Úplný uzávěr aortálního oblouku nově diagnostikovaný u 65leté pacientky s arteriální hypertenzí
Anamnéza a objektivní nález:
65letá pacientka byla přijata na kliniku pro stenokardie a hrozící hypertenzní krizi. Před několika lety u ní byla zjištěna arteriální hypertenze, v poslední době užívala kombinaci pěti antihypertenziv. Při fyzikálním vyšetření jsme prokázali tichý systolický šelest nad srdeční bazí, oslabené pulsace stehenních tepen a vymizení tepu na obou dolních končetinách distálně od tříselné krajiny.
Z vyšetření:
Pokus o koronarografii femorálním přístupem se nezdařil, protože nebylo možno proniknout aortálním obloukem. MR angiografie a následná srdeční katetrizace cestou pravé pažní tepny potvrdily podezření na úplný uzávěr aortálního oblouku distálně od odstupu levé podklíčkové tepny. Zobrazil se silně vyvinutý kolaterální oběh, převážně přes tepny hrudní stěny.
Diagnóza, léčba a průběh:
Úplný uzávěr aortálního oblouku vznikl u pacientky pravděpodobně až ve vyšším věku na podkladě koarktace aorty, v důsledku progredujícího okluzivního procesu; tento náš předpoklad však byl pouze spekulativní. Diferenciálně diagnosticky přicházela v úvahu pravá kongenitální atrézie, která však nemohla být ověřena histologicky, protože pacientka odmítla chirurgický výkon. Konzervativní léčba s pečlivým ambulantním sledováním se jevila jako plně oprávněná, vzhledem k příznivým hodnotám krevního tlaku po úpravě antihypertenzní medikace a k dostatečné funkci kolaterálních tepenných spojů.
Hodnocení:
Pacienti s úplným uzávěrem aortálního oblouku se bez chirurgické intervence jen velice vzácně dožívají vyššího věku, za předpokladu dobře vytvořeného kolaterálního oběhu a nepřítomnosti oběhových zkratů. Operace je v zásadě indikována v každém věku, ale pro porovnání výsledků chirurgické a konzervativní léčby u starších nemocných není k dispozici dostatek důkazů.
Isthmická stenóza aorty patří k vzácným příčinám arteriální hypertenze. Tato vrozená srdeční vada bývá diagnostikována u pacientů různého stáří, v závislosti na intenzitě příznaků a na morfologickém typu (před nebo za místem odstupu arteriózní dučeje). Zcela výjimečné jsou však případy, kdy se úplný uzávěr aortálního oblouku prvně rozpozná až u pacienta vyššího věku. V tomto článku podáváme zprávu o vlastním klinickém pozorování u 65leté pacientky.
Kasuistika
Anamnéza
Pětašedesátiletá pacientka byla přijata na kliniku pro retrosternální tlakovou bolest trvající několik hodin, bolest hlavy a nauseu. Před osmi lety byla u pacientky provedena pravostranná nefrektomie pro karcinom a tehdy se poprvé zjistila arteriální hypertenze. Od té doby byla nemocná ambulantně sledována, v poslední době užívala hydrochlorothiazid, valsartan, sotalol, felodipin a reserpin.
Objektivní nález při přijetí
Pacientka v dobrém celkovém stavu, afebrilní. Výška 160 cm, hmotnost 85 kg. Poslechově na srdci drsný systolický šelest intenzity 2/6, s maximem nad aortou a v Erbově bodě, bez propagace. Nad plícemi sklípkové dýchání bez vedlejších fenoménů. Břicho bez patologického nálezu, jizva po nefrektomii klidná. Pulsace radiálních a karotických tepen dobře hmatné, pulsace stehenních tepen oboustranně oslabené, bez šelestů, periferně na dolních končetinách tep nehmatný. Oboustranně mírný otok bérců. Neurologický nález v mezích normy. Krevní tlak při příjmu na obou pažích 180/100 mm Hg.
Laboratorní vyšetření
Celkový cholesterol v séru 6,23 mmol/l (normální hodnoty do 5,17 mmol/l), LDL cholesterol 4,22 mmol/l (normální hodnoty do 3,36 mmol/l). Výsledky ostatních laboratorních vyšetření byly v mezích normy (krevní obraz a rozpočet, glykémie, elektrolyty, kreatinin, urea, aminotransferázy, kreatinkináza, opakovaně troponin-T, srážlivost, D-dimery, CRP, bazální TSH, celková bílkovina).......
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2007, strana 75
Zdroj: