SYMPOSIUM: AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY: Léčba akutních koronárních syndromů bez elevace úseku ST
Onemocnění zahrnovaná pod pojem akutní koronární syndromy (ACS) se projevují příznaky spojenými s akutní ischémií myokardu; patří mezi ně akutní koronární syndrom s elevací úseku ST (STE-ACS) a bez elevace úseku ST (NSTE-ACS) (obr. 1). Diagnózu NSTE-ACS stanovíme u pacientů s klinickým obrazem odpovídajícím akutní ischémii a s čerstvými změnami na EKG ve smyslu deprese úseku ST nebo inverze vlny T, popřípadě obou těchto nálezů. Kromě zmíněného vývoje na EKG může být prokázán vzestup koncentrací kardiomarkerů. U nemocných s jejich významnou elevací hovoříme o infarktu myokardu bez elevace úseku ST (NSTEMI), u zbývajících o nestabilní angině pectoris. Patofyziologické faktory
Rozvoji akutního koronárního syndromu u většiny pacientů předcházejí cévní změny podmíněné koronární aterosklerózou a vedoucí ke vzniku jednoho či několika vulnerabilních plátů. Vulnerabilní plát mívá vysoký obsah lipidů a zvýšené zastoupení makrofágů, přičemž obecně způsobuje mírné až středně výrazné zúžení průsvitu postižené cévy. Z různých studií vyplývá, že kritickou úlohu v tomto procesu hraje zánět. Dějem, který způsobí akutní intraluminální trombózu koronární tepny, je náhlá ruptura vulnerabilního plátu v místě zúžení průsvitu tepny. Přítomnost trombu vede k přetrvávající částečné či úplné obstrukci postižené cévy, jejímž důsledkem je v prvním případě rozvoj NSTEMI, v druhém případě STEMI. V tomto článku se zabýváme dostupnými možnostmi léčby NSTE-ACS (viz obr. 2) a nabízíme léčebné strategie založené na důkazech vyplývajících z výsledků randomizovaných kontrolovaných studií na toto téma. Revaskularizace myokardu
Významem aortokoronárního bypassu a perkutánních koronárních intervencí (PCI) v léčbě nemocných s akutními koronárními syndromy se zabývala řada autorů. Až donedávna ovšem bylo k dispozici jen málo údajů získaných prospektivními randomizovanými klinickými studiemi. Vliv aortokoronárního bypassu na výsledný klinický stav nemocných s nestabilní anginou pectoris hodnotily dvě randomizované studie. Studie NCS (National Cooperative Study), sponsorovaná Národními ústavy zdraví, srovnávala konzervativní léčbu a aortokoronární bypass u nestabilní anginy pectoris,5 a studie VACS (Veterans Administration Cooperative Study) konfrontovala průběh onemocnění u pacientů s nestabilní anginou pectoris, kteří aortokoronární bypass podstoupili, a u těch, kteří se této operaci nepodrobili. Nemocní, kteří byli v rámci NCS randomizováni k provedení aortokoronárního bypassu, zároveň nedostávali agresivní farmakologickou léčbu, zatímco ve studii VACS probíhala intenzivní farmakoterapie u všech účastníků. Provedení aortokoronárního bypassu ani v jedné studii nesnížilo výskyt následných IM či úmrtí. U pacientů, kteří tento zákrok podstoupili, bylo nicméně zaznamenáno očekávané – byť jen přechodné – zlepšení, pokud jde o četnost či závažnost, případně obě uvedené charakteristiky anginózních záchvatů.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 10/2005, strana 14
Zdroj: