Také zaznělo na kongresu ESC 2025 v Madridu

Hypertenze je modifikovatelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, přesto je její kontrola v běžné praxi stále nedostatečná. Mezera mezi doporučeními a skutečnou léčbou je alarmující – cílových hodnot krevního tlaku dosahuje jen menšina pacientů, a to i přes dostupnost účinných léků i jejich kombinací.

Hypertenze je celosvětově nejčastějším modifikovatelným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární (KV) onemocnění a pro KV a celkovou mortalitu. Nedostatečná kontrola zvýšeného krevního tlaku navíc představuje značnou zátěž pro zdravotní systémy. K neuspokojivé kontrole hypertenze přispívá několik faktorů, jako je omezené povědomí o hypertenzi, nedostatečná diagnostika a málo efektivní terapie nevedoucí k optimálním hodnotám krevního tlaku. Tyto faktory mohou být způsobeny nedodržováním léčby ze strany pacientů, nečinností zdravotnických pracovníků a nízkou mírou přijetí a implementace odborných doporučení.

Propast mezi doporučeními a klinickou praxí

Na letošním výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Madridu proto nechyběla problematika léčby arteriální hypertenze. Na jednom ze sympozií, které neslo název Kontrola hypertenze – každá akce se počítá, byly připomenuty charakteristiky pacienta s hypertenzí v reálné klinické praxi. „Jedná se o pacienta polymorbidního, ve vysokém kardiovaskulárním riziku, které ale bývá často podceňováno,“ uvedl prof. Reinhold Kreutz z Charité Universitätsmedizin v Berlíně, Německo, a předseda Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) v letech 2019–2022. Odvolal se na výsledky studie SNAPSHOT, mezinárodního průřezového epidemiologického projektu, který hodnotí kontrolu krevního tlaku a řízení kardiovaskulárního (KV) rizika v reálné klinické praxi v několika evropských zemích, včetně Bulharska, Chorvatska, Gruzie, Rumunska, Srbska a Španělska. Shromažďuje data s cílem poukázat na rozdíly mezi klinickými pokyny a praxí lékařů, posoudit výsledky hlášené pacienty a identifikovat oblasti, které je třeba zlepšit v léčbě hypertenze a dyslipidémie. Průměrný věk zahrnutých osob s hypertenzí byl téměř 66 let a muži byli zastoupeni ze 43 procent. Více než 70 procent respondentů mělo jednu nebo více komorbidit, 82 procent mělo dyslipidémii, 31 procent ischemickou chorobu srdeční, 40 procent obezitu a třetina diabetes 2. typu. Není proto divu, že 87 procent sledované populace spadalo do kategorie velmi vysokého KV rizika. Alarmující podle prof. Kreutze byl značný rozdíl mezi tím, jak byli pacienti kompenzováni stran hypertenze a dyslipidémie podle doporučených postupů a jak jejich kompenzaci hodnotili samotní ošetřující lékaři. Přesněji řečeno, cílových hodnot krevního tlaku dle doporučení dosahovalo jen přibližně 25 procent nemocných, zatímco podle názoru lékařů to bylo 75 procent (u dyslipidémie to bylo osm procent versus 54 procent, dle pořadí). „Navzdory jasnému doporučení upřednostňovat fixní kombinace bylo v šetření SNAPSHOT touto terapií léčeno jen asi 55 procent pacientů,“ doplnil prof. Kreutz. Ze studie tedy vyplývá, že lékaři často podceňují kardiovaskulární riziko svých pacientů ve srovnání s tím, co říkají skóre rizika a doporučené postupy. V letech 2003 až 2018 vydaly ESH/ESC společně čtyři doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu hypertenze. V letech 2023 a 2024 však obě společnosti vydaly své vlastní, samostatné pokyny, které se sice shodují ve většině důležitých doporučení, ale přesto lze identifikovat některé rozdíly. Letos vyšla v časopise Nature Reviews Cardiology práce (Lauder L et al.), která se snažila oba dokumenty přehledně porovnat pro potřeby klinické praxe. Autoři jako klíčové body identifikovali tato doporučení:

• Diagnózu hypertenze je možné stanovit, pokud je krevní tlak (TK) naměřený v ordinaci ≥ 140/90 mm Hg a je potvrzen opakovanými měřeními v ordinaci během jedné i následujících návštěv.
• K potvrzení diagnózy hypertenze a identifikaci fenotypů, jako je maskovaná hypertenze nebo hypertenze bílého pláště, použijte 24hodinové ambulantní nebo domácí monitorování TK.
• Zvažte KV riziko a zahájení léčby, pokud systolický TK naměřený v ordinaci nesplňuje prahovou hodnotu pro hypertenzi, ale pohybuje se mezi 130–139 mm Hg, zejména u pacientů s KV onemocněním nebo u pacientů s vysokým rizikem KV onemocnění.
• U většiny pacientů se snažte dosáhnout systolického TK v ordinaci 120–129 mm Hg a diastolického TK 70–79 mm Hg, pokud je to tolerovatelné; upřednostňujte křehkost před chronologickým věkem a zvažte individuální, mírné cíle krevního tlaku (např. < 140 mm Hg) u starších (věk > 80 let) nebo křehkých pacientů.
• Doporučte všem pacientům, bez ohledu na jejich krevní tlak, změny životního stylu, včetně stravy, fyzické aktivity a kontroly hmotnosti.
• U většiny pacientů s hypertenzí začněte s léčbou dvěma léky a postupně přejděte na kombinaci tří léků, nejlépe v jedné tabletě, s použitím inhibitoru renin‑angiotensinového systému a blokátoru kalciových kanálů nebo thiazidového nebo thiazid‑like diuretika.

Začni brzy a efektivně

Prof. Krzysztof Narkiewicz z Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdańsk, Polsko, se zamýšlel nad tím, proč ze strany lékařů nepřichází reakce na vysoký krevní tlak pacienta dostatečně včas a dostatečně razantně – hovoří se o tzv. klinické inercii. Připomněl zajímavá, avšak závažná data z velké poolované analýzy zahrnující více než 104 milionů účastníků (Lancet 2021) – ukazuje, že ze všech žen z hypertenzí je diagnostikováno pouze 59 procent (u mužů pouze 49 procent). Léčeno je však jen 47 procent žen z tohoto podílu diagnostikovaných (u mužů je léčeno jen 38 procent). Kontroly krevního tlaku pak dosahuje pouhých 23 procent žen a 18 procent mužů (viz obrázek 1). Rozdíl mezi celkovým počtem hypertoniků a počtem skutečně kompenzovaných pacientů je propastný. „Víme, že cíle krevního tlaku pod 130/80 mm Hg dosahuje jeden pacient ze tří léčených. Pokud se ptáme proč, tak nedostatek účinné léčby jistě není odpověď, trojkombinací lze dosáhnout cílového krevního tlaku u 90 procent nemocných. Ač určitou roli může sehrát non‑adherence k léčbě, je třeba se ptát, proč má stále polovina hypertoniků pouze monoterapii,“ uvedl prof. Narkiewicz a dodal, že hlavní otázka zní, proč jsou lékaři náchylní ke klinické inercii. Podle jeho názoru je bludný kruh inercie tvořen několika určujícími faktory. Jedním z nich je tzv. status quo bias, což se dá chápat jako „síla návyku“ – lékař má svůj navyklý způsob léčby, který ale nemusí dostačovat všem pacientům. Inercie může být také ze strany lékařů interpretována zcela jinak – jako opatrnost nebo obezřetnost při vedení terapie, případně převáží obavy z nežádoucích účinků nad jejími prokazatelnými přínosy. „Někdy si lze u lékařů všimnout určité únavy z rozhodování, která může následně vést k inercii. Jindy vede k oslabení motivace jednat bez odkladu například absence zpětné vazby ze strany pacienta,“ zamýšlí se prof. Narkiewicz. Podle něho je analýza příčin inercie důležitá pro hledání způsobů, jak ji překonat. Doporučil několik postupů:

• Přeformulujte klinickou inercii jako volbu s následky: Pokud nebudete jednat hned, zvýší se riziko kardiovaskulárních onemocnění u vašeho pacienta.
• Dodržování doporučených postupů snižuje kognitivní bariéry tím, že z terapeutické akce činí rutinu.
• Rozdělte velká rozhodnutí na menší, proveditelné kroky – např.: Pomohlo by dnes nasazení fixní dvoj‑ či trojkombinace místo volných kombinací?
• Zhodnoťte kontrolu krevního tlaku ve své praxi: Moje míra kontroly krevního tlaku u pacientů versus 49% kontrola jako globální průměr.
• Podněcujte svoji aktivní roli ve vedení léčby vzpomínkami na případy, kdy inercie vedla u pacientů ke komplikacím.
• Nastavte výchozí postupy, které budou podněcovat vaši terapeutickou akceschopnost – např. aby pacienti používali domácí monitoring krevního tlaku.

Prof. Narkiewicz považuje za důležité i vytvoření určitého akčního plánu, který bude stát na doporučených postupech: monoterapii zvažte pouze u křehkých nebo velmi starých osob, u všech ostatních zahajte léčbu duální kombinovanou terapií v jedné tabletě. U pacientů na monoterapii si vždy položte otázku, zda je jejich krevní tlak skutečně pod kontrolou. Ve většině případů je totiž přechod na fixní kombinaci opravdovým řešením. Pokud pacient není kontrolován na duální terapii, není doporučeno ztrácet čas dalším čekáním, ale rovnou nasadit fixní trojkombinaci. „Pro pacienty s rezistentní hypertenzí je na obzoru nová léčebná možnost v podobě fixní čtyřkombinace,“ uzavřel prof. Narkiewicz.

Udělejte z časné fixní trojkombinace zvyk

Jak uvedla prof. Sofie Brouwersová z Olv Hospital Aalst, Belgie, výše krevního tlaku před léčbou je určujícím faktorem reakce na antihypertenzní terapii. Bylo to prokázáno pro systolický a diastolický TK, akutní a dlouhodobou odpověď, monoterapii a kombinovanou terapii, pro TK naměřený v ordinaci i pro 24hodinový ambulantní TK. První pozorování v tomto směru provedli pravděpodobně Freis et al., kteří v roce 1958 ve velmi pečlivé studii hospitalizovaných pacientů zaznamenali pokles TK po podání chlorothiazidu u všech hypertenzních pacientů, zatímco u 15 normotenzních subjektů sledovaných za přesně stejných dietních a nemocničních podmínek nedošlo k žádnému poklesu TK (Messerli FH et al., Eur Heart J. 2015). „Výchozí krevní tlak a cílový krevní tlak jsou zásadní pro plánování terapie. Pokud potřebujeme snižovat krevní tlak opravdu ambiciózně, budeme potřebovat dvoj‑ a trojkombinace u většiny pacientů, jak ukázala například i studie SPRINT z roku 2015,“ poznamenala prof. Brouwersová (viz ob­rázek 2) a dodala, že přidání standardní dávky léku do kombinace je účinnější než navyšování dávky monoterapie na dvojnásobek (Wald DS et al., Am J Med. 2009) (viz obrázek 3). Kombinační léčba přináší synergický léčebný efekt a postačí nižší dávky, aby bylo rychleji a s nižším rizikem nežádoucích účinků dosaženo léčebného cíle. „Mnoho studií prokázalo, že pokud použijeme kombinace fixní, zlepší se adherence pacientů, a tak i efekt léčby,“ řekla prof. Brouwersová a za všechny studie uvedla recentní práci autorů Snyman et al. (J Hypertens. 2024). Tato observační retrospektivní analýza porovnávala dodržování léčby, KV příhody, výskyt úmrtnosti ze všech příčin a náklady na zdravotní péči u pacientů s hypertenzí léčených mezi roky 2010 až 2020 perindoprilem/indapamidem/amlodipinem (PER/IND/AML) v kombinaci v jedné tabletě oproti kombinaci ve více tabletách, a to v reálném prostředí v Itálii. Adherence byla definována jako podíl pokrytých dnů: non‑adherence < 40 procent; částečná adherence 40–79 procent a adherence ≥ 80 procent pokrytých dnů. Incidence mortality a KV příhody jako jednotlivé nebo kombinované cílové ukazatele byly hodnoceny po prvním roce sledování. Analýzy nákladů na zdravotní péči byly provedeny z pohledu italské národní zdravotní služby. Ukázalo se, že kohorta s fixní kombinací měla významně vyšší procento adherentních pacientů ve srovnání s kohortou s více tabletami (59,9 % vs. 26,9 %, p < 0,001). Po prvním roce sledování byla incidence úmrtnosti ze všech příčin a kombinovaný endpoint úmrtnosti ze všech příčin a KV příhod nižší v kohortě s fixní kombinací ve srovnání s kohortou s více tabletami. Průměrné roční přímé náklady na zdravotní péči pak byly nižší v kohortě s jednou tabletou (2 970 €) ve srovnání s kohortou s více tabletami (3 642 €) – na tom měly hlavní podíl náklady na všechny léky a hospitalizace ze všech příčin. „Lze tedy shrnout, že ve srovnání s kombinací více tablet je užívání fixní kombinace spojeno s vyšší adherencí k léčbě, nižším výskytem kardiovaskulárních příhod a úmrtnosti a nižšími náklady na zdravotní péči,“ shrnula prof. Brouwersová. Podle jejích slov lze recentní doporučení ESC pro léčbu hypertenze (McEvoy JW et al., Eur Heart J. 2024) shrnout do tří následných kroků: low dose double, low dose triple, tolerated triple, tj. nízká dávka dvojkombinace, nízká dávka trojkombinace, maximální tolerovaná dávka trojkombinace. Monoterapie, pomalá uptitrace a nižší dávkování léčby by měly být zváženy u pacientů se střední až závažnou křehkostí, u pacientů s limitovanou délkou dožití, u pacientů se symptomatickou ortostatickou hypotenzí a osob nad 85 let věku.