Správné předepisování léčiv: postup v osmi krocích

Souhrn

Systematický postup doporučovaný Světovou zdravotnickou organizací může přispět k maximálnímu omezení nekvalitního a chybného předepisování léčiv. Podle tohoto šestikrokového postupu by lékař měl (1) zhodnotit a jasně definovat pacientův problém, (2) specifikovat léčebný cíl, (3) vybrat vhodné léčivo, (4) při zahájení léčby věnovat pozornost odpovídajícím podrobnostem a zvažovat i nefarmakologické léčebné postupy, (5) poskytnout pacientovi informace, instrukce a varování a (6) pravidelně hodnotit průběh léčby (např. monitorovat její výsledky, zvažovat vysazení léčiva). Autoři tohoto článku přidávají ještě dva další kroky: (7) při předepisování léčiva zvažovat jeho cenu a (8) omezit výskyt chyb při předepisování díky využívání počítačů a jiných nástrojů. Osm popsaných kroků spolu s průběžným odborným vzděláváním představuje systematický přístup k předepisování, jenž je z hlediska rodinného lékaře účinný a praktický. Užívání programů pro předepisování a přístup k elektronickým databázím s informacemi o léčivech prostřednictvím počítače mohou rovněž zlepšit čitelnost a správnost předpisů a lékaři se díky nim mohou vyvarovat některých chyb.

V roce 2001 si v USA každá osoba mladší 65 let zakoupila v průměru 10,8 balení léčiv na lékařský předpis a každá osoba ve věku nad 65 let si takových léčiv zaplatila v průměru 26,5.1 Při tomto množství předpisů nepřekvapí, že dochází k výskytu chyb. Minimalizace výskytu těchto chyb uplatňováním systematického přístupu je doporučována národními i mezinárodními autoritami2-5 a vzbudila pozornost advokátů hájících zájmy spotřebitelů.6 Pokuste se v každém z následujících klinických scénářů nalézt možné preskripční chyby a zamyslete se nad tím, zda užíváte strategii, s jejíž pomocí se podobným chybám sám/ sama dokážete vyhnout. Všechny uvedené scénáře se odehrávají během typického dne v ordinaci rodinného lékaře; scénáře 1 až 4 jsou telefonickými vzkazy, které vám předala sestra, a aktérem scénáře 5 je pacientka v čekárně.

Scénář 1: Pětiletý chlapec, u něhož se objevilo zarudnutí oka s čirým výtokem, začal před čtyřmi dny užívat antibiotikum ve formě kapek a jeho stav se zprvu zlepšil, nicméně dnes má oko opět zarudlé a podrážděné.

Scénář 2: Pacientka vyšetřená předchozího dne pro úporný kašel znemožňující spánek začala užívat antibiotika, kvůli trvajícímu kašli nespala ani v noci na dnešek.

Scénář 3: Vcelku zdravá 70letá žena, jež kvůli osteoartróze užívá nesteroidní antirevmatika, nyní udává perimaleolární otoky. Kolega jí ve vaší nepřítomnosti vzhledem k nově zjištěné hypertenzi předepsal blokátor kalciového kanálu.

Scénář 4: Dvacetiletá žena s bolestmi vedlejších nosních dutin obdržela od lékaře sloužícího noční službu recept na fluorochinolon a dnes ráno telefonicky požádala o levnější lék, jímž by fluorochinolon mohl být nahrazen.

Scénář 5: Devětadvacetiletá žena se dostavila do vaší ordinace. Je obézní, trpí diabetem 2. typu a uvádí, že jí byly doma i v práci naměřeny zvýšené hodnoty krevního tlaku. Uvažujete o tom, že jí předepíšete inhibitor ACE.

V tomto článku jsou shrnuta a upravena doporučení vydaná Světovou zdravotnickou organizací (SZO) pod názvem Průvodce správným předepisováním (Guide to good prescribing).2 Dodržování těchto směrnic by mělo lékařům pomoci k maximálnímu snížení výskytu preskripčních chyb a ke zlepšení kvality předepisování léčiv.

Krok 1. Zhodnoťte a jasně definujte pacientův problém

Dítě ve scénáři 1 pravděpodobně trpělo virovou konjunktivitidou, jež žádnou specifickou léčbu nevyžadovala. 7 Jestliže vznikla alergie na předepsané léčivo, představují jeho aktuální příznaky nemocnost vztahující se k nikoli nezbytné preskripci tohoto přípravku. Ve scénáři 4 lze předpokládat, že u ženy s bolestmi vedlejších nosních dutin byla bakteriální infekce diagnostikována telefonicky na základě popsaného příznaku, aniž byla řádně vyšetřena. Předpis chinolonu ženě v produktivním věku vystavuje její dítě riziku závažných teratogenních nežádoucích účinků, pokud by se ukázalo, že je těhotná. Kdyby byl problém býval jasně definován jako „bolesti vedlejších nosních dutin u ženy v produktivním věku“, mohl být zvolen vhodnější léčebný postup.

Krok 2. Specifikujte léčebný cíl

Specifikace léčebného cíle umožňuje lékařům, aby předepisovali léčiva na základě jasného záměru s představou o tom, jaké výsledné stavy lze očekávat. Pro ilustraci můžeme uvést hned několik z uvedených klinických scénářů. Ve scénáři 5, jenž se týká ženy s diabetem a nově doplněnou diagnózou hypertenze, by jedním z jasných léčebných cílů bylo dosažení trvalého poklesu krevního tlaku pod hodnotu 130/80 mm Hg.8 Ve scénáři 2 lze u pacientky s nočním kašlem za cíl označit obnovu spánku, jíž nebylo předpisem antibiotika dosaženo; užívání antibiotika pravděpodobně vůbec nebylo nutné.9 Pokud jde o ženu s bolestmi vedlejších nosních dutin (scénář 4), i kdyby u ní léčba antibiotikem nezbytná byla, předepsání pro nemocnou příliš drahého léčiva rovněž představovalo zásah mimo léčebný cíl. Jako další běžné příklady nespecifické preskripce lze uvést užívání benzodiazepinů v případě nespavosti, aniž lékař pátrá po její příčině, a užívání analgetik bez předchozí diagnostiky zdroje bolesti. Stanovení jasných léčebných záměrů je důležité zejména v situacích, kdy se léčebné cíle mění v závislosti na výskytu rizikových faktorů (např. dyslipidémie u pacientů s diabetem či bez něj).

Krok 3. Vyberte vhodné léčivo

Průvodce SZO navrhuje, aby si lékaři vytvářeli formuláře „osobních“ léčiv (O-léčiv).2 O-léčiva jsou účinná, levná a dobře snášená léčiva, která lékaři pravidelně předepisují na běžné problémy. Podrobný návod k vytvoření osobního formuláře lze nalézt v manuálu SZO, dostupném na internetové adrese http://whqlibdoc. who.int/hq/1994/ WHO_DAP_94.11.pdf.2 Při tvorbě formuláře pro O-léčiva může pomoci i systém STEPS (Safety, Tolerability, Effectiveness, Price, Simplicity).10

Přístupy vycházející z konceptu O-léčiv a systému STEPS lze demonstrovat na příkladu ženy s diabetem a nově doplněnou diagnózou hypertenze, zmíněné ve scénáři 5. Potenciálními O-léčivy jsou zde generika hydrochlorothiazid, lisinopril, metoprolol succinát a metoprolol tartrát. S výjimkou metoprolol tartrátu lze všechna tato léčiva podávat jednou denně. Lisinopril nabízí dobrou úpravu hodnot krevního tlaku a prevenci komplikací diabetu,11 je ovšem kontraindikován u pacientek neužívajících spolehlivou formu antikoncepce. Je rovněž dražší než hydrochlorothiazid. Metoprolol snižuje krevní tlak i výskyt diabetických komplikací.11 Metoprolol tartrát nicméně musí být podáván dvakrát denně, čímž může být ohrožena důslednost jeho užívání, metoprolol succinát bývá dražší. Hydrochlorothiazid je nejlevnější, ale postrádá dodatečný přínos ve smyslu prevence komplikací diabetu. Pomocí systému STEPS (tab. 1)10 lze dosáhnout rovnováhy mezi výhodami, účinností a přínosem, jež každé léčivo určitému pacientovi nabízí. Touto analýzou je možno různým nemocným vybrat různá léčiva. Ve scénáři 3 mohla pacientce s osteoartrózou uškodit nevhodná preskripce. Její hypertenze může být nežádoucím účinkem NSA, jimiž je léčena, a otoky v oblasti kotníků mohly vzniknout jako nežádoucí účinek antihypertenziva, které užívá. Možná by bylo bývalo lepší, kdyby jí byla NSA vysazena a bolest byla zmírňována vhodnou dávkou paracetamolu užívaného třikrát či čtyřikrát denně, než přidat další léčivo a navodit druhý nežádoucí účinek. Z tohoto příkladu vyplývá, že před volbou léčby je třeba uvážit pacientův věk, jeho chronická onemocnění a další léky, které aktuálně užívá.
...

Komentář

Autor: MUDr. Karel Macek, CSc.

valenční studii. Klinická data jsou převzata z klinického zkoušení originálu. Lékaři nejsou dostupná data o kvalitě a kontrole přípravy léků obecně, při volbě se tedy kromě důkazů a závazných návodů musí řídit i vlastní zkušeností. Dalším komplikujícím faktorem je obtížně přehledný systém určování spoluúčasti pacienta na úhradě léků. Lékař musí přihlížet k požadavkům pacienta ohledně doplatků a pacient by měl mít vlastní názor ohledně své ekonomické spoluúčasti. V rámci běžné terapeutické praxe jsou dnes pravidelně využívány elektronické databáze. Jejich přínos k omezení preskripčních chyb je významný. Problémem moderních databází nebývá jejich kvalita. Množství informací se exponenciálně zvětšuje (obr. 2). Pro uživatele se tedy kritériem stává přehlednost a rychlá dostupnost informací. V oblasti farmakoterapie existují rozsáhlé mezinárodně uznávané lékové databáze. Pro praxi existují preskripční programy, informační databáze, ale i pomocné elektronické nástroje, jako například databáze lékových interakcí. Význam elektronických informací dále poroste. Práci lékaře s těmito prostředky je však třeba Inzerce zohlednit při plánování náplně práce a rovněž jejím hodnocení. Z toho vyplývá, že řešením by bylo ocenit kvalitu poskytované péče lékařem i při jeho finančním ohodnocení. Předkládaný názor si nemůže činit nárok na úplnost. Farmakoterapie je složitý proces, který má několik fází. Každá z nich představuje poměrně specializovaný medicínský problém. Právě proto přístup diskutovaného článku může být návodem pro praxi. Společná medicínská problematika významně převažuje nad eventuálními regionálními rozdíly.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 30

Zdroj: