Studie astmatu z reálné praxe, biologická léčba a CHOPN

Společnost GSK uspořádala na kongresu Evropské respirační společnosti 2017 počátkem září v Miláně tři velmi zajímavá sympozia. První představilo Salford Lung Study, což je klinické hodnocení léčby astmatu v reálné praxi. Druhé bylo zaměřeno na biologickou léčbu těžkého eozinofilního astmatu a třetí se věnovalo CHOPN.

Salfordská studie

Ačkoli randomizované kontrolované studie (randomized controlled trials, RCT) jsou stále opodstatněné pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti nových léčiv, je vyvíjen stále větší tlak na posouzení účinnosti léčby v každodenní klinické praxi. První pragmatickou studií u diagnózy astmatu je Salfordská plicní studie (Salford Lung Study, SLS), jejíž výsledky byly prezentovány na samostatném sympoziu společnosti GSK v Miláně.

V úvodu sympozia dr. Janwillem Kocks vyzdvihl význam organizace právě takových studií, které vypovídají o každodenní klinické praxi s přihlédnutím k faktu, že většina pacientů z ordinace ambulantních lékařů nesplňuje náročná vstupní kritéria RCT, primární cíle RCT se často nehodí k posouzení stavu pacientů v rutinní praxi a provádění RCT musí probíhat přesně podle předem stanoveného designu, což v ordinacích ambulantních lékařů nebývá možné zajistit.

Vlastní SLS představili její hlavní tvůrci: dr. David Leather a profesor Ashley Woodcock. Jednalo se o randomizovanou, kontrolovanou, otevřenou studii hodnotící účinnost a bezpečnost iniciální léčby astmatu fixní kombinací flutikason furoát/vilanterol (FF/VI, Relvar) v porovnání s pokračováním dříve zvolené léčby po dobu jednoho roku. Salford Lung Study byla započata ještě před registrací kombinace FF/VI a účastnilo se jí 4 233 pacientů, kteří před zařazením do studie užívali v 36 procentech inhalační kortikosteroidy (IKS) a v 64 procentech kombinaci IKS s dlouhodobě působícími bronchodilatancii (IKS/LABA). Vstupní kritéria byla široká a zahrnovala symptomatické pacienty s ACT > 20 (Asthma Control Test, ACT), ve věku 18 let a starší, kterým bylo praktickým lékařem diagnostikováno astma.

Primárním hodnoceným cílem studie byla kontrola astmatu v reálném čase, vyjádřená jako počet pacientů, jejichž ACT byl ≥ 20 nebo se zvýšil o ≥ 3 body od výchozí hodnoty v ACT celkovém skóre ve 24. týdnu. Pacienti byli randomizováni do dvou léčebných skupin. První skupina začala užívat FF/VI v aplikačním systému Ellipta, druhá skupina pokračovala ve své obvyklé léčbě, která byla určena jejich praktickým lékařem. V průběhu studie mohlo dojít k optimalizaci léčby v obou větvích (step‑up, step‑down, z FF/VI do obvyklé léčby, ale ne naopak). Studie trvala jeden rok a během této doby byli pacienti třikrát telefonicky kontaktováni pro zjištění tíže symptomů astmatu (vyhodnocení ACT). Všechna data pacientů byla zaznamenávána jedinečným systémem elektronické zdravotnické dokumentace v Salfordu, který propojoval jednotlivá pracoviště lékařů, nemocnic a lékáren, což umožnilo minimální zatížení pacientů studijními intervencemi a maximální přiblížení reálné praxi. Z výsledků SLS vyplývá, že poměr šancí na dosažení lepší kontroly astmatu je s FF/VI dvakrát vyšší než při obvyklé léčbě (odds ratio = 2,00; 95% CI 1,70–2,34; p < 0,0001) a tento benefit byl konzistentní a stabilní po dobu dvanácti měsíců trvání studie. Během doby studie bylo hlášeno celkem 42 případů pneumonie: 21 (10,7 procenta) ve skupině FF/VI a 21 (8,4 procenta) ve skupině obvyklé léčby (podle léčby v době události). Tyto výsledky vypovídají o nízkém riziku pneumonie. Rovněž výskyt závažných nežádoucích účinků byl v obou léčebných skupinách stejný: FF/VI 284 (13 procent) vs. obvyklá léčba 284 (13 procent). Salford Lung Study potvrdila hypotézu, že iniciální léčba fixní kombinací FF/VI vede ke konzistentnímu zlepšení kontroly astmatu během jednoho roku bez výrazných nežádoucích účinků; SLS též doplňuje poznatky získané v tradičních RCT a přináší potřebná data a nový pohled pro rozhodování o způsobu léčby astmatu podle medicíny založené na důkazech.

Biologická léčba těžkého eozinofilního astmatu

Další sympozium společnosti GSK bylo věnováno novým možnostem vysoce specifické biologické léčby těžkého astmatu monoklonální protilátkou mepolizumab, který blokuje interleukin 5 (anti‑IL‑5). V úvodu sympozia se doktorka Florence Schleich zaměřila na upozornění na úskalí při určení správné diagnózy těžkého astmatu a na identifikaci vhodných pacientů, kterým přinese léčba mepolizumabem benefit. Uvádí se, že až u 30–50 procent pacientů s původní diagnózou těžkého astmatu je tato diagnóza po vyšetření ve specializovaném centru překlasifikována na obtížně léčitelné astma. Na příkladech dvou svých pacientů dr. Schleich ukázala, že je důležité před stanovením diagnózy těžkého astmatu u nekompenzovaných astmatiků a případným započetím biologické léčby provést veškeré intervence k vyloučení nedostatečně ovlivněných komorbidit, nízké adherence k léčbě, nesprávné inhalační techniky, trvající expozici alergenům nebo profesním noxám, kouření atd.

Doktor David Jackson navázal na problematiku diagnostiky těžkého astmatu se svou přednáškou, v níž se podělil o zkušenosti s léčbou mepolizumabem v jedné z centrových nemocnic v Londýně. Za nejdůležitější kritéria při výběru vhodného pacienta profitujícího z léčby mepolizumabem považuje přítomnost eozinofilního zánětu (eozinofilie v krvi ≥ 300 buněk/μl během předchozího roku) společně s více než čtyřmi exacerbacemi v předchozím roce u astmatiků léčených vysokou dávkou IKS/LABA nebo nekontrolované astma vyžadující trvalou léčbu perorálními kortikosteroidy k udržení kontroly (≥ 5 mg/den).

V druhé části sympozia představili profesor Peter Howarth a doktor Neil Martin klinický program vývoje mepolizumabu. Rovněž prezentovali výsledky klinické studie MUSCA, která hodnotila kvalitu života u pacientů s těžkým eozinofilním astmatem s častými exacerbacemi léčených mepolizumabem v průběhu 24 týdnů. Poměr šancí na dosažení zlepšení v St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) o více než čtyři body, což je minimálně klinicky významný rozdíl, byl u pacientů léčených mepolizumabem dvakrát vyšší ve srovnání s placebem (odds ratio = 2,2; 95% CI 1,6–3,2; p < 0,0001).

Personalizovaná terapie CHOPN? Jsme blíže

Třetí sympozium se týkalo chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Navzdory dlouholetému výzkumu naše vědomosti o CHOPN stále nejsou ucelené. Nadále se objevují nové skutečnosti a problémy, které rozhodování lékařů při výběru vhodné farmakoterapie ztěžují, a na druhou stranu kvůli nim pacienti s CHOPN nemusejí být léčeni optimálně. I proto je vytvářen tlak na lékaře, aby využívali posledních medicínských důkazů pro léčbu CHOPN a komplikací s ní spojených. Je vůbec možné léčbu individualizovat a přitom zjednodušit?

Po přivítání a zahájení sympozia profesorem Paolem Palangem a profesorem Grantem Watererem se úvodní přednášky ujal profesor Paul Jones, jehož prezentace byla zaměřena na dušnost u pacientů s CHOPN. Profesor Jones se ve své práci zabýval jistou nekonzistencí testů COPD assessment test (CAT) a testu tíže dušnosti (modified Medical Research Council, mMRC), individuálním hodnocením kvality života každého pacienta a vhodností duální bronchodilatační terapie u pacientů s horší odpovědí na monoterapii, přičemž duální terapie nepřináší zvýšení rizika nežádoucích příhod oproti monoterapii. Celá přednáška byla prokládána videem „z ordinace“, ve kterém profesor Jones léčil fiktivního pacienta a účastníci sympozia měli možnost v jednotlivých bodech interaktivně hlasovat, jak by se na místě lékaře zachovali oni.

Dalším přednášejícím byl profesor Neil Barnes, jehož koncept prezentace byl podobný té předchozí, opět v ní bylo možné interaktivně hlasovat, jak řešit léčbu pacienta stěžujícího si na hrudní infekci. V průběhu přednášky byla diskutována vhodnost léčby IKS (konkrétně jak dvoukombinace IKS/LABA, tak otevřené trojkombinace IKS/LABA + LAMA) a využití koncentrace eozinofilů v krvi jako biomarkeru pro riziko exacerbací, potažmo pro užití IKS.

Následující přednáškou, zaměřenou na fenotypy CHOPN v souvislosti s exacerbacemi a jejich léčbou, posluchače provedla docentka Mona Bafadhel z Oxford Univerzity. I z této práce vyšly eozinofily jako budoucí vhodný prediktor pro patřičnou terapii exacerbací pomocí perorálních kortikosteroidů (OKS), kdy indikace OKS na základě počtu eozinofilů v krvi je bezpečnější, než když jsou indikovány standardně.

Poslední, avšak neméně zajímavou přednášku měl profesor Tom Wilkinson. Ta byla také zaměřena na exacerbace CHOPN a možnou práci s plicním mikrobiomem, který je za normálních podmínek nezbytnou součástí respiračního systému. Nicméně během plicních onemocnění je běžná dysbióza, která koreluje se zvýšeným množstvím exacerbací.

Závěrem celého sympozia GSK o CHOPN bylo vše shrnuto do následujících krátkých sdělení: Terapie LAMA/LABA bude dominantní terapií téměř pro všechny pacienty, avšak v případě častých exacerbací a u pacientů s vyšší koncentrací eozinofilů budou mít své místo v terapii i IKS (a to jak IKS/LABA, tak otevřená trojkombinace IKS/LABA + LAMA). Naším cílem by měla být personalizovaná léčba na základě jednoduchých principů. Také je velmi pravděpodobné, že v budoucnu budeme léčit různé formy exacerbací různými strategiemi. A s tím souvisí i možná indikace OKS na základě počtu eozinofilů v krvi, která je bezpečnější, než když je OKS indikován standardně.

Zdroj: MT