Stimulace převodního systému – Česko patří k lídrům

V pátek 21. listopadu proběhl v Praze kongres věnovaný problematice kardiostimulace – European Pacing Symposium (EPS), kterého se zúčastnily mezinárodně uznávané špičky v oblasti kardiostimulačních metod. Sympozium pod hlavičkou Imperial College London a Arrhytmia Alliance mělo za cíl identifikovat nejlepší postupy, popsat nová zařízení a techniky, které lze použít v různých klinických scénářích léčby pacientů s bradykardií a srdečním selháním. Programové vedení akce mělo i české zastoupení, protože právě Česká republika patří mezi pionýry provádění tzv. fyziologické kardiostimulace, která se jako úspěšné léčebné řešení stále více prosazuje.

Tradiční kardiostimulace často stimuluje pouze pravou komoru srdeční. To může vést k dyssynchronii mezi komorami, kdy se srdeční svaly stahují v nesprávném pořadí, což může z dlouhodobého hlediska vést k srdečnímu selhání. Moderní metody se snaží tento problém řešit – fyziologická stimulace se uplatňuje jako alternativa kardiostimulace u pacientů s bradykardií nebo jako alternativa resynchronizační léčby (CRT) u nemocných se srdečním selháním. Provádí se buď stimulace v oblasti Hisova svazku a jeho okolí (HBP), nebo stimulace proximální oblasti levého Tawarova raménka (LBB stimulace, LBBp), ev. jeho okolí v interventrikulárním septu (LV septální stimulace, LVSp), souhrnně LBB area pacing (LBBAP). K průkazu elektrické synchronizace stahu levé komory, kromě šířky a tvaru QRS komplexu, se používá rovněž relativně nová a neinvazivní metoda, a to vysokofrekvenční EKG (UHF‑ECG). To zaznamenává ve velmi širokém rozsahu frekvencí elektrickou aktivaci a počítá vzájemné časové zpoždění (dyssynchronie) mezi hrudními EKG elektrodami (V1–V8).

Doc. MUDr. Karol Čurila, Ph.D., z Kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, který pražské EPS vedl společně s prof. Zacharym Whinnettem z Londýna a dr. Francescem Zanonem z Roviga v Itálii, zajistil pro sympozium, které navštívilo téměř 350 účastníků z celého světa, dva živé vstupy z operačního sálu FN Královské Vinohrady, v nichž kolegům ukazoval, jak správně zavádět fyziologickou stimulaci v indikaci bradykardie a jako alternativu CRT. „To byl i jeden z důvodů, proč se sympozium konalo zrovna v Praze. Naše pracoviště patří mezi první centra, která se fyziologické stimulaci začala zhruba v roce 2016 věnovat, jak v rámci České republiky, tak i Evropy. Navíc se nám podařilo na toto téma uskutečnit kvalitní výzkum a ten publikovat v prestižních odborných časopisech a prezentovat na významných vědeckých fórech. Takovou odměnou tedy nyní je, že Praha je rozpoznávána jako jedno z center fyziologické stimulace na světě,“ řekl doc. Čurila. Poté, co se metoda ukázala jako účinná, začali se metodě učit další odborníci z Česka a Slovenska a postupně také z dalších zemí světa, včetně např. Blízkého východu nebo Austrálie.

„Je potěšující, že podle registrů za rok 2024 byl v České republice téměř každý pátý implantační výkon spojen s fyziologickou stimulací srdečních komor, která kromě dostatečné tepové frekvence zabezpečí i lepší funkci srdečního svalu,“ uvedl také doc. Čurila. Dodal, že v současné době dominuje především stimulace levého Tawarova raménka, která má zabezpečovat fyziologickou stimulaci levé komory srdeční – tvoří 95 až 98 procent zákroků s fyziologickou stimulací. Již jsou k dispozici data ze tří randomizovaných klinických studií, které porovnávaly fyziologickou stimulaci s klasickou komorovou stimulací u pacientů s bradykardií. Všechny tři studie prokázaly, že fyziologická stimulace lépe zachovává ejekční frakci (EF) levé komory a nevede k rozvoji srdečního selhání tak často jako klasická komorová stimulace. U pacientů se srdečním selháním a známkami komorové dyssynchronie, léčených tradičně biventrikulární stimulací, jsou výsledky randomizovaných studií zatím kontroverzní. „Jedna z velkých studií prokázala, že fyziologická stimulace je u těchto pacientů lepší, ve druhé studii se však fyziologická stimulace ukázala naopak jako horší,“ poznamenal doc. Čurila. Domnívá se, že rozdílné výsledky mohou odrážet skutečnost, že stimulace levého raménka je poměrně obtížná a ne všichni operatéři ji se stávajícím vybavením zvládají optimálně. Postupem času tedy bude nutné vyjasnit, jaká kritéria je třeba aplikovat, co lze při výkonu považovat za úspěch a co naopak není optimální výsledek.

Součástí programu EPS bylo představení jedné ze tří studií fyziologické stimulace u pacientů s bradykardií. Byla to česká prospektivní randomizovaná studie Prague CSP trial (Curila K et al., Heart Rhytm 2025), na níž se kromě Kliniky kardiologie FN Královské Vinohrady podílelo také Kardiocentrum Krajské nemocnice Liberec, I. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, a Oddělení kardiologie Lékařské fakulty v maďarském Debrecínu. Cílem studie bylo porovnat stimulaci převodního systému (CSP) se stimulací pravé komory (RVP) u 249 pacientů s bradykardií, kteří měli indikaci kardiostimulátoru z důvodu poruchy atrioventrikulárního převodu. Pacienti byli randomizováni do skupin CSP nebo RVP v poměru 1 : 1 a sledováni po dobu 12 měsíců. CSP byla provedena buď na Hisově svazku, nebo, a to většinově, LBBAP. Primárním cílem studie byla změna ejekční frakce levé komory. Kombinovaný kompozitní cíl sestával z kardiovaskulárního úmrtí, upgrade terapie srdeční resynchronizace nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Doba zákroku a fluoroskopie byla delší v CSP než v RVP skupině (63 vs. 40 a 7 vs. 3 minuty; P < 0,001). V analýze podle záměru léčby byl pokles EF levé komory v CSP menší než v RVP (–2 % vs. –4 %, P = 0,03) a pokles EF ≥ 10 % se vyskytoval častěji v RVP (16 %) než v CSP (5 %), P = 0,01. V kompozitním klinickém výsledku nebyl mezi RVP a CSP žádný rozdíl a nebyl zaznamenán ani žádný rozdíl v procedurálních komplikacích. Doc. Čurila tedy konstatoval, že u pacientů s těžkým onemocněním převodního systému vedla CSP po jednom roce stimulace k menšímu poklesu EF levé komory než metoda RVP.

Pražské sympozium bylo do velké míry sympoziem edukačním – velkého ohlasu a četných dotazů se dostalo právě živým přenosům z operačního sálu pražské vinohradské nemocnice, účastníky zajímaly podrobnosti operačního postupu. Zavádění elektrod pro fyziologickou stimulaci totiž klade na operatéry větší nároky než jiné stimulační metody – je nutné zavést elektrodu na plochu pouhého jednoho centimetru čtverečního a do hloubky jednoho až půldruhého centimetru, do těsné intimity endokardu levé komory srdeční. „Řada operatérů s operačním postupem zatím bojuje. Je proto zcela zásadní zlepšit edukaci, vyjasnit kritéria úspěchu, a tím umožnit tento zákrok provádět co nejlépe, aby mohl pomáhat všem pacientům, který vyžadují přístrojouvou léčbu – je to revoluce v kardiostimulaci,“ uzavřel doc. Čurila.