Tipy a triky v léčbě hypertenze
Součástí Výročního sjezdu ČKS byl i zcela prakticky zaměřený blok s názvem Tipy a triky v léčbě hypertenze. Diskutovalo se zde o strategiích, které vedou ke kontrole krevního tlaku u specifických, avšak početných populací nemocných – ať už jde o obézní pacienty, jedince s fibrilací síní, nebo o ty s rezistentní hypertenzí. Tuto část programu podpořila společnost PRO.MED.CS Praha a. s.
Prevalence obezity se neustále zvyšuje a podle všeho se tento trend v nejbližší době nezpomalí. Přibývá tak i obézních hypertoniků – a bude jich přibývat i nadále. Na zvláštnosti péče o tyto nemocné se zaměřila MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Připomněla, že obezita je nejčastější komorbiditou hypertenze – trpí jí polovina nemocných s vysokým krevním tlakem. „Pokud má pacient tato dvě onemocnění zároveň, je jeho kardiovaskulární riziko dvojnásobné,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová. „Dá se matematicky vyjádřit, že když se hmotnost mění, mění se i krevní tlak. Tento vztah platí oběma směry – pro pokles i vzestup, a my bychom na to měli včas reagovat úpravou farmakoterapie. Není výjimkou, že nemocný přibere během půl roku mezi dvěma kontrolami deset, dvanáct kilogramů.“
Z hlediska prognózy pacienta je přitom významnější tuk viscerální než tuk podkožní. Viscerální obezita vede ke zvýšenému tomu sympatiku a aktivaci systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS), kromě toho přispívá k rozvoji inzulinové rezistence. U obezitou indukované hypertenze se také významně uplatňuje zvýšená retence sodíku a vody. „Je rovněž nutné počítat i s mechanickými faktory, jako je například komprese ledvin tukovou tkání.“
U obézních pacientů je problematické už samotné měření krevního tlaku. „Je dáno, jak velká by měla být manžeta tonometru podle obvodu paže pacienta. Pokud použijeme příliš malou, budeme tlak nadhodnocovat. Největší dostupné manžety jsou určeny na paži s obvodem 41 cm. To ale v praxi stačit nemusí,“ uvedla MUDr. Vysočanová a odkázala se na práci amerických autorů, kteří sledovali obvod paže u nemocných podstupujících bariatrický výkon – tento parametr byl u nich průměrně 43 cm. „Pro domácí měření těmto pacientům nemůžeme doporučit validované tonometry, protože tak velké manžety na trhu nejsou. Alternativou jsou certifikované přístroje s manžetou na zápěstí. Ve zdravotnickém zařízení můžeme přistoupit k měření krevního tlaku na předloktí, k tomu lze použít buď speciální manžetu anebo odpovídající velikost manžety běžné. Při dodržení správné polohy těla a přístroje je spolehlivost takového postupu uspokojující.“
MUDr. Vysočanová také varovala před tím, aby zdravotníci spoléhali na tělesnou hmotnost udávanou pacientem. „Ta se může od hmotnosti skutečné velmi lišit, proto bychom měli nemocné vážit v ordinaci.“ Samozřejmostí je také měření obvodu pasu.
Základem léčby jsou režimová opatření směřující ke zdravějším stravovacím návykům a vyšší pohybové aktivitě. „Pohyb a dieta by optimálně měly být ve vzájemné synergii. Jsou ale pacienti, kteří jsou dietně rezistentní, a nemocní, jejichž tělesnou hmotnost lze fyzickou aktivitou ovlivnit jen málo. V každém případě by si ale obézní jedinci měli vybrat takový pohyb, který je alespoň trochu baví.“
Vhodně zvolená dieta může sama o sobě vést k redukci krevního tlaku – příkladem je dieta DASH (Dietary Approaches to Stopping Hypertension). „Pacienti se často uchylují k účinným, ale z dlouhodobého hlediska spíše neefektivním nízkosacharidovým dietám a ketodietám. Ty by měly být monitorovány lékařem, samozřejmě pokud se o tom vůbec dozvíme.“ Při rychlém poklesu hmotnosti dochází ke ztrátě tekutin s trendem k dehydrataci, suplementován by měl být hořčík, draslík a někdy rovněž sodík. Mineralogram by měl být kontrolován s každou ztrátou 10 kg tělesné hmotnosti, klinické kontroly musejí být plánovány s dostatečnou intenzitou.
Důležitý je pravidelný a dostatečně dlouhý spánek, prosté prodloužení spánku o dvě hodiny vedlo v práci autorů Tasali et al. z loňského roku ke snížení energetického příjmu o 150 kcal denně.
Velký rozmach nyní zažívá bariatrická chirurgie, tyto výkony vedou nejen k redukci hmotnosti, ale i k poklesu krevního tlaku. „Toto snížení je v prvním roce dramatické, ale v čase mizí. U bariatrických zákroků bychom měli pečlivě zohlednit i jejich poměrně značná rizika, indikace nemocného k této léčbě by měla být skutečně pečlivá.“ Podle MUDr. Vysočanové by bylo také chybou nevyužít potenciál nových antiobezitik, především analog GLP‑1. U nich jsou k dispozici data nejen o jejich vlivu na redukci hmotnosti, ale i pro příznivé ovlivnění hypertenze.
Poté se již MUDr. Vysočanová věnovala specifikům antihypertenzní léčby u obézních. „Volbou antihypertenziv bychom měli reagovat na patofyziologický podklad hypertenze spojené s obezitou. Naší snahou je tedy snižovat zvýšenou aktivitu RAAS stejně jako elevovanou hodnotu aldosteronu a pozitivně ovlivnit metabolický profil. Jen u velmi malé části nemocných bude vhodná pouze monoterapie. U těchto obézních hypertoniků jsou indikovány blokátory RAAS (inhibitory ACE nebo sartany). Jako druhé léky do kombinace zpravidla volíme blokátory kalciového kanálu nebo diuretika. Blokátory kalciového kanálu jsou metabolicky neutrální, bohužel je tato léčba často doprovázena otoky dolních končetin. U obézních pacientů se jeví jako vhodnější volba diuretika. U obézních se přesouvá sodík ze svalů do kůže a podkoží a bez nasazení diuretika je velmi těžké otoky dostatečně eliminovat. Zejména vhodná jsou thiazide‑like diuretika, tedy indapamid a chlorthalidon, které mají méně nežádoucích účinků než klasický hydrochlorothiazid. Betablokátory mohou negativně ovlivnit fyzickou aktivitu, což je u obézních nežádoucí. Indikujeme je, pokud je přítomná komorbidita, která si betablokátory specificky vyžaduje.“
Na závěr MUDr. Vysočanová upozornila, že vysoký obsah tuku v organismu vede ke změnám ve farmakokinetice léků. Obézní mají zvýšený distribuční objem na jedné straně a častější hepatopatie a renální insuficienci na straně druhé. Vlastní tuková tkáň je navíc metabolicky aktivní a rovněž může účinek léků ovlivňovat. „V zásadě ale platí, že zvyšování dávky antihypertenziv jen kvůli vyšší tělesné hmotnosti u obézních pacientů není namístě.“
U nemocných s fibrilací síní je kontrola hypertenze zásadní
O komplexním vztahu vysokého krevního tlaku a fibrilace síni hovořila MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Její sdělení podtrhovalo nutnost proaktivního přístupu k nemocným se souběhem těchto onemocnění. „Hypertenze a fibrilace síní spolu velice těsně souvisejí a tomu bychom měli uzpůsobit i náš přístup,“ zdůraznila a poté se věnovala některým patofyziologickým podkladům tohoto vztahu. „Hypertenze působí aktivaci sympatického nervového systému, vede k elevaci plnicích tlaků a diastolické dysfunkci. Levá síň na to reaguje zvětšením svého objemu, fibrózou a remodelací, což vytváří substrát pro fibrilaci síní. Tu je třeba brát jako možnou ireverzibilní fázi rozvoje hypertenzní kardiomyopatie. Z jiného úhlu pohledu je pak dnes nezpochybnitelné, že hypertenze je jeden z hlavních rizikových faktorů pro vznik CMP, ischemické i hemoragické, u nemocných, kteří už fibrilaci síní mají.“ Některé aspekty této problematiky MUDr. Kociánová dokumentovala na několika vlastních kazuistikách. V prvním případě šlo o muže, který přicházel na transezofageální echokardiografii před reablací fibrilace síní. K recidivě této arytmie došlo po dvou letech po prvním ablačním výkonu. Léčil se s diabetem 2. typu a arteriální hypertenzí, ve zprávě byla uvedena hodnota krevního tlaku 148/96 mm Hg.
Na jícnové echokardiografii byla dokumentována mírná hypertrofie levé komory srdeční, septum vyklenuté doprava, drobné patentní foramen ovale s kontinuálním levopravým tokem, střední pravděpodobnost postkapilární plicní hypertenze. „Zaznamenali jsme také middiastolický tok. To je téměř vždy známka zvýšených plnicích tlaků v levých oddílech. Změřili jsme v ordinaci tlak s výsledkem 177/100 mm Hg s tím, že ranní dávku medikace vynechal. V průkazce z diabetologické poradny měl pacient setrvale zapisováno 140/80 mm Hg, což už na první pohled vypadá zvláštně, 24hodinovou ambulantní monitoraci krevního tlaku nikdy neměl, o domácím monitorování krevního tlaku nebyl správně informován a uváděl, že pokud si tlak sám doma nahodile měřil, byly hodnoty kolem 150/90 mm Hg. Z toho bylo jasné, že kontrola hypertenze u něj zdaleka nebude optimální, to také následně potvrdilo ambulantní monitorování krevního tlaku, kde byla potvrzena středně těžká hypertenze.“
V této souvislosti MUDr. Kociánová upozornila na to, že rekurence fibrilace síní po ablačním výkonu je významně častější u nemocných, u nichž není kontrola hypertenze uspokojivá. „Pokud u nemocných přistoupíme k tak náročné a rovněž drahé léčbě, jakou je katetrizační ablace fibrilace síní, měla by být následná kontrola hypertenze integrální součástí péče, což se u tohoto nemocného nepodařilo zajistit.“
V druhém případě šlo o vitální starší ženu, hypertoničku s diagnostikovanou fibrilací síní. Nemocná byla warfarinizovaná, s vyrovnanými cílovými hodnotami INR. Ani ona nikdy nebyla vyšetřena ambulantním monitorováním krevního tlaku. „Také u ní se doma naměřené hodnoty systolického krevního tlaku pohybovaly kolem 150 mm Hg. To pacienti bohužel často považují za zcela vyhovující. Tato paní dostala ve svých 70 letech v ranních hodinách hemoragickou CMP s masivním postižením mozku. Než zemřela, ještě několik měsíců přežívala na lůžku, inkontinentní, plegická.“
Riziko krvácení u nemocných na antikoagulační léčbě může orientačně vyhodnotit skóre HAS‑BLED. „V něm je hypertenze za bod a věk nad 65 let také. Už zde ale není zohledněna závažnost hypertenze. Riziko intrakraniálního krvácení u těchto nemocných roste s výší krevního tlaku lineárně, a je až překvapivé, jak rychlý tento nárůst je. Každých 10 mm Hg krevního tlaku navyšuje riziko hemoragické mozkové příhody o 45 procent a začíná se to projevovat už od hodnot 130/80 mm Hg. U pacientů na antikoagulační léčbě bychom tedy měli být s úsilím o kontrolu hypertenze obzvlášť důslední.“
Pokud máme nemocného s fibrilací síní léčeného antikoagulancii, zvláště pokud jde o staršího pacienta, s vyššími plnicími tlaky či již manifestovaným orgánovým postižením, je určitě namístě ambulantní monitorování krevního tlaku, abychom se ujistili, jestli se nepohybuje nad rizikovou hranicí 130/80 mm Hg.
V třetí krátké kazuistice se jednalo o hypertonika bez dalších komorbidit, roky léčeného krátkodobým inhibitorem ACE ve stále stejné dávce. Pacient ani neměl doma tonometr, nikdy nepodstoupil ambulantní monitorování krevního tlaku. U tohoto nemocného došlo v 71 letech v ranních hodinách k nově vzniklé fibrilaci síní a na ni nasedající ischemické CMP, na kterou do 24 hodin zemřel.
V tomto kontextu MUDr. Kociánová ukázala, co o důležitosti kontroly krevního tlaku pro prevenci trombotické CMP říkají stěžejní studie s NOAC. „Například z následných analýz studií RE‑LY a ROCKET AF vyplývá, že každých 10 mm Hg tlaku zvyšovalo riziko ischemické CMP o sedm procent.“
Platí přitom, že více jsou ohroženi nemocní, u nichž není krevní tlak pod kontrolou celých 24 hodin. „Pro vznik CMP jsou kritické ranní špičky, nejvyšší incidence příhod je v ranních hodinách.“ Konzistentní kontrola krevního tlaku je obecně prevencí hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD), s tím souvisí i přístup k fibrilaci síní. „Nejmenší riziko rozvoje HMOD mají nemocní, u nichž je krevní tlak pod kontrolou alespoň devět měsíců v roce.“
MUDr. Kociánová upozornila na to, že krevní tlak změřený v ordinaci není ideální na vedení léčby hypertenze, k tomuto účelu nejlépe slouží domácí monitorování za občasného ambulantního monitorování – jen tak lze správně posoudit výkyvy tlaku v čase.
Důležitou otázkou pak je, jak u hypertoniků pátrat po asymptomatické fibrilaci síní. Systematický screening se plošně nedoporučuje a příslušné guidelines nejsou jednotné v tom, u koho má být screening proveden. „Můžeme ale mimo jiné vycházet z toho, že u osob s vysokým objemem levé síně se nepředpokládá, že budou dlouhodobě setrvávat v sinusovém rytmu. Základem je správně provedená echokardiografie. U nemocných starších, s dilatací levé síně, s palpitacemi je namístě holterovský dlouhodobý záznam EKG.“
Rezistentní hypertenze
Na problematiku rezistentní hypertenze se zaměřil prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava. Připomněl, že o rezistentní hypertenzi se jedná, pokud je krevní tlak vyšší než cílové hodnoty při pravidelném užívání plných nebo maximálně tolerovaných dávek minimálně tří antihypertenziv, z nichž alespoň jedno musí být diuretikum. Prof. Václavík v této souvislosti zmínil i definici American Heart Association, podle které jde o rezistentní hypertenzi v případě, že k dosažení cílových hodnot krevního tlaku je třeba podávání čtyř nebo více antihypertenziv – může tedy jít i o nemocné, kteří mají hypertenzi kompenzovanou, ale za cenu extenzivní farmakoterapie.
Nejde přitom o nijak vzácný fenomén. „Podle střízlivých odhadů má rezistentní hypertenzi minimálně devět procent dospělých hypertoniků, v České republice se tedy může jednat o více než 300 000 pacientů.“
I zde je základem správné měření krevního tlaku. Ačkoli jde o asi nejčastější diagnostický výkon, jeho rutinní provádění je zatíženo celou řadou chyb. „Mimo jiné platí, že pacient by měl sedět alespoň pět minut v klidu, při měření by neměl mluvit ani křížit nohy. Měli bychom provést tři měření a použít průměr druhé a třetí hodnoty,“ zdůraznil některé v praxi podceňované zásady prof. Václavík.
Jedním z nutných kroků je vyloučení hypertenze bílého pláště pomocí domácího monitorování, kdy si nemocný měří tlak sám nebo „tlakového holteru“ – tedy ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM). V tomto kontextu prof. Václavík citoval španělskou práci, podle které v kohortě 68 000 pacientů mělo 12 procent rezistentní hypertenzi při měření tlaku v ambulanci, provedení ABPM ale u více než třetiny z nich prokázalo hypertenzi bílého pláště.
Klíčové, avšak ne vždy jednoduché je posouzení adherence pacientů. Ta je u hypertenze obecně nízká, už proto, že jde o chronické onemocnění, které samo o sobě nemocného nijak neobtěžuje.
„Zlatým standardem je vyšetření koncentrace antihypertenziv a jejich metabolitů v séru nebo v moči. To je dnes v Česku možné v několika centrech.“ Při takovém postupu se až polovina nemocných ukáže jako non‑adherentní. „Častější je přitom non‑adherence částečná, kdy nemocný nebere jen některé léky. Pacientů, kteří vysadí kompletní antihypertenzní terapii, je méně.“
Dalším dostupným způsobem ověření adherence je přímo observovaná terapie, kdy je pacient pozván, aby přišel ráno nalačno a přinesl si své běžně užívané léky. Medikaci užije pod dohledem sestry a bezprostředně je mu nasazen přístroj k ABPM. Pokud dojde k poklesu krevního tlaku o více než 5 mm Hg oproti běžně zachyceným hodnotám, je nemocný velmi pravděpodobně non‑adherentní.
Užitečným a snadno dostupným nástrojem je sdílený lékový záznam. „V něm můžeme ověřit, zda si pacient skutečně vyzvedl léky, které jsme mu předepsali.“
Vhled do míry adherence dává i prosté posouzení reakce na léčbu. „Pokud pacientovi nasadíme dvě antihypertenziva a krevní tlak mu poklesne méně než o 10 mm Hg, s velkou pravděpodobností léky nebere.“
U betablokátorů může jako určitý biomarker adherence posloužit srdeční frekvence. To ukázal prof. Václavík na práci, kterou provedl s MUDr. Evou Kociánovou, Ph.D. V tomto případě tvořilo soubor 106 pacientů s pracovní diagnózou rezistentní hypertenze. „Nemocní s koncentrací betablokátoru v terapeutickém rozmezí měli významně nižší průměrnou tepovou frekvenci (67/min) než pacienti non‑adherentní (81/min). Jako vhodný cut‑off se ukázala hodnota 75 tepů za minutu, u nebivololu 80. Nemocný s vyšší tepovou frekvencí s velkou pravděpodobností betablokátor nebere.“
Pokud lékař zjistí, že pacient není adherentní, je třeba o tom s ním hovořit. Nastává citlivá fáze komunikace s otázkou, co udělat pro to, aby pacient léky užíval. To samo o sobě může mít velký význam. „To potvrdili američtí autoři. Ti s využitím laboratorních vyšetření identifikovali nemocné, kteří předepsaná antihypertenziva neužívali. Když pacienty s tímto závěrem seznámili, na další kontrole se hodnoty krevního tlaku významně zlepšily.“
Nezbytným krokem před stanovením diagnózy rezistentní hypertenze je vyloučení hypertenze sekundární. Ta se vyskytuje u pěti až deseti procent hypertoniků. U těžších nebo rezistentních forem hypertenze bývá sekundární příčina nacházena častěji, až u třetiny nemocných.
Zdaleka nejčastější etiologií je v tomto případě primární hyperaldosteronismus, následuje renovaskulární a renoparenchymatózní hypertenze a obstrukční spánková apnoe. Endokrinologické příčiny, jako feochromocytom, jsou spíše raritní. „Svou roli může hrát i medikace, často se zapomíná například na to, že krevní tlak zvyšují kortikoidy,“ připomněl prof. Václavík s tím, že základní screening zaměřený na časté příčiny sekundární hypertenze lze provést v každé ambulanci a není nutné nemocného hned odesílat do specializovaného centra. Jedná se o relativně snadno dostupné vyšetření aldosteronu, reninu nebo plazmatické reninové aktivity, plazmatických metanefrinů či kortizolu v moči nebo slinách.
I zde je základem léčby edukace nemocného o režimových opatřeních. Zcela jistě je namístě intervence namířená k řešení obezity. „Na každý kilogram poklesu váhy lze očekávat pokles krevního tlaku o jeden mm Hg. Účinek snížení hmotnosti na tlak je přitom výraznější u pacientů užívajících antihypertenziva než u neléčených. U rezistentní hypertenze bude tedy tento efekt významný.“
Nemocný by rovněž měl omezit příjem soli. „Bohužel průměrná spotřeba soli v ČR je kolem 13 g denně a většina z tohoto příjmu připadá na připravené potraviny, kde se to obtížně koriguje.“ Úkolem zdravotníků je také motivovat nemocné, aby zvýšili svou fyzickou aktivitu.
V další části svého sdělení se prof. Václavík již věnoval farmakoterapii. Zjednodušení léčebného schématu má význam u všech chronických onemocnění, u rezistentní hypertenze to platí obzvlášť. „Určitě bychom měli využívat fixních kombinací všude, kde to lze.“ I toto tvrzení prof. Václavík podpořil vlastními daty. V tomto případě šlo o soubor 194 pacientů s rezistentní hypertenzí, kteří užívali pět či šest antihypertenziv. „U těchto nemocných došlo k maximálnímu zjednodušení léčby s nasazením fixních kombinací. Při další kontrole měli v průměru o 20 mm Hg nižší systolický a o 10 mm Hg nižší diastolický tlak, a to přesto, že užívali průměrně o dvě tablety denně méně.“
Základem léčby pro většinu pacientů je inhibitor systému renin‑angiotensin (inhibitor ACE nebo sartan), dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů a diuretikum. Prof. Václavík v této souvislosti upozornil na nutnost dostatečné dávky diuretika „V řadě fixních kombinací je hydrochlorothiazid v dávce 12,5 mg denně. To je pro rezistentního hypertonika naprosto nedostatečné. Neměli bychom zapomínat na indapamid. Ten má lepší antihypertenzní efekt než tyto nízké dávky hydrochlorothiazidu a vykazuje delší poločas účinku.“
Jako čtvrté antihypertenzivum do kombinace bývá rezistentnímu hypertonikovi většinou přidán spironolakton. „Na jeho potenciál ukázala například naše randomizovaná, placebem kontrolovaná studie ASPIRANT.“ Do této studie vstupovali nemocní, u nichž nebyl krevní tlak pod kontrolou přes léčbu minimálně třemi různými antihypertenzivy včetně diuretika. Práce prokázala, že přidání 25 mg spironolaktonu u pacientů s rezistentní hypertenzí vede k významnému snížení systolického i diastolického tlaku.
S tím je v souladu i studie PATHWAY‑2, která s využitím rotačního designu srovnávala spironolakton s doxazosinem, bisoprololem a placebem u nemocných s rezistentní hypertenzí. Tyto přípravky byly přidávány jako čtvrtý lék terapie. Výsledky opět potvrdily superioritu spironolaktonu. Ukázala také, že navýšení dávky spironolaktonu na 50 mg denně vede k dalšímu snížení tlaku, zatímco vyšší dávka doxazosinu nebo bisoprololu už takový efekt nemá.
Jako pátý lék je zpravidla zařazován betablokátor. „U některých nemocných může být použit již jako čtvrté antihypertenzivum, jde především o pacienty s vyšší tepovou frekvencí a dalšími známkami vysokého tonu sympatiku. Většina nemocných stejně skončí na kombinaci pěti léků, která obsahuje jak spironolakton, tak betablokátor. Jako šesté antihypertenzivum pak zpravidla přidáváme α1‑blokátor. Pro tento účel je v ČR je dostupný doxazosin v retardované lékové formě,“ zakončil prof. Václavík.
