlediska farmakoterapie je ve snaze o co nejlepší adherenci pacienta důležité volit antihypertenziva s protrahovaným účinkem, podávaná 1× denně, a kombinovat nižší dávky antihypertenziv. Kombinovaná léčba je pro dosažení dobré kontroly hypertenze nutná u většiny pacientů, proto je vhodné sáhnout po fixních kombinacích antihypertenziv. Metaanalýza (6) prokázala signifikantní (o 21–29 procent, dle typu studií) zvýšení adherence a perzistence na léčbě při podávání fixních kombinací ve srovnání s volnou kombinací antihypertenziv.
Až třetina pacientů v průzkumech přiznává, že neznají názvy všech svých léků a nevědí, k čemu slouží a jak pracují. Znát názvy svých léků, předepsané dávkování a způsob užívání je přitom velice důležité – proto, aby nemocní neužívali nižší než předepsané, a tedy málo účinné dávky, nebo naopak dávky vyšší, které by mohly způsobit nežádoucí účinky. Mít přehled o lécích se vyplatí i v případě, že nemocný navštěvujete více lékařů současně, například praktického lékaře, internistu, diabetologa, nefrologa – může tak lékaři pomoci předejít lékovým duplicitám. Znalost principu účinku léku zase pomůže nemocným pochopit, jak lék v těle pracuje, což zlepší jejich důvěru k léčbě. Dodržování způsobu užití léku je zase klíčové pro to, aby lék správně fungoval.
Pro edukaci a správnou práci s pacientem se vyplatí znát i nejčastější mýty a nepravdy, které se pojí s vysokým krevním tlakem (viz tabulku 3) a které mohou zhoršit adherenci k léčebným opatřením, a v případě potřeby je umět pacientovi srozumitelně osvětlit.
- Cítím‑li se dobře, nemohu mít vysoký krevní tlak.
- Hypertenzi lze vyléčit.
- Víno je zdravé pro srdce, mohu tedy pít, jak chci.
- Proti zděděnému vysokému krevnímu tlaku nemohu nic dělat.
- Nemám žádné problémy, stačí, když mi tlak občas měří lékař.
- Pokud mi vlivem užívání léků klesne hodnota krevního tlaku, mohu léky vysadit.
- Nepřisoluji si jídlo, takže mi vysoký krevní tlak nehrozí.
- Používám jen košer nebo mořskou sůl, které jsou nízkosodíkovou variantou, mám tedy spotřebu pod kontrolou.
- Netrpím nadváhou, nekouřím, takže není riziko, že bych mohl/a trpět vysokým krevním tlakem.
- Vysoký krevní tlak je totéž co rychlá srdeční frekvence.
- Vysoký krevní tlak má řadu příznaků, podle nichž ho mohu snadno rozpoznat.
- Lidé s vysokým krevním tlakem jsou nervózní, potí se, mají problémy se spaním a rudnou v obličeji; ničím z toho netrpím, nemohu tedy mít vysoký krevní tlak.
Jak už bylo v seriálu o adherenci opakovaně uvedeno, nemocní mají největší problémy adherovat k dietním opatřením a pohybové aktivitě. I tato opatření je ovšem nutné v postupných krocích prosadit do léčby hypertenze. Pacient by měl pochopit jejich význam pro své zdraví a měl by ze strany zdravotníků získat praktická doporučení, která bude schopen uplatňovat v každodenním životě. V případě stravování s omezením soli je někdy vhodné zapojit nutričního terapeuta, který bude umět poradit, jak se vyhnout skryté soli v potravinách a jak sůl vhodně omezovat a nahrazovat například bylinkami. Přehled režimových opatření shrnuje tabulka 4.
Zdroj: MT