Srdeční selhání: jak se vyhnout terapeutické inercii?
Podle českých odborníků lze pro pacienty se srdečním selháním udělat víc, a to ve všech fázích tohoto onemocnění – je možné dříve diagnostikovat a dříve pacientům nasadit doporučenou léčbu, co nejrychleji titrovanou k optimálním dávkám. Tato terapie, pokud je správně vedena, významně zlepšuje prognózu pacienta a kvalitu jeho života. Pacientů se srdečním selháním ale rapidně přibývá, v roce 2030 by jich mohlo v ČR být až 600 000. Už dnes přitom péče o tyto nemocné klade velké nároky na kapacity poskytovatelů zdravotní péče a na veřejné rozpočty. Ukazuje se, že posilou schopnou postarat se o složité pacienty se srdečním selháním by mohli být ambulantní internisté.
O tom, jak se efektivně starat o pacienta se srdečním selháním (SS), hovořili odborníci na XXX. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Brně v rámci odborného sympozia podpořeného společností Novartis. MUDr. Jiří Veselý z Edumed s. r. o. Broumov položil na úvod řečnickou otázku, zda lékaři opravdu dělají dost pro své pacienty se SS, zda netrpí tzv. terapeutickou inercií (nečinností). „Víme, že diagnóza srdečního selhání dnes, oproti minulým dekádám, vůbec nemusí být synonymem rychlého konce života. Máme nyní podstatně lepší možnosti, jak ovlivnit trajektorii srdečního selhání – hodně se dá udělat už v prevenci, nemusíme onemocnění vůbec nechat rozvinout, pokud se budeme aktivně starat o pacienty s hypertenzí, diabetem, obezitou a dalšími rizikovými faktory,“ argumentoval MUDr. Veselý a dodal: „Také diagnostika srdečního selhání může proběhnout včas, což umožní léčit včas a pacienta stabilizovat.“ Stabilizátory stavu jsou už od 90. let minulého století inhibitory ACE, betablokátory či antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA). V novém tisíciletí přišly další léky, které efektivitu léčby SS posunuly o další úroveň – ARNI (sakubitril/valsartan) a inhibitory SGLT‑2 (glifloziny). „Tím je řečeno, proč bychom měli léčit – protože pro další osud pacienta můžeme hodně udělat, máme na to prostředky,“ apeloval MUDr. Veselý. Pacientů se SS přitom není vůbec málo, v Česku je zhruba 300 000 nemocných, kteří již byli pro SS hospitalizováni. Pokud nedojde k zásadnímu zásahu, bude podle odhadu nového Národního kardiovaskulárního plánu z roku 2023 pacientů se SS v roce 2030 už 600 000 a za dalších deset let dokonce 900 000. Je tedy zřejmé, že zdravotní systém potřebuje plán pro prevenci SS, jeho časnou diagnostiku a léčbu a pro organizaci péče.
Rezervy v diagnostice SS jsou zřejmě značné, ale zbytečně
„Jak se o pacienty se srdečním selháním starat, nám jasně říkají evropské doporučené postupy,“ pokračoval MUDr. Veselý. Diagnostika vždy stojí na tom, že pacient má symptomy. Podle MUDr. Veselého je zcela klíčové se na symptomy důkladně ptát a zjišťovat, jaký je jejich vývoj v čase. Rizikem totiž je, že pacient se na postupné zhoršování příznaků adaptuje a změny výrazně nevnímá – funkce srdce se přitom horší. „Příznaky srdečního selhání jsou vymezeny v doporučeních, ale například podle Harvardské univerzity má pacient pět základních problémů – dušnost, únavu, limitaci v aktivitě, kongesci a otoky. Komunikace o těchto příznacích s pacientem nám zabere minutu, ale má velký význam, je to aktivní hledání srdečního selhání,“ uvedl MUDr. Veselý. Další metody diagnostiky SS jsou relativně jednoduché – vyšetření koncentrací NT‑proBNP, EKG a zobrazovací vyšetření, resp. echokardiografie. Vyšetření NT‑proBNP je zásadní, pacienty pomáhá stratifikovat a dle guidelines má být prvním vyšetřením. MUDr. Veselý doplnil, že mnoho lékařů již také využívá možnosti POCT diagnostiky ve vlastní ordinaci. Vyšší hodnoty NT‑proBNP směřují pacienta k echokardiografickému vyšetření. „Britská doporučení dokonce vymezují, jak spěchat. Pokud jsou hodnoty NT‑proBNP 2 000 ng/l, měl by být pacient vyšetřen ultrazvukem do dvou týdnů, pokud má hodnoty vyšší než 400 ng/l, měl by mít ultrazvuk do šesti týdnů,“ doplnil MUDr. Veselý. Součástí diagnostického procesu má být také detekce komorbidit, odhalení etiologie SS a stanovení jeho stadia. Navazuje volba správné léčby.
„Víme tedy, proč a jak diagnostikovat srdeční selhání. Ale skutečně to děláme? Nemáme česká data, ale britská ukazují, že 80 procent pacientů se srdečním selháním je diagnostikováno až při prvním pobytu v nemocnici. Přitom 40 procent z nich v posledních pěti letech navštívilo svého praktického lékaře s příznaky, jako je únava, dušnost a otoky. Jenom 24 procent pacientů bylo léčeno podle guidelines a 44 procent nepodstoupilo nic z toho, co je doporučeno, tedy vyšetření NT‑proBNP a echokardiografii, a ani nebyli nikam referováni,“ konstatoval alarmující skutečnost MUDr. Veselý s tím, že je nejvyšší čas to změnit.
Hospitalizace – jedinečná šance pro nastavení správné léčby
Otázce, co lze udělat pro pacienty se SS během hospitalizace, věnoval své sdělení prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., Interní oddělení Nemocnice Znojmo. Data z Heart Failure Atlasu ESC ukazují, že hospitalizace pro SS jsou časté a průměrná délka hospitalizace činí osm dnů. „Takto dlouhá hospitalizace klade vysoké nároky na lůžkovou kapacitu, je nutné pacienty zaléčit rychle,“ uvedl prim. Monhart. Doplnil, že hrubým odhadem tvoří pacienti s akutní dekompenzací SS asi 10 procent všech hospitalizovaných na interních odděleních. Pacienti mohou být přijati do nemocnice buď s první manifestací SS, nebo se může jednat o chronické nemocné, přijímané opakovaně pro dekompenzaci SS. Je známo, že každá rehospitalizace snižuje kvalitu života pacientů a také jejich prognózu. „Musíme se snažit pacienty co nejdříve vrátit na původní trajektorii, prostředky na to máme,“ řekl prim. Monhart. „Důležitá je dostatečná dekongesce před propuštěním, to je hlavní cíl hospitalizace. Dekongesce ale není jen otázka diuretické léčby, ale i režimových opatření a restrikce tekutin, dnes i podání gliflozinů. Když se mne tedy někdo zeptá, kdy má pacienta se srdečním selháním propustit z nemocnice, odpovídám, že ve chvíli, kdy je pacient zbaven hypervolémie.“ Další oblastí, v níž je třeba důslednosti, protože se v ní chybuje, je péče o pacienta s nově diagnostikovaným SS. Zde je snahou již během hospitalizace zahájit komplexní farmakoterapii, protože jinak hrozí, že nasazení komplexní léčby SS bude trvat velmi dlouho. „Jinak řečeno, co v nemocnici začneme, bude to, co bude pacienta provázet. Pokud mu ze čtyř doporučených tříd léků nasadíme jen dvě, bude trvat dlouho, než se mu podají zbylé dvě. Je třeba mít na paměti, že dnes je preferována strategie intenzivního zahájení léčby a rychlé titrace,“ podtrhnul prim. Monhart. Dřívější strategie spočívala v postupném nasazení a titrování léků, ale dnes je možné, s ohledem na stav krevního tlaku, tepové frekvence, funkce ledvin a dalších parametrů, např. již hned první den nasadit všechny čtyři doporučené třídy léků (ARNI, betablokátory, inhibitory mineralokortikoidních receptorů a glifloziny u pacientů se SS se sníženou ejekční frakcí).
Pokud je hospitalizován pacient s chronickým SS, který přichází k rehospitalizaci, je třeba se na jeho medikaci podívat velmi kriticky a nesoustředit se jen na kongesci, ale i na to, zda lze jeho terapii optimalizovat. Když přijde např. pacient na léčbě inhibitorem ACE, je jasné, že je léčbu třeba změnit na ARNI, protože léčba inhibitorem ACE je nedostatečná. „Někteří jedinci nemají ze své ambulance komplexní léčbu, nemají betablokátor vhodný pro srdeční selhání, nebyli natitrováni na dostatečné dávky a podobně,“ vyjmenoval neduhy managementu SS prim. Monhart. Každá hospitalizace je podle něj příležitostí „vyšperkovat“ léčbu tak, aby byla co nejlepší pro další prognózu nemocného. „Dekongesční léčba jej brzy dostane z nemocnice, ale stopa, kterou zanecháme v propouštěcí zprávě v podobě optimalizovaného plánu léčby, ovlivní další hospitalizace a mortalitu,“ míní prim. Monhart.
Hospitalizace je časem i pro léčbu komorbidit – pacienta je třeba vnímat komplexně a kromě dobře nastavené léčby SS je nutné věnovat pozornost i adekvátní léčbě přidružených onemocnění. Řešit ischémii myokardu, zvážit indikaci ablace při fibrilaci síní, kompenzovat hypertenzi a diabetes, zhodnotit renální funkce (zda pacient nesplňuje indikace pro léčbu finerenonem). Celou hospitalizaci by měla provázet edukace pacienta a poučení o selfmanagementu SS (pacient by se měl vážit, měřit si tepovou frekvenci, měl by vědět, co dělat při zhoršení stavu či jak adjustovat dávky diuretika). Na dimisi pacienta by měla navazovat časná ambulantní kontrola za jeden až dva týdny, s předpokladem častých kontrol během prvních šesti týdnů po hospitalizaci. „Pozor, vnímat bychom měli pacienta v ještě větší komplexnosti – měli bychom posoudit jeho pohybová omezení a co z nich vyplývá, jeho sociální vztahy, mentální nastavení, přítomnost deprese a chronické bolesti. Deprese může být například důvodem non‑compliance,“ připomněl prim. Monhart.
Lze shrnout, že hospitalizace je zásadní moment pro zahájení nebo doplnění komplexní terapie, preferováno je rychlé zahájení léčby SS a rychlá titrace. Dosažení dekongesce snižuje riziko rehospitalizace, je ale nutné rovněž optimalizovat léčbu komorbidit a zajistit přechod pacienta do ambulantní léčby, stanovit plán léčby a systému kontroly a edukace.
Ambulantní péče: je nutné mít cíl
MUDr. Tomáš Hauer, vedoucí lékař Cévního Centra České Budějovice s.r.o., připomněl, že pacienti se SS jsou běžně hospitalizováni na interních odděleních a po propuštění zpravidla přecházejí do péče interních, nikoli kardiologických ambulancí. „Pokud se internista chce starat o pacienty se srdečním selháním, musí tomu přizpůsobit chod části své ambulance,“ uvedl. „Přebírající internista by měl znát etiologii srdečního selhání pacienta, protože to má vliv na volbu komedikace, např. antikoagulační léčbu a podobně. Samozřejmě se stává, že etiologii na začátku nezná, ale měl by naplánovat postupy, které ji objasní,“ definoval jeden z prvních kroků ambulantní péče. Lékař by měl vést záznam o potížích pacienta při první návštěvě – je pacient dušný? Pokud ano, kdy? Při jaké námaze? Je dušný v klidu? Je třeba vědět, jak pacient spí, močí, zda má nykturie, kolik váží, zda má známky kongesce (pokud ano, v jakém kompartmentu) a jaké jsou výzvy pro dekongesci (a zda je pro pacienta únosná). Samozřejmostí je informace, v jaké funkční třída dle NYHA se pacient nachází, a vždy je rovněž třeba znát hodnoty NT‑proBNP, které říkají nejen to, v jakém stadiu SS se pacient nachází, ale i to, jakou má prognózu. „Echokardiografie je pak jednoznačně práce pro internistu. Je žádoucí, aby internista získal vědomosti v této oblasti a tomuto vyšetření se ve své ambulanci věnoval,“ zdůraznil MUDr. Hauer. Doplnil, že na první návštěvě je také vhodné stanovit, jaká další přístrojová vyšetření bude třeba provést (např. SKG). „Nemusí být nutně rozhodnuto například o přístrojové stimulaci, ale mělo by na to být pomýšleno. Dokážeme odhadnout, zda bude pacient v blízké době kandidátem podpůrné léčby, či dokonce transplantace? Pokud ano, bude třeba navázat spolupráci s terciárním centrem,“ pokračoval MUDr. Hauer. Opakovaně zdůraznil, že je nutné stanovit si písemně racionální a dosažitelné cíle léčby v následujících časových obdobích v horizontu od týdnů po rok až třeba pět let. „Musíme vědět, kam jdeme. Zlepšujeme u nemocného funkční třídu, ejekční frakci, tedy jeho prognózu, nebo se soustředíme na kvalitu dekongesce, protože pacient je preterminální? Nebo zvolíme paliativní přístup? Naše cíle můžeme přehodnotit v čase, ale začátek musí být položen a léčba by vždy měla směřovat k cíli,“ nabádal MUDr. Hauer.
S cíli léčby úzce souvisí předpokládaný způsob léčby a její rychlost. Některé pacienty není kupříkladu nutné kontrolovat každé dva týdny či šest týdnů, jiné ovšem ano (zejména pacienty, kteří nejsou kompenzováni nebo jsou fragilní a každá změna medikace může narušit jejich rovnovážný stav). Součástí plánu kontrol mohou být i telefonické konzultace s pacientem.
„Lze shrnout, že pacienty přebíráme z hospitalizační péče v různém stavu a naše přístupy se musejí od toho odvíjet. Cíle léčby musejí být rigorózně stanoveny, a i když mohou být časem pozměněny, je třeba jít za nimi, nebýt inertní, ale naopak být velmi aktivní. Pokud takoví budeme, naši pacienti budou mít lepší prognózu,“ uzavřel MUDr. Hauer.
