Studie ACCORD a kontrola rizikových faktorů u diabetiků 2. typu

Pacienti s diabetem 2. typu bez infarktu myokardu v anamnéze se nacházejí ve stejném riziku vzniku koronární příhody jako nemocní bez diabetu, kteří již infarkt prodělali. Toto zjištění bylo jedním z východi­ sek doporučení NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III), aby byl diabetes mellitus považován z hlediska rizikovosti za ekvi­valent ischemické choroby srdeční, a tedy také za cíl agre­sivní intervence rizikových faktorů.

Současně s tím byl tento poznatek využit i jako východisko randomizova­ných klinických studií, jejichž cílem bylo zhodnotit u těch­to vysoce rizikových pacientů efekt redukce rizikových faktorů. Jedna z klíčových studií v tomto smyslu byla označena akronymem ACCORD (Action to Control Cardio­ ascular v Risk in Diabetes; ClinicalTrials.gov number NCT00000620) a jejím cílem bylo zhodnotit u pacientů s diabetem 2. typu celkový dopad farmakoterapeutické intervence.

Ve srov­nání se dvěma dalšími obdobně zaměřenými studiemi – UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study; CCT number ISRCTN75451837) a ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; NCT00145925) – zahrnula studie ACCORD nejen skupiny, v nichž byla intervence zaměřena na zlepšení kontroly hyperglykémie a hypertenze, ale i skupinu, u níž se intervence soustředila na dyslipidémii.

Autoři studie ACCORD dospěli ve své předchozí studii ke zjištění, že strategie intenzifikované kontroly glykémie může zvyšovat riziko úmrtí. Nicméně následná metaana­lýza tento vzestup rizika úmrtí nepotvrdila a role intenzi­fikované kontroly glykémie tedy zůstává předmětem dis­kusí. Ani souhrnné výsledky studií ACCORD BP (zamě­řené na kontrolu krevního tlaku) a ACCORD Lipid (za­ měřené na kontrolu lipidů), uveřejněné v časopise New England Journal of Medicine 29. 4. 2010, sice uvedenou otázku zcela nezodpověděly, nicméně poskytují komplex­nější pohled na problematiku péče o nemocné s diabe­tem.

Ve studii ACCORD BP byl hodnocen potenciální pro­spěch z dosažení cílových hodnot systolického krevního tlaku < 120 mm Hg ve srovnání s hodnotami < 140 mm Hg u pacientů s diabetem 2. typu, z nichž u 34 % bylo součas­ně přítomno kardiovaskulární onemocnění.

Na konci sle­dování v délce 4,7 roku nebyl mezi oběma skupinami zjiš­těn žádný statisticky významný rozdíl v roční incidenci primárního sledovaného ukazatele, jímž byla kombinace nefatálních infarktů myokardu, nefatálních cévních moz­kových příhod a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Při­tom výskyt vážných nežádoucích účinků v souvislosti s antihypertenzní léčbou byl častější v intenzivněji léčené skupině.

Vzhledem k faktoriálnímu uspořádání celé studie ACCORD a zvoleným kritériím pro zařazení či nezařaze­ní do studie měla studie poněkud omezenou statistickou výpovědní hodnotu, a také četnost příhod tvořících pri­mární sledovaný ukazatel byla nižší, než se očekávalo. Stá­le tedy ještě existuje možnost, že rozsáhlejší studie anebo studie provedená u rizikovější populace pacientů by moh­la prokázat výraznější prospěch z intenzivní léčby.

Pokud jde o sekundární sledovaný ukazatel, jímž byl celkový výskyt cévních mozkových příhod, byl prospěch intenzivní léčby prokázán. Nicméně počet závažných ko­ronárních příhod byl mnohem vyšší než počet příhod mozkových (253 oproti 36 v intenzivně léčené skupině a 270 oproti 62 ve skupině se standardní léčbou).

Lze tedy říci, že hlavním závěrem z této studie může být to, že do­sahování hodnot systolického krevního tlaku < 120 mm Hg jako cíl terapie diabetiků 2. typu není zatím definitivně podloženo vědeckými důkazy.

Uspořádání ani výsledky studie ACCORD BP bohužel neumožňují stanovit, jaké jsou optimální cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s diabetem. Sedmá zpráva Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalua­tion­ and Treatment of High Blood Pressure, publikova­ná teprve po začátku náboru pacientů do studie ACCORD BP, doporučila pro diabetiky jako cílové hodnoty tlak < 130/80 mm Hg, nicméně ani toto doporučení nebylo založeno na důkazech z randomizovaných kontrolova­ných studií. Lze tedy jen doufat, že autoři studie ACCORD BP budou schopni tuto otázku lépe osvětlit na základě ná­sledných analýz dat, která se jim podařilo shromáždit.

Výsledky studie ACCORD BP budou mít zásadní vý­znam i pro rozhodnutí, zda má či nemá smysl pokračovat ve studii SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), kterou sponsorují Národní ústavy zdraví (NIH).

Uspořádání této studie je stejné, jako bylo uspořádání stu­die ACCORD BP, ale jsou do ní zahrnuti pacienti bez dia­betu. Rozhodně stojí za úvahu, zda by nebylo lépe využít dostupné zdroje pro jiné studie nebo dokonce pro imple­mentaci programů, které by pomohly zlepšit stále ještě nedostatečnou kontrolu hypertenze v populaci a u mnoha skupin pacientů.

Ve studii ACCORD Lipid byli účastníci náhodně roz­děleni do dvou skupin – v první dostávali kombinaci sim­vastatinu a fenofibrátu, ve druhé byli léčeni samotným simvastatinem. Cílem přidání fenofibrátu k simvastatinu bylo snížení plazmatické koncentrace triglyceridů a zvý­šení koncentrace HDL cholesterolu u těch pacientů, kteří už byli – za účelem snížení LDL cholesterolu – léčeni sta­tinem. Ukázalo se, že přidání fenofibrátu nevedlo k žád­nému statisticky významnému zlepšení v primárním slo­ženém sledovaném ukazateli. U žen se ve srovnání s muži dokonce projevil trend ke zhoršení.

Při analýze výsledků dosažených u předem definova­ ných podskupin pacientů bylo možno pozorovat prospěch z podávání fenofibrátu u osob se známkami dyslipidémie charakterizované koncentracemi triglyceridů ≥ 2,3 mmol/l a koncentracemi HDL cholesterolu ≤ 0,88 mmol/l. Tyto nálezy jsou potenciálně důležité vzhledem k tomu, že po­dle doporučení ATP III se za zvýšené považují koncentra­ce triglyceridů ≥ 2,3 mmol/l a za snížené koncentrace HDL cholesterolu ≤ 1 mmol/l.

Protože řada pacientů v těchto podskupinách při analýze stanovených hodnot nedosahovala, nelze roli fibrátů v korekci dyslipidémie u vysoce rizikových pacientů s diabetem považovat za de­finitivně prokázanou.

Je všeobecně známo a uznáváno, že péče o diabetiky doznala v posledním desetiletí zásadních pozitivních pro­měn. Do značné míry se o to zasloužilo publikování vý­sledků studie UKPDS v roce 1998.

Vyplynulo z nich, že optimální péče o diabetiky vyžaduje nejen důslednou kontrolu glykémie, ale také odpovídající sledování, hod­nocení a ovlivňování kardiovaskulárního rizika. Kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů se během uvede­ného období postupně zlepšovala, jak je zřejmé např. ze švédských dat založených na registru pacientů a jak o tom svědčí i situace v dalších zemích.

Tento pokrok nás může uspokojit; nicméně na základě výsledků z ukončené studie ACCORD musíme vzít na vědomí, že při kontrole hyperglykémie, hypertenze a dyslipidémie u pacientů s diabetem 2. typu je nutno aplikovat flexibilní cílové hod­noty, které budou brát v úvahu individuální klinické cha­rakteristiky jednotlivých pacientů.

Zdá se, že éra tří velkých a zásadních studií (UKPDS, ADVANCE, ACCORD) je u konce. Všechny další studie by měly být projektovány a realizovány na základě jejich výsledků a našeho současného chápání problematiky.

From University Hospital, Malmö, Sweden
ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes
From The New Engl J Med 2010;362:1628–1630.
Translated and reprinted with permission of the Massachusetts Medical Society.
Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved.

Literatura
1. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyöräla K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234.
2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation
2002;106:3143–421.
3. Buse JB, Bigger JT, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial:
design and methods. Am J Cardiol 2007;99:12A:21i–33i.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853. [Erratum, Lancet 1999;354:602.]
5. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.
6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.
7. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373:1765–1772.
8. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl
J Med 2010;362:1575–1585.
9. Idem. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: 1563–1574.
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA
2003;289:2560–2571. [Erratum, JAMA 2003;290:197.]
11. NIH launches multicenter clinical trial to test blood pressure strategy. Press release of the National
Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, MD, October 29, 2009. (Accessed March 11, 2010, at http://
www.nih.gov/news/health/oct2009/nhlbi-29.htm.)
12. Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B. The National Diabetes Register in Sweden: an
implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care
2003;26:1270–1276.

Zdroj: Medicína po promoci