TAVI se v Česku daří, v jejich počtu ale zaostáváme

Program katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) v České republice funguje již deset let. Příležitost k bilancování, co tato metoda lékařům, ale hlavně pacientům přinesla, nabídlo jedno ze sympozií při XXVI. výročním kongresu České kardiologické společnosti v Brně.

Stenóza aortální chlopně je častá – jde spolu s mitralní stenózou o nejčastěji se vyskytující chlopenní vadu ve vyšším věku. Každý osmý jedinec starší 75 let má minimálně středně závažnou aortální stenózu. A je to také vada progredující a život ohrožující – pokud nedojde k operaci, od nástupu prvních symptomů je průměrné přežití pacientů se závažnou stenózou dva roky, pěti let se dožívá pouze 20 procent nemocných. Hraje se zde o čas – bezprostředně po nástupu symptomů umírají tři až čtyři procenta nemocných a dalších sedm procent umírá během čekání na operaci. Určitá část pacientů ale otevřeným způsobem být operována vůbec nemůže a konzervativní léčba jim nedává šanci na zlepšení prognózy. Pro tuto skupinu je jedinou šancí katetrizační implantace aortální chlopně – TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Postupně se však tento postup etabluje u stále méně rizikových pacientů. Celosvětově bylo takto léčeno na 125 000 nemocných.

Pohled na TAVI z pohledu jak intervenčního kardiologa, tak kardiochirurga přineslo sympozium společnosti Edwards, které bylo součástí programu letošního sjezdu ČKS. Díky specializovanému registru lze velmi dobře popsat, jak se tato metoda rozvíjí v české praxi. Toho využil první mluvčí sympozia, doc. MUDr. Josef Šťásek, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který prezentoval aktualizovaná data z let 2009 až 2017. Připomněl, že hlavním koordinátorem registru TAVI je doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., z FN Brno a výkonnou složkou je Institut biostatistiky a analýz Brno. Tato databáze na konci roku 2017 zahrnovala 2 365 záznamů a popisovala přes 95 procent všech výkonů provedených v ČR (neúplnost je dána např. tím, že některá centra svá data nezadávají).

První stěžejní informací je, že v České republice se ročně provádí necelých 60 TAVI na milion obyvatel. „V mezinárodním porovnání v rámci vyspělé Evropy jsme relativně vzadu. Německo nebo Švýcarsko implantují násobně více,“ upozornil doc. Šťásek.

V podmínkách České republiky tento výkon podstupují většinou rizikoví, starší nemocní s velkým množstvím komorbidit. Tomu odpovídá i medián věku 80 let u mužů a 82 let u žen, u většiny pacientů je dokumentováno srdeční selhání třídy NYHA III.

TAVI je metodou volby u inoperabilních pacientů, u nichž je chirurgická náhrada kontraindikována, nejčastěji z důvodu příliš vysokého operačního rizika. Rozšiřuje se ale i na vysokorizikové nemocné a na pacienty ve středním riziku. Tomu odpovídá (zatím mírný) pokles EuroSCORE I z průměrné hodnoty 22,5 na 17,6.

Tato metoda se také během let významně zdokonalila, pokud jde o technologie, do praxe vstoupila už několikátá generace chlopní a také zkušenost kliniků roste. Doba potřebná na implantaci se tak dnes pohybuje kolem hodiny a půl. Dalším trendem je stále častější využívání lokální anestezie, což má pro křehkou seniorskou populaci zásadní přínos. „Podíl lokální anestezie se zvyšuje, v současnosti jsou takto operovány dvě třetiny nemocných a dovedli bychom si představit, že to bude více,“ uvedl doc. Šťásek. V některých evropských centrech již platí, že celková anestezie v případě transfemorálního přístupu je výjimkou.

Pokud jde o místo intervence, téměř stejně jsou zastoupeny katetrizační laboratoř a hybridní sál.

Transapikálně se v České republice implantuje 14 procent TAVI a tento údaj vzbudil na sympoziu diskusi – lékařům v auditoriu se to zdálo relativně hodně. Je to dáno mimo jiné tím, že jedno z center implantuje prakticky pouze apikálně.

Medián hospitalizace je šest dní, což je v mezinárodním srovnání poměrně hodně. „Mělo by se to zkracovat a jsem přesvědčen, že se to zkracovat bude,“ řekl k tomu doc. Šťásek.

Mortalita v nemocnici klesla na tři procenta. Registr však není propojen s registrem zemřelých, což komplikuje sledování dlouhodobé mortality. Jisté je, že přežívají někteří nemocní, kteří v Česku TAVI podstoupili mezi prvními v roce 2009.

Doc. Šťásek v této souvislosti prezentoval analýzu dlouhodobých výsledků TAVI u souboru 106 pacientů. Sledování v tomto případě trvalo pět let. „Převážná část nemocných neuvádí anginózní potíže, aortální vada je příliš nelimituje. Pokud tito pacienti umírají, tak většinou z jiného důvodu, než je aortální vada.“

V tomto souboru je za 60 měsíců mortalita 54 procent. Při hodnocení tohoto údaje je ale třeba zohlednit, o jak staré a polymorbidní pacienty se jedná.

Kdy může kardiochirurg TAVI konkurovat?

O tom, co znamená deset let českého programu TAVI z pohledu kardiochirurga, hovořil doc. MUDr. Petr Němec, CSc., z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, předseda České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP: „Tato dekáda přinesla velmi dobré výsledky TAVI, a to krátkodobé i střednědobé. Zpočátku z ní profitovali pouze inoperabilní pacienti ve vysokém riziku, v poslední době z ní mají prospěch i středně rizikoví nemocní. Další věcí, kterou jsme se naučili, je, že všichni tito nemocní by měli projít heart týmem, kde je minimálně kardiochirurg a intervenční kardiolog.“

Co je ještě třeba dořešit

Přes tato pozitivní zjištění doc. Němec upozornil na některá úskalí, která je třeba dořešit. Jedním z nich je dlouhodobost efektu takového přístupu. „Chlopeň pro TAVI byla designována pro to, aby zachraňovala nemocné, kteří byli chirurgicky neoperovatelní, bez důrazu na to, aby fungovala po desítky let. Zatím nám chybějí data popisující její trvanlivost v řádu mnoha let.“

Dalším problémem podle doc. Němce je, že s chlopní se často manipuluje nefyziologicky. Snažíme se využívat stále menší a menší katetry, dnes i do velikosti 14 F. Čím je ale lumen, do kterého se snažíme s chlopní dostat, užší, tím větší může být poškození cípů chlopně. Při echokardiografii pak občas můžeme vidět ztluštění cípů a omezení jejich pohybu.“

Doc. Němec se mimo jiné zastavil i u paravalvulárního leaku: „Paravalvulární regurgitace není benigní záležitost, je prokazatelně spojena s vyšší mortalitou.“ Závažný leak se podle registru TAVI vyskytuje u 1,4 procenta pacientů, středně závažný u 13 procent. To však platí pro celý soubor. Recentní data budou nižší – i výskyt této komplikace spolu s technologickým vývojem chlopní ustupuje.

V brněnském centru doc. Němce dominuje při TAVI transfemorální přístup. „V situaci, kdy je k tomu důvod, přistupujeme k transapikálnímu přístupu a dosud jsme s tím neměli zásadnější problémy. Já sám považuji transapikální cestu za rovnocennou s cestou femorální.“ Přínosem takového postupu je minimální manipulace v aortě, kratší vzdálenost k nativní chlopni a snazší kontrola při usazení. Na druhé straně je vzhledem k nutnosti malé thorakotomie transapikální cesta invazivnější, vyžaduje celkovou anestezii a je při ní vyšší riziko krvácení. Při této volbě záleží na tom, jaké má tým k dispozici chlopně. „Pokud z nějakých mimomedicínských důvodů může využívat jen chlopně transfemorální, asi to není optimální.“

Vývoj ale neprodělala jen TAVI, ale také hrudní chirurgie. Stále více se přistupuje k miniinvazivním výkonům, které jsou stejně bezpečné jako výkony ze sternotomie, ale nemocného méně zatěžují. Rozšiřuje se také používání bezstehové chlopně. „Velký přínos TAVI je v tom, že znamená navýšení počtu nemocných s vyřešenou aortální stenózou. Je to výborná metoda u vysoce rizikových nemocných. U středně rizikových nemocných s delší očekávanou délkou života je ale podle mého názoru lepší alternativou miniinvazivní přístup a bezstehová chlopeň. Dochází tak ke zkrácení doby nasazení svorky i mimotělního oběhu a střednědobé výsledky jsou stejně dobré jako u běžných chirurgických chlopní,“ zakončil doc. Němec.

Využívejme protekci mozku

Doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno vystoupil z perspektivy invazivního kardiologa a blíže se zaměřil na bezpečnost léčby. Nejprve připomněl osobnost Alaina Cribiera, který před 15 lety ve francouzském Rouenu poprvé implantoval aortální chlopeň jen prostřednictvím katetru, a to přes transseptální přístup. Docent Kala uvedl, že ve všech centrech je při zahájení programu TAVI patrná learning curve – křivka učení. Ta se však v posledních letech výrazně oplošťuje. „U moderních chlopní se technika výrazným způsobem posunuje a zjednodušuje i z pohledu operatéra. To bezpochyby platí pro samoexpandibilní chlopeň Evolut R i balonexpandibilní chlopeň Sapien 3. Křivka učení je u těchto implantátů minimální.“

Spolu s vývojem při TAVI klesá i výskyt cévní mozkové příhody. Význam mozkové protekce ale přetrvává. Pro tento účel lze využít několik systémů, které se zavádějí do cévního řečiště a fungují jako filtr. Bezprostředně po výkonu se vytahují. „Z naší zkušenosti vyplývá, že v podstatě u každého výkonu je takto zachycen nějaký materiál, který by jinak šel do karotického řečiště.“ Je nutné takto léčit 22 pacientů, aby se zabránilo jedné mozkové příhodě (NNT = 22).

Důležitá otázka dneška podle doc. Kaly zní, u kterých nemocných (mini)invazivní léčbu aortální stenózy neindikovat – tedy u nich nepřistoupit ani k TAVI, ani k chirurgickému výkonu. „Nejsme schopni identifikovat jeden konkrétní parametr, který by nám při tomto rozhodování pomohl, ani o často využívané skóre STS se opřít nemůžeme.“ A ještě jedna změna je podle doc. Kaly na obzoru: „Dnes hledáme pacienty, kteří jsou vhodní pro TAVI, protože nejsou vhodní pro kardiochirurgii. Jsem přesvědčen, že brzy to bude obráceně.“ I doc. Kala připustil, že z dlouhodobého hlediska je problém dysfunkce chlopně. „Ten je ale obecný, netýká se jen TAVI, ale všech biologických chlopní.“

Počet TAVI nepochybně poroste. V dohledné době několika let počty strukturálních intervencí, kam vedle výkonů na chlopních patří např. i uzávěr ouška, převýší počet intervenčních výkonů na koronárních tepnách. Není divu, že firmy tímto směrem investují velké množství energie a prostředků. Konkrétním příkladem může být samoexpandibilní chlopeň Edwards, Centera, která by měla být velmi snadno zaveditelná transfemorální cestou.

Zdroj: MT