Přeskočit na obsah

U centrální spánkové apnoe je klíčová kvalita života

Syndrom centrální spánkové apnoe (CSAS) charakterizuje snížený respirační drive, intermitentní nebo cyklické hypoventilační a apnoické epizody trvající zpravidla desítky sekund a u většiny pacientů snížená saturace hemoglobinu kyslíkem. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj CSAS je srdeční selhání s kongescí v plicním řečišti. Také v léčbě CSAS se stále častěji uplatňuje domácí non‑invazivní ventilace, zejména potom adaptivní servoventilace (ASV). O roli ASV v léčbě CSAS hovořil na letošním setkání Evropské respirační společnosti v Madridu prof. Dr. Michael Arzt z Univerzitní nemocnice v Regensburgu v Německu.

 

  • Proč je syndromu centrální spánkové apnoe nutné věnovat pozornost? Čím nemocného ohrožuje?

CSAS je častou komplikací stavů s objemovým přetížením, ať už se jedná o selhání srdce, nebo ledvin. Objevuje se ale také u pacientů s neurologickým postižením, například po cévní mozkové příhodě, a indukována může být i farmakologicky, nejčastěji opiáty nebo ticagrelorem. Mezi rizikové faktory rozvoje CSAS patří také vyšší věk a mužské pohlaví. Nebezpečná je zejména kvůli chronické noční hypoxii, která má komplexní vliv na celý organismus. Pacienti mohou být zároveň unavení a spaví i přes den, což má silně negativní efekt na kvalitu jejich života. Právě pozitivní změna v kvalitě života je také jedním z hlavních cílů terapie CSAS pomocí domácí neinvazivní ventilace.

 

  • V této indikaci se stále více prosazuje adaptivní servoventilace. Jaké jsou její výhody?

ASV používá algoritmus přímo vyvinutý pro léčbu spánkové apnoe u pacientů se srdečním selháním. Ve studiích prokázala ASV významnější vliv na potlačení CSAS než kyslíková terapie nebo režimy s využitím kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo bifázického přetlaku (BiPAP). Adaptivně upravuje tlakovou podporu na základě detekce apnoických pauz. Na jednu stranu podporuje ventilaci během apnoických a hypoventilačních epizod, na druhou stranu během normálního dýchání a hyperventilací tlakovou podporu snižuje anebo úplně vypouští. Tím přístroj stabilizuje respirační vzorce a lépe se přibližuje fyziologickému stavu.

 

  • Jaký je rozdíl mezi CPAP, BiPAP a ASV?

Zatímco CPAP poskytuje pouze jeden kontinuální tlak a BiPAP alternuje dva různé tlaky během inspirace a exspirace, ASV upravuje aktuálně podávaný tlak na základě adaptibilního algoritmu. Tento algoritmus uplatňuje mírnou hypoventilaci, což sice zní kontraintuitivně, ukázalo se ale, že na instabilitu dechového řízení při CSAS má mírná hypoventilace pozitivní vliv. ASV také obecně používá k ventilační podpoře nižší tlaky než CPAP a BiPAP. ASV ale většinou není zahájena ihned. Většina nemocných se spánkovou apnoí je nejprve léčena pomocí CPAP a až po jeho selhání je převedena na ASV. CPAP je designovaný především k odstraňování oxidu uhličitého z organismu (například u pacientů s CHOPN) a naprostá většina pacientů se spánkovou apnoí je buď normokapnická, nebo dokonce hypokapnická.

 

  • Kde je největší limitace v použití ASV v reálné klinické praxi?

U této metody je nutné sesynchronizovat individuální charakteristiky pacienta s možnostmi přístroje. Vzhledem k úpravám tlakové podpory pomocí algoritmu ASV to pro některé nemocné může být složité. U malé skupiny nemocných se dokonce setkáváme s tím, že se to prostě nepodaří a přístroj netolerují. V takovém případě nepokračujeme, celým smyslem ASV je zlepšit kvalitu spánku i celkovou kvalitu života, a jestliže se kvůli přístroji dobře nevyspí, tak tento smysl chybí. Na druhou stranu některé aspekty ASV jsou pro toleranci jednodušší než u CPAP. ASV obecně používá nižší tlaky a například hledání masky s perfektním těsněním není tak složité.

 

  • Existují nějaké signály pro poranění plic dlouhodobým užíváním ASV, respektive neinvazivní ventilace?

Poškození plic vzniklé v průběhu umělé plicní ventilace se týká invazivní plicní ventilace. U neinvazivní jsme takové signály nezachytili.

 

  • Novinkou je použití umělé inteligence na poli spánkové medicíny a neinvazivní ventilace při CSAS, jeden z takových sofistikovaných nástrojů vyvíjí například společnost Philips. O co jde?

Umělá inteligence velmi brzy vstoupí do běžné klinické praxe v tomto klinickém kontextu. V podstatě jde o analýzu pravděpodobnosti výskytu jednotlivých spánkových fází a s tím i inovativní dynamickou tvorbu hypnogramu. Už standardní ASV počítá s adaptací algoritmu na základě aktuálních dat. Umělá inteligence tento koncept rozšíří. Důležité je, že tato pravděpodobnost bude napojena na úpravu prognózy. Budeme například vědět, jakým způsobem se projeví na kvalitě života, když se zvýší pravděpodobnost REM fáze spánku.


K VĚCI…
Spánková apnoe a adaptivní servoventilace
Použití ASV u pacientů s CSAS a srdečním selháním představuje specifické téma. Nemocní se srdečním selháním, kteří trpí na CSAS, vykazují obecně vyšší mortalitu než ti, které CSAS netrápí. ASV nejenomže potlačuje abnormální dýchací vzorce, ale podle menších studií také zlepšovala funkci srdce u pacientů se srdečním selháním a účinná byla i u některých nemocných, u kterých se ASV nedařilo korigovat pomocí CPAP. Optimismus v odborné komunitě ale zchladily překvapivé výsledky randomizované klinické studie podpořené společností ResMed SERVE‑ ‑HF z roku 2015, v jejímž rámci ASV u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) nevykázala signifikantní efekt na primární sledovaný parametr, zvýšila ale kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Vzhledem k tomu, že výsledky SERVE‑HF byly v rozporu s předchozí literaturou, očekávají se do budoucna s napětím data z dalších randomizovaných prací. Jednou z nich je například velká randomizovaná klinická studie ADVENT‑HF, která na rozdíl od SERVE‑HF zahrnula i pacienty s nižší spavostí během dne a používá jiný typ přístoje od rozdílného výrobce (Philips Respironics BiPAP AutoSV Advanced System One). K dispozici jsou nyní její časné roční výsledky. Vzhledem k výsledkům studie SERVE‑HF je populace nemocných ve studii ADVENT‑HF velmi úzce monitorovaná. Negativní bezpečnostní signály se v ní zatím nepotvrdily. Kohorta ADVENT‑HF naopak vykazuje velmi dobrou compliance ve srovnání s předchozími pracemi, pacienti s CSAS užívali přístroj průměrně 5,2 hodiny za noc, a to po jednom i dvanácti měsících sledování. Předpokládané ukončení studie je v červnu 2020. Dokud nebudou k dispozici další data, platí současné guidelines, které doporučují ASV u všech pacientů s CSAS kromě nemocných s chronickým symptomatickým srdečním selháním s HFrEF (NYHA II–IV) se sníženou ejekční frakcí levé komory pod 45 % a s převládající střední až těžkou CSAS.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…