Současný stav hypolipidemické léčby v České republice

I když se indikují statiny, tak ve velmi nízkých dávkách. Není důvod obávat se vyšších dávek, je také třeba testovat, zda se skutečně jedná o intoleranci statinů, či nikoli. Ve druhé řadě je nutné více si všímat, a to hlavně u diabetiků, kterých mezi kardiaky přibývá, sekundárních cílů – přítomnosti vyšších triglyceridů (TG) a aterogenní dyslipidémie. V budoucnosti pravděpodobně zlepší výsledky léčby nová hypolipidemika. V současné době jsou v oponentním řízení nová evropská doporučení pro léčbu aterosklerózy a dyslipidémie.

Dyslipidémie se léčí podle celkového kardiovaskulárního (KV) rizika, farmakoterapie je nasazována u velmi vysokého a vysokého rizika, případně při extrémně vysokých hodnotách lipoproteinů (LDL cholesterol > 6 mmol/l, triglyceridy > 7 mmol/l). Hlavním terapeutickým cílem je LDL cholesterol (LDL‑C), léky první volby jsou statiny.

Pokud pacienti tolerují takové dávky statinů, při kterých dosahují cílových hodnot LDL cholesterolu, je možné snížit potenciální riziko KV onemocnění až o 40 procent. Sekundárním cílem by měl být non‑HDL cholesterol (non‑HDL‑C), především u pacientů, kteří mají mírně zvýšené TG nebo je u nich přítomna aterogenní dyslipidémie. Zde je možnost kombinace s fibrátem, případně ezetimibem.

Z celkové populace ČR je na hypolipidemické léčbě 1,4 milionu lidí. V 75 procentech případů jsou léčeni statiny, ve 24 procentech fibráty a v jednom procentu ezetimibem (30 tisíc nemocných). Co se týká statinů – přibývá rosuvastatinu (nyní 35 procent; 370 tisíc pacientů), ubývá atorvastatinu (55 procent; 580 tisíc pacientů) i simvastatinu (10 procent; 100 tisíc jedinců). Zatímco používání fibrátů je v posledních třech letech stabilní, u ezetimibu mírně vzrůstá.

Tristní dávkování statinů ve studii EUROASPIRE

Do studií EUROASPIRE (čtyři studie v letech 1995–2013) se zařazují kardiaci šest měsíců po akutním koronárním syndromu (AKS) ve věku 18–71 let ve dvou centrech v Plzni a Praze. Mezi 1 484 pacienty převažují muži (78 procent). V poslední studii EUROASPIRE IV (2012–2013) bylo 40 procent jedinců, kteří měli LDL‑C ≥ 2,5 mmol/l. Doporučené cílové hodnoty LDL‑C (< 1,8 mmol/l) nedosahovalo dokonce 76 procent nemocných. Ve všech evropských zemích, které byly do EUROASPIRE zařazeny (celkem 24), nedosahovalo tohoto cíle 80,5 procenta pacientů.

Co se týká změn léčby od roku 1995, statiny samozřejmě významně přibývají. Ve studii EUROASPIRE IV podstupovalo terapii statinem 88 procent pacientů, pouze šest procent nemocných bylo zcela bez hypolipidemické léčby. V 90. letech se více používaly fibráty, postupně se však jejich podávání snižovalo. Na kombinace statin/fibrát je nyní zhruba 2,5 procenta nemocných, na kombinaci statin/ezetimib pouhá dvě procenta. Kombinovaná terapie se tedy příliš nevyužívá.

Ještě tristnější je dávkování statinů: doporučenou dávku 80 mg atorvastatinu po AKS (ekvivalent 40 mg rosuvastatinu) dostávalo v letech 2012–2013 jen 2,5 procenta pacientů (!). Přibylo sice nemocných, kteří užívají atorvastatin 40 mg a rosuvastatin 20 mg, nicméně více než polovina je silně poddávkována. Je to zřejmě dáno obavami lékařů z vedlejších účinků. Problémem je i špatná compliance ze strany pacientů (horší než u antihypertenzní léčby). Skutečná intolerance statinů se objevuje zhruba u desetiny léčených.

Specifika hypolipidemické terapie u diabetiků

Studie IMPROVE‑IT ukázala, že kombinace statin/ezetimib dále snižuje LDL‑C, především ale redukuje KV příhody tak, jak byly definovány v primárním cíli, tedy i KV mortalitu. Tato léčba byla také daleko účinnější u diabetiků. To je velice důležité, protože diabetici mají často vyšší TG, což na jedné straně může být dáno nedostatečnou kompenzací diabetu, na druhé straně však přítomností aterogenní dyslipidémie. U těchto diabetiků by měl být sledován kromě LDL‑C také non‑HDL‑C. Aterogenní dyslipidémie je velmi složitá, i když ji lze velmi snadno diagnostikovat – podle mírně zvýšených TG a/nebo sníženého HDL‑C.

Metaanalýza statinových studií jasně prokázala, že statiny u diabetiků i nediabetiků významně snižují KV riziko (při snížení o 1 mmol/l asi o čtvrtinu). Nicméně u dobře léčených pacientů je stále ještě vysoké reziduální vaskulární riziko (asi 75 procent).

Když se nemocní ze studií EUROASPIRE rozdělí podle koncentrace krevního cukru na jedince s normální glykémií, hraniční glykémií nalačno a diabetem mellitem (DM), pak je zřejmé, že se aterogenní dyspidémie vyskytuje dvakrát častěji u diabetiků než u nediabetické populace. Rovněž hypertriglyceridemický pas, který byl použit jako marker inzulinové rezistence, je dvakrát častější u diabetiků, což platí také u nejlepšího markeru reziduálního KV rizika – aterogenního indexu plazmy (AIP), který se počítá jako logaritmus poměru TG a HDL‑C. Od roku 1993 do roku 2013 je AIP stále stejně vysoký u obou pohlaví. Statiny tento index neovlivnily, protože nemají dostatečný vliv na aterogenní dyslipidémii. Důležitým faktem je rovněž počet diabetiků ve studiích EUROASPIRE – v 90. letech jich byla pětina, v letech 2012–2013 téměř polovina.

Non‑HDL‑C u mužů i žen je ve všech čtyřech studiích EUROASPIRE stále vysoký, narůstající terapie statiny jej lehce snižuje, protože ovlivňuje LDL‑C. Je tedy zřejmé, že léčba dyslipidémií je stále nedostatečná u pacientů v sekundární prevenci KV onemocnění a reziduální KV riziko se monoterapií statiny nezměnilo.

Z analyzovaných dat VZP z roku 2004, týkajících se více než 426 tisíc pacientů s DM, vyplývá, že statiny dostává asi 53 procent z nich a kombinační léčbu devět procent (převažuje statin/fibrát). Statiny (nebo statiny v kombinaci s fibráty) nejvíce předepisují praktičtí lékaři, následovaní diabetology a internisty. Nejméně se na preskripci podílejí kardiologové, kteří naopak více předepisují kombinaci statin/ezetimib.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Českých kardiologických dnech 2015 přednesla

NENECHTE SI UJÍT

Správná péče o pacienta s nadváhou a obezitou je základem přijatelných výsledků léčby. Proto již od roku 1993 Česká obezitologická společnost pod vedením doc. Hainera začala pořádat týdenní postgraduální školení v obezitologii, které je určeno internistům, diabetologům, endokrinologům, pediatrům a dalším odborníkům, v jejichž praxi se obézní pacienti vyskytují.

Letošní ročník Postgraduálního školení v obezitologii se bude konat ve dnech 14. až 18. března 2016 v Endokrinologickém ústavu v Praze (Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Endokrinologický ústav, Národní 8, Praha 1).

Náplní kursu budou přednášky týkající se etiopatogeneze, diagnostiky a komplikací obezity. Významná část kursu bude věnována léčbě obezity a vhodné výživě, hovořit se bude také o psychologických aspektech obezity, chybět nebudou ani přednášky o obezitě u dětí. Nedílnou součástí budou praktické demonstrace vyšetření obézního pacienta a hodnocení jídelníčku.

Přihlášky a bližší informace u paní Věry Raisové na adrese vraisova@endo.cz nebo tel. 224 905 463. Zodpovědní pořadatelé: prof. MUDr. Marie Kunešová, CSc., a doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Školení je akreditováno ČLK a je podpořeno Českou technologickou platformou pro potraviny.

Zdroj: