Současné možnosti farmakologické a nefarmakologické léčby KV chorob

Na programu letošních Letních dnů interní medicíny, které se konaly od 23. do 25. června, byl i odborný blok Interna III věnovaný farmakologickým i nefarmakologickým přístupům u časných kardiovaskulárních chorob. Přednášející se zaměřili především na srdeční selhání, fibrilaci síní a hypertenzi.

Mezi letos nejdiskutovanější témata patřila problematika gliflozinů v léčbě srdečního selhání. Tou se ve své přednášce zabýval i prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava. Jak v úvodu připomněl, u zdravého člověka je běžně profiltrováno cca 180 g glukózy denně, přičemž téměř všechna je zpětně absorbována v proximálním tubulu pomocí transportéru SGLT‑2 (90 %) a SGLT‑1 (10 %). U pacienta s diabetem dochází k filtraci vyššího množství glukózy; přesáhne‑li glykémie 11 mmol/l, dochází k překonání renálního prahu, a tedy překročení kapacity transportérů s následným vznikem glykosurie.

Diabetes mellitus (sladký jako moč) získal své označení právě proto, že moč diabetiků je sladká. Již dříve se zjistilo, že glukosid florizin má díky neselektivní inhibici SGLT‑1 i SGLT‑2 schopnosti navozovat glykosurii. Protože je tento florizin, známý přes 150 let, obtížně biologicky dostupný, byly hledány jeho deriváty a objeveny inhibitory transportéru SGLT‑2. Ty zablokují transportér SGLT‑2 v proximálním tubulu, čímž dochází k navození arteficiální glykosurie a vyloučení zhruba 80 g glukózy denně.

V poslední dekádě proběhla řada studií s antidiabetiky za účelem ověření jejich kardiovaskulární (KV) bezpečnosti. Většina studií s gliptiny (inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 – DPP‑4) dopadla neutrálně, léky nezvyšovaly ani nesnižovaly výskyt KV příhod (s výjimkou saxagliptinu, kde došlo k nárůstu hospitalizací pro srdeční selhání). Klinické studie s analogy receptorů GLP‑1 prokázaly pozitivní efekt, zejména u liraglutidu, na samotné KV příhody, úmrtí z KV příčin nebo infarkty myokardu.

Zlomová studie EMPA‑REG OUTCOME

Při pohledu na studie s glifloziny (inhibitory SGLT‑2) je pozitivních efektů výrazně více. Hodnocení potvrzují, že empagliflozin nejvýrazněji vedl ke snížení KV příhod, úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace a úmrtí z jakýchkoli příčin. „Ukázalo se, že tato skupina léků má potenciální kardiovaskulární benefity. Velkým pozitivním překvapením pro nás byla jedna z prvních studií EMPA‑REG OUTCOME, která ukázala, že empagliflozin významně snížil riziko KV komplikací, včetně celkové úmrtnosti u rizikových diabetiků,“ uvedl prof. Václavík s tím, že empagliflozin prokázal snížení:

• MACE o 14 procent,
• úmrtí z KV příčin o 38 procent,
• celkové mortality o 32 procent,
• hospitalizací pro srdeční selhání o 35 procent.

Při přepočtu na NNT (number needed to treat) postačilo léčit empagliflozinem 39 pacientů po dobu tří let, aby došlo k zabránění jedné KV příhodě. Odhaduje se, že pacient s diabetem 2. typu a KV onemocněním by žil déle, kdyby užíval právě empagliflozin. „Kdyby takovýto pacient dostal empagliflozin ve věku 60 let, průměrně by se prodloužila délka života tohoto diabetika o dva a půl roku. Jedná se o léky, které mají jednoznačný benefit a pacienti po nich přežívají déle,“ dodal prof. Václavík.

Podle výsledků studie EMPA‑REG OUTCOME empagliflozin také významně snižoval počet hospitalizací pro srdeční selhání a úmrtí z KV příčin (o 35 %) (HR = 0,65; 95% CI 0,50–0,85; p= 0,0017) a ukázalo se, že zásadní rozdíl vzniká velmi brzy, již v prvních šesti měsících léčby. Studie s glifloziny u diabetiků potvrdily, že u všech tří zkoumaných gliflozinů (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) dochází ke snížení hospitalizace pro srdeční selhání zhruba o třetinu (35 %, 33 %, 27 %). Některé léky dokonce zabraňovaly úmrtím z KV příčin (38 %, 13 %, 2 %) a docházelo při nich k redukci KV příhod (14 %, 14 %, 7 %).

Na tyto poznatky v roce 2018 zareagovala jak americká, tak evropská odborná společnost (ADA, ESC) aktualizací guidelines. Podle ADA má být prvním krokem při volbě antidiabetické terapie vždy metformin, ale hned ve druhém kroku je potřeba posouzení KV rizika, a pokud se zde již objevuje, měl by pacient současně dostat analog receptorů GLP‑1 nebo inhibitor SGLT‑2, pacient se srdečním selháním nebo selháním ledvin by měl být preferenčně léčen inhibitorem SGLT‑2. Evropská doporučení jdou ještě dále a u diabetika, který již má manifestní KV onemocnění nebo má vysoké nebo velmi vysoké KV riziko (což jsou téměř všichni diabetici 2. typu), by měl ten, kdo nebyl dosud léčen, preferenčně dostat inhibitor SGLT‑2 nebo analog receptorů GLP‑1, protože tyto léky mají mnohem lepší evidenci než metformin, který byl do algoritmu zařazen až jako lék druhé volby. Pokud je pacient metforminem již léčen, doporučuje se přidat inhibitor SGLT‑2 nebo analog receptorů GLP‑1.

Na základě těchto zlomových dat byly následně organizovány studie s pacienty se srdečním selháním (SS) bez ohledu na to, zda mají diabetes. U empagliflozinu to byla studie EMPEROR‑Reduced, kde téměř 4 000 pacientů (polovina diabetiků) se SS, NYHA třídy II, III nebo IV a ejekční frakcí pod 40 procent dostalo k běžné léčbě empagliflozin nebo placebo. Výsledky jednoznačně prokázaly, že během doby sledování 16 měsíců došlo k významné redukci rizika primárního cíle, tedy úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace pro SS, o 25 procent. Stačilo léčit 19 pacientů k zabránění jedné takovéto příhodě. Podle prof. Václavíka jde o jednoznačný, rychle se projevující efekt, kde jen u hospitalizace pro SS došlo k výrazné redukci (o 30 %).

Studie DAPA‑HF s dapagliflozinem se zúčastnilo 4 744 pacientů (polovina s diabetem) s mediánem sledování 18 měsíců, pacienti byli randomizováni k léčbě dapagliflozinem nebo placebem. Výsledky byly obdobné jako u předchozí studie, úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace či urgentní ošetření pro SS byly sníženy o 26 procent, což bylo statisticky vysoce významné.

Jak prof. Václavík vysvětlil, ani jedna z těchto dvou studií nebyla designována na hodnocení mortality pacientů, proto byla provedena jejich metaanalýza, která ukázala, že pokud pacient se SS dostane gliflozin, snižuje se o 13 procent celková mortalita a o 14 procent mortalita z KV příčin. Opět se ukázalo, že nezáleží na tom, zda pacient má diabetes, či nikoli. Důležité přitom je, že závažné nežádoucí účinky spojené s léčbou glifloziny jsou minimální. Mezi glifloziny a placebem se NÚ významně neliší, u pacientů léčených glifloziny se pouze mírně častěji objevovaly genitální infekce.

Připomenout je také potřeba hemodynamické působení gliflozinů v ledvinách. Obnovením tubuloglomerulární zpětné vazby (TGF) empagliflozin navozuje konstrikci aferentní arterioly a snižuje glomerulární hypertenzi. To podle prof. Václavíka z dlouhodobého hlediska vede k nefroprotektivním efektům, což potvrdila i data ze studie EMPEROR‑Reduced. Výskyt terminálního onemocnění ledvin nebo výrazný trvalý pokles eGFR byl empagliflozinem snížen velmi významně, relativně o 50 procent (absolutní redukce rizika byla 1,5 %).

Ukazuje se, že příznivý efekt gliflozinů na KV příhody zřejmě nezávisí na jejich diuretickém efektu (ovlivnění hypervolémie), což potvrdila i subanalýza studie EMPEROR. Jak prof. Václavík vysvětlil, glifloziny totiž snižují intersticiální objem, zatímco kličková diuretika snižují jak intersticiální, tak intravaskulární objem, a vedou tedy k intravaskulární depleci. Podle nových analýz vede použití gliflozinů velmi rychle (již během šestiměsíční léčby) k navození reverzní remodelace levé komory (snižují se systolický a diastolický objem cca o 25 ml a zvyšuje se ejekční frakce o 26 %).

„Ještě sice nevíme, jak přesně glifloziny fungují, ale víme již, že fungují. Zřejmě zde dochází ke kombinaci diuretických a metabolických účinků a natriurézy, která bývá přechodná. To vede k pozitivním změnám na úrovni myokardu, ke snížení arytmogenicity, ovlivnění struktury tepen a funkce ledvin, což má za následek benefity, tedy snížení KV úmrtí, hospitalizací a renálních příhod, které vidíme u našich pacientů,“ říká prof. Václavík.

Nová doporučení pro léčbu srdečního selhání zveřejněná v červenci 2021 jsou jedněmi z prvních guidelines naznačujících individuální „léčbu na míru“. „Budeme zvažovat, jakou mají pacienti tepovou frekvenci, jaký mají TK, zda mají chronické onemocnění ledvin nebo fibrilaci síní. Ukazuje se, že u většiny těchto skupin bude významnou roli hrát právě podávání inhibitoru SGLT‑2 jako jednoho z hlavních léků srdečního selhání,“ dodává.

Dapagliflozin je schválen pro pacienty s chronickým SS se sníženou ejekční frakcí, v červnu 2021 schválila EMA pro léčbu symptomatického SS se sníženou ejekční frakcí také empagliflozin. Ačkoli jsou oba tyto glifloziny schváleny, zatím v ČR úhradu nemají.

„Glifloziny významně snižují výskyt KV příhod, srdečního selhání i celkovou úmrtnost pacientů s DM 2. typu. U pacientů s chronickým srdečním selháním bez ohledu na přítomnost DM snižují výskyt hospitalizací pro srdeční selhání i celkovou mortalitu. Glifloziny také působí nefroprotektivně u pacientů s DM, srdečním selháním i CKD,“ shrnul prof. Václavík s tím, že kromě diabetologické indikace gliflozinů (HbA1c > 60 mmol/mol, GF > 60 ml/min/1,73 m²) již byla pro empagliflozin i dapagliflozin schválena také nová indikace – léčba symptomatického SS se sníženou ejekční frakcí levé komory s GF > 20 ml/min/1,73 m². „Výhled je optimistický, glifloziny již přestávají být léky pouze pro diabetologa, ale nově se staly léky pro internistu, kardiologa a brzy se stanou základní zbraní i nefrologů,“ uzavřel.

Farmakoterapie u fibrilace síní „šitá na míru“

Současným farmakologickým přístupům v léčbě fibrilace síní se věnoval MUDr. Tomáš Hauer, Cévní centrum České Budějovice, který ve své přednášce zaměřil na to, co je z hlediska farmakologického přístupů na interních odděleních a interních ambulancích nejdůležitější. Stejně jako pacienti se SS mají i nemocní s fibrilací síní (FS) velké množství fenotypů tohoto onemocnění, což se odráží i ve farmakologických trendech, které dnes již reflektují to, že každý pacient může vyžadovat odlišný přístup léčby.

Základní problém léčby FS spočívá podle MUDr. Hauera již v samotné diagnóze FS, kde zůstává otázkou, jak pacienty s FS najít a začít je včas léčit, aby se zabránilo dalším závažným komplikacím. Proto je potřeba zejména v ordinacích, kde se pohybují pacienti s kumulací rizikových faktorů FS, po těchto pacientech pátrat. Dalším problémem jsou pacienti v sekundární prevenci, kteří již často mají embolickou příhodu, ale nedaří se určit, zda mají arytmie, či nikoli. Situaci komplikuje široké pole fenotypů onemocnění. „Hodnocení může probíhat podle různých systémů, např podle skóre 4S, kdy pacienty s FS vyhodnotíme podle rizika iktu (skóre CHA₂DS₂‑VASc). Kromě ovlivnění CMP a jejího rizika léčíme farmakologicky pacienty s FS, abychom jim zlepšili kvalitu života, a to zejména redukcí nepříjemných symptomů spojených s FS. Dále hodnotíme tzv. zátěž, tedy to, jakými typy fibrilací pacient trpí, a hodnotí se i jejich komorbidity. Až spojením všech těchto aspektů lze zjistit fenotyp pacienta a spolu s ovlivněním životního stylu a edukací a prací s rodinou pak lékař stojí před rozhodnutím o farmakoterapii pro konkrétního pacienta,“ popisuje MUDr. Hauer s tím, že je vždy potřeba si uvědomit, že pacient má často nejen FS, ale řadu dalších chorob, které ho k fibrilaci síní dovedly, a i ty je nutné léčit.

ABC léčby fibrilace síní

Farmakoterapie FS se řídí podle schématu ABC, kde podle posledních odborných doporučení ESC:

A znamená antikoagulaci, ale také „avoid stroke“, tedy prevenci CMP. Pro zjištění rizika CMP je standardně používáno skóre CHA₂DS₂‑VASc, ale i další pomocná kritéria. Je‑li pacient kvalifikován pro léčbu, je třeba se rozhodnout, jak konkrétně CMP zabránit. Zde si z antikoagulace může zvolit jednu ze dvou základních možností: buď cestou warfarinem, nebo dnes již stejně osvědčenou cestou přímými perorálními antikoagulancii (NOAC).

„Pacienti by dnes již měli být léčeni NOAC a ne warfarinem, což vyplývá již z téměř deset let starých guidelines. V ČR v tom ale stále zaostáváme, zejména kvůli úhradovým podmínkám a zkostnatělému přemýšlení,“ uvedl MUDr. Hauer s tím, že antikoagulancia předepisujeme jako prevenci před CMP nebo embolií. Proč tedy předepisovat NOAC místo warfarinu? Ze stejného důvodu, ale kromě toho, že jsou NOAC v ochraně před CMP nebo systémovou embolií stejně efektivní nebo efektivnější než warfarin, jsou navíc daleko bezpečnější z hlediska zásadních krvácivých komplikací, zejména z nejobávanější intrakraniální hemoragie. Jak známo, i při stabilním INR pacienti stále krvácejí do mozku, což je u řady pacientů na warfarinu fatální. Ani v tak kvalitních antikoagulačních schématech, jaké mají ve Švédsku, nemají méně intrakraniálních hemoragií. „NOAC mají méně interakcí, mají pro pacienta lepší a snášenlivější způsob užívání. Warfarin není špatný lék, ale měli bychom ho používat jen tam, kde je to nezbytně nutné pro jinou indikaci (mechanická srdeční chlopeň, antifosfolipidový syndrom, v koindikaci s fibrilací síní), nikoli jako primární lék sám o sobě. Dříve jsme se forenzně mohli vymlouvat na to, že u všech pacientů nemůžeme předepisovat NOAC, protože tomu brání pojišťovny, ale nyní jsou rivaroxaban a dabigatran hrazenými prvoliniovými léky,“ zdůraznil MUDr. Hauer. NOAC jako prvoliniové léky by se tedy měla dávat všem pacientů, u nichž je nově indikována antikoagulační léčba pro FS, ale zároveň není žádný důvod na ně nepřevádět pacienty, kteří již na warfarinu jsou, a to jak nestabilní, tak i ty stabilní. „NOAC jsou nejen nejméně tak účinná a některá v určitých dávkovacích schématech i účinnější než warfarin, ale jsou rozhodně bezpečnější, jednodušší a pro pacienty lepší,“ dodal MUDr. Hauer, podle něhož dochází ke změně argumentace a i v ČR začíná konečně postupně docházet ke změně paradigmatu, kdy se léky první volby stávají přímá (nová) antikoagulancia. Dnes se tedy již neptáme, komu NOAC ano, ale komu NOAC ne.

B znamená lepší management symptomů (better symptom control). Jako první je zde kontrola frekvence, která je u pacientů FS základem, a to i u pacientů, kteří nemají žádné nebo mají jen minimální symptomy. Týká se to i pacientů se symptomy, u nichž selže druhá strategie, kterou je kontrola rytmu. „Z léků máme k dispozici betablokátory a non‑dihydropyridiny. Při volbě léku je potřeba dbát na to, aby zvolená léčba byla pro daného pacienta opravdu funkční, kontrolovala konkrétní symptomy a nepřinášela další nežádoucí účinky. Kontrola rytmu je dnes legitimní, byť ne vhodná pro všechny,“ uvedl MUDr. Hauer. Z farmakologické léčby se jedná o antiarytmika, která se sice oproti ablaci či chirurgické léčbě mohou zdát jako terapie snadná, méně náročná a bezpečná, ale jde o léky často zatížené nezanedbatelným množstvím NÚ. I zde se tedy individualizace terapie ukazuje jako klíčová.

C zde zastupuje kardiovaskulární rizikové faktory a komorbidity (cardiovascular risk factors and comorbidities). Z rizikových faktorů připomeňme nedostatek fyzické aktivity, nadměrnou konzumaci alkoholu, kouření a obezitu nebo nadváhu. K nejčastějším komorbiditám, na něž v léčbě nesmíme zapomínat, patří hypertenze a hyperlipidémie. Jak MUDr. Hauer zdůraznil, při nasazování antiarytmika pro kontrolu rytmu je vždy nutné myslet na to, že bezpečnost léčby je důležitější než tlak na její efektivitu. V tomto případě doporučuje vrátit se k původní základní strategii, kterou je kontrola frekvence. „Zásady léčby jsou jasné, léčíme pro symptomy, obvykle nepoužíváme antiarytmika po první epizodě, využíváme možnosti ‚pill in the pocket‘ u mladých spolupracujících pacientů. Nutno je vždy myslet na komorbidity, změnu EKG před nasazením a po nasazení antiarytmik a léčbu hodnotit v čase. Musíme důsledně dbát na to, jaké léky nasazovat, a velmi pečlivě je monitorovat. Současně s tím je vždy potřeba léčit i ostatní faktory,“ uzavřel MUDr. Hauer.

Novinky v nefarmakologické léčbě hypertenze

Jaké jsou aktuální možnosti nefarmakologické léčby hypertenze, ve své přednášce shrnul prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc., Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha. Jak zdůraznil, z nefarmakologické léčby hypertenze má největší význam zvýšení pohybové aktivity, zejména dlouhodobé aerobní, a redukce hmotnosti.

V této souvislosti prezentoval prof. Widimský výsledky recentní analýzy potvrzující vliv tělesné aktivity aerobního nebo odporového typu na prevenci hypertenze. Výsledky ukazují, že zejména vytrvalostní trénink aerobního charakteru vede k poměrně výraznému poklesu STK i DTK. Rozdíly byly vysoce statisticky významné, v průběhu tříměsíční studie došlo např. k poklesu 24hodinového průměrného STK o 6 mm Hg. „To je dostatečným důvodem ke snaze více motivovat naše pacienty, aby cvičili a pravidelně dodržovali nefarmakologická opatření. Bohužel všichni víme, že adherence k dlouhodobému dodržování těchto opatření je mizivá,“ uvedl prof. Widimský.

Zvláštní kapitolu v nefarmakologické léčbě tvoří pacienti s metabolickým syndromem, kteří mají syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA). Vhodná je zde spolupráce se spánkovými laboratořemi k aplikaci přístroje CPAP, který udržuje horní pozitivní přetlak dýchacích cest. Jeho dlouhodobá aplikace vede k poklesu TK, který je však nižší, než bychom očekávali. Metaanalýza studií z roku 2014 ukázala průměrný pokles STK na úrovni 7 mm Hg, recentní metaanalýza ukázala pokles ještě menší. Základní problém zde je non‑adherence, která se předpokládá minimálně u 40 procent pacientů. Nicméně při dobré adherenci se podle prof. Widimského určitě jedná o dobrý nefarmakologický přístup, který je dobré zvažovat, zejména proto, že pacienti s OSA často trpí rezistentním typem hypertenze.

Nefarmakologická léčba hypertenze se může uplatňovat i u pacientů s renovaskulárním postižením, ať významným aterosklerotickým, nebo fibromuskulárním, které je většinou situováno do periferních částí a. renalis. Problém jsou zde rozdílné výsledky mezi observačními a prospektivními studiemi. Zatímco observační studie vedou k představě, že samotná revaskularizace typu PTA povede k významným poklesům TK, prospektivní randomizované studie ukazují, že ve skutečnosti tomu tak není. Na rozdíl od aterosklerotického postižení vede u lézí fibromuskulárních revaskularizace k podstatně většímu benefitu. Často se jedná o ženy mladého či středního věku, kde je normalizace TK dosahováno až v 50 procentech a zlepšení kontroly hypertenze až u 42 procent.

Z nefarmakologické léčby mohou benefitovat i pacienti s endokrinní hypertenzí, kde nejčastější formou je primární aldosteronismus. Jak ale ukázala studie PASO, nefarmakologická léčba v podobě unilaterální adrenalektomie vede ke kompletnímu vyléčení, včetně normalizace TK bez nutnosti dalšího podávání antihypertenziv, jen u 35–40 procent pacientů. To se sice může zdát málo, je však potřeba si uvědomit, že tato diagnóza přichází často pozdě a mnohdy se jedná o pacienty, kteří současně mají konkomitantní esenciální hypertenzi. Zato parciální zlepšení TK s možností redukce antihypertenzní terapie je možno pozorovat u 50 procent pacientů, což dohromady tvoří značný pozitivní efekt na vrub laparoskopické adrenalektomie.

Pacientům s těžkou obezitou jsou často doporučovány různé bariatrické výkony.

Pokles TK nebývá příliš dramatický a bohužel často dochází k postupnému návratu hypertenze a k navyšování hodnot TK.

Nefarmakologickým přístupem, který se uplatňuje zejména u těžších forem arteriální hypertenze, může být stimulace baroreceptorů, která vede k poklesu sympatické nervové aktivity a zvýšení parasympatické nervové aktivity. To může mít řadu potenciálních klinických dopadů. „Je to metoda invazivní, která má svá úskalí a je zatížena řadou lokálních komplikací. Dlouhodobé výsledky jejího užívání (např. nizozemské šestileté sledování) ukazují, že dochází k poklesu STK a DTK, nicméně chybí zde kontrolní skupina a množství probandů se během doby významně snížilo, což je vysvětlováno právě výskytem lokálních komplikací.“

Asi nejslibnější nefarmakologickou metodou současné doby se podle prof. Widimského jeví renální denervace na podkladě radiofrekvenční energie, ev. ultrazvuku, či dokonce aplikace alkoholu v oblasti renálního řečiště. Navzdory četným experimentálním a klinickým observačním studiím, které zprvu favorizovaly efekt renální denervace, randomizované studie na velkých souborech pacientů s dobrou kontrolní skupinou neukázaly přesvědčivý efekt ve srovnání s intenzifikovanou farmakologickou léčbou bez denervace.

Zajímavé výsledky ale přinesly v posledních třech letech studie SPYRAL. Studie SPYRAL‑ON Med si dala za cíl srovnat farmakologickou léčbu hypertenze s renální denervací. Zahrnovala i skupinu pacientů, kterým byla provedena falešná procedura bez provedené denervace. Ukázalo se, že 24hodinový STK i DTK byl významně nižší u pacientů s renální denervací ve srovnání těmi, kterým renální denervace provedena nebyla. Nejzajímavější z těchto studií je studie SPYRAL HTN‑OFF Med provedená u pacientů, kteří dosud neměli žádnou farmakologickou léčbu hypertenze. Zde renální denervace vedla k významnému poklesu TK ve srovnání s kontrolní skupinou. „Tyto slibné výsledky ukazují, že renální denervace by nemusela být úplně zavržena například u pacientů, kteří nechtějí farmakologickou léčbu. Odpadá zde problém non‑adherence, s nímž se v klinické praxi často potýkáme. Námitkou může být poměrně malý počet zařazených osob do studií, krátká doba sledování a nijak ohromující pokles TK (o 4–5 mm Hg). K poklesu TK může vést i endovaskulární ultrazvuk, o němž teprve budoucnost ukáže, zda má v této oblasti své místo.“

„Nefarmakologická opatření, zejména pohybová aktivita aerobního charakteru a redukce hmotnosti, jsou základem léčby hypertenze všech stupňů. Při výběru nefarmakologické metody bychom měli zvažovat selekci správných pacientů – zohlednit individuální charakteristiky, v přítomnosti obezity zvažovat bariatrické výkony a u pacientů s OSA spolupracovat se spánkovými laboratořemi. Větší pozornost je třeba věnovat adherenci pacientů. Častěji bychom měli aplikovat 24hodinové monitorování TK, abychom si ověřili závažnost hypertenze, protože u třetiny pacientů, zejména s mírnou HT, se ve skutečnosti o hypertenzi nejedná. V případě endokrinní hypertenze je efekt nefarmakologických opatření v případě indikace unilaterální adrenalektomie zjevný. U jednostranných potvrzených lézí bychom měli zvažovat operační řešení, největší efekt bude u rezistentní hypertenze na podkladě primárního aldosteronismu. Z invazivních přístrojových metod máme v současné době nejvíce dat u renální denervace, avšak teprve budoucnost ukáže, jak se k této metodě postavit,“ shrnul prof. Widimský.

Zdroj: MT