SYMPOSIUM: CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY: Prevence cévních mozkových příhod
Krátkodobé riziko cévní mozkové příhody po transitorní ischemické atace (TIA) se během prvních tří týdnů pohybuje v rozmezí od 10 do 20 %, přičemž nejvyšší je v průběhu prvního týdne. O léčebných možnostech z hlediska hyperakutní prevence cévní mozkové příhody po TIA toho bohužel víme jen velmi málo. Jedna z nových studií, označovaná akronymem MATCH (Management of Athero- Thrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke), přináší nové poznatky umožňující tvorbu hypotéz a připouštějící smysluplnost krátkodobého podávání dvojité protidestičkové léčby. Autoři se v tomto článku zamýšlejí nad vhodnou terapií, rozebírají současnou úroveň poznání dané problematiky a zdůrazňují potřebu formálních randomizovaných studií, které by umožnily definitivní zhodnocení účinnosti různých druhů preventivní léčby po menší cévní mozkové příhodě či po TIA.
Menší cévní mozková příhoda a TIA představují naléhavá ohrožení pacientova zdraví, srovnatelná s nestabilní anginou pectoris a vyžadující rychlou diagnostiku a léčbu. Je smutnou skutečností, že systémy zdravotní péče ve většině zemí světa toto nové pojetí uvedených stavů ještě nepřijaly. Stále přistupují k menším cévním mozkovým příhodám a k TIA v uvolněném duchu a nabízejí „rychlé dovyšetření“ příčin během „pouhých několika týdnů“. Je však třeba dodat, že kromě poznatku o vhodnosti zahájení léčby kyselinou acetylsalicylovou do 48 hodin po vzniku příznaků nemáme mnoho dalších údajů z randomizovaných studií, jimiž bychom se mohli při léčbě akutní fáze menší cévní mozkové příhody či TIA řídit. Téměř do všech studií zabývajících se sekundární prevencí byli nemocní zařazováni týdny až měsíce po nástupu obtíží, čímž byly zcela opomenuty nejvíce ohrožené osoby – které v této době již mohly mít za sebou těžší cévní mozkovou příhodu, kvůli níž nesplnily podmínky pro přijetí do studie. Lékaři se v dané situaci zpravidla rozhodují o léčbě na základě „zdravého selského rozumu“, což v zásadě znamená, že se pokoušejí co nejdříve zahájit některou z obecně přijímaných forem sekundární prevence. Důležitost tohoto přístupu byla jasně prokázána v případě karotické endarterektomie, u které maximální možnou ochranu přináší zákrok provedený do dvou týdnů od kritické události, zatímco zákrok po uplynutí více než tří měsíců není spojen s žádným užitkem, ale ani škodou.
Nadále ovšem platí, že postrádáme léčebné metody specificky cílené na akutní fázi menší cévní mozkové příhody a TIA, ačkoli vysoké absolutní riziko s tímto obdobím spojené by jistě ospravedlnilo užívání silnějších a možná i méně bezpečných intervencí, než zpravidla doporučujeme. Mohlo by například jít o různé kombinace protidestičkových léků, nové protidestičkové léky, antikoagulancia, akutní korekci krevního tlaku, vysoké dávky statinů a o mimořádně časnou karotickou revaskularizaci. Nebyly sice provedeny žádné studie zabývající se akutní léčbou TIA směřující k prevenci jejich časných recidiv, ale proběhly dvě studie hodnotící vliv dvojité protidestičkové léčby. S napětím byly očekávány výsledky nedávno uzavřené studie MATCH. V jejím rámci byli nemocní po cévní mozkové příhodě či TIA náhodně rozděleni do dvou skupin, z nichž jedna zároveň s clopidogrelem (75 mg denně), tvořícím základ léčby, užívala kyselinu acetylsalicylovou a druhá placebo.
...
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Peisker
O sekundární antiagregační prevenci mozkového infarktu se diskutuje od konce 80. let, kdy bylo zveřejněno několik randomizovaných studií demonstrujících významnou redukci recidivy mozkového infarktu u pacientů léčených kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tyto studie prokázaly účinek nezávislý na dávce ASA, a naopak potvrdily menší riziko hemoragických komplikací nižších dávek. Aktuálně doporučovaná, tzv. střední dávka ASA je 75–325 mg/den. V 90. letech se objevily studie srovnávající preventivní účinek preparátů s rozdílným mechanismem antiagregačního působení a vliv kombinované terapie. Studie TASS ukázala 15% relativní redukci recidivy iktu při používání ticlopidinu v dávce 250 mg 2× denně ve srovnání s vysokou dávkou ASA (1 300 mg/den). Tato látka se však z důvodu vysoké hematotoxicity (0,5 %) používá jen omezeně. Studie ESPS II demonstrovala signifikantní redukci recidivy iktu při kombinaci ASA (50 mg/den) + dipyridamol (2 × 200 mg/den) oproti ASA samotné. Výsledek této analýzy byl komentován nejednohlasně vzhledem k dávce ASA nižší než doporučená střední dávka. Za nejdůležitější studii prezentovanou do loňského roku v této problematice se považuje studie CAPRIE, která porovnávala preventivní účinek clopidogrelu (látka ze stejné farmakologické skupiny thienopyridinů jako ticlopidin, blokátor receptoru adenosin 5'-difosfátu [ADP], ale bez prokázaného hematologického rizika) v dávce 75 mg a kyseliny acetylsalicylové v dávce 325 mg. V podskupině pacientů s iktem byl rozdíl účinnosti nesignifikantní. Výskyt komplikací léčby (frekvence hemoragických komplikací) byl nižší u prvně jmenované látky. V dodatečné analýze však byla manifestována vyšší účinnost léčby clopidogrelem u podskupiny vaskulárně rizikových pacientů s diabetem, manifestním aterosklerotickým onemocněním a hypercholesterolémií. Toto zjištění bylo hlavním východiskem při plánování studie MATCH, srovnávající účinek preventivní léčby clopidogrelem versus kombinované léčby clopidogrel + střední dávka ASA u vaskulárně rizikových pacientů3 (podrobnosti viz komentovaný článek). Autoři článku předkládající komentář studie MATCH upozorňují na menšinové zastoupení pacientů, kteří po mozkovém infarktu užívají jako antiagregační preventivní léčbu clopidogrel, téměř ve všech zemích jednak z důvodů finančních, jednak pro větší množství důkazů o přínosu léčby ASA. Zvolení clopidogrelu jako srovnávací léčby v této studii – a ne ASA – je pravděpodobně jedním z důvodů, proč byl celkový rozdíl nevýznamný. Obdobně lze dedukovat, vzhledem k závěrům studie CAPRIE, že při porovnání kombinované léčby proti ASA samotné by byl rozdíl rizika hemoragických komplikací nižší.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2005, strana 24
Zdroj: