Přeskočit na obsah

V Praze chybějí sestry a dětští praktici

Pražské nemocnice jsou zadlužené, ukázala analýza Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS).

Analýza by měla pomoci pražským politikům při rozhodování, kam má směřovat pražské zdravotnictví. Obdobná analýza vznikla zatím jen pro Brno. Zdravotnictví obou měst si je v lecčems podobné, soustřeďují velké kapacity péče, a pokud by sloužily jen obyvatelům dané metropole, byly by vysoce naddimenzované. Slouží ale pacientům z přilehlých krajů a v řadě specializací z celé republiky.

Jak tedy vypadá zdravotnictví v městě Praze? „Vypadá, viděno z vrtulníku, de luxe. Tady je všeho hodně, velká kapacita akutní lůžkové péče, velice hustá síť v primární péči a velká vybavenost nejmodernějšími přístroji. Když se ale člověk podívá dovnitř, vyplývá z toho několik otázek. První, zda se někde něco nepřehnalo, jestli vybalancovanost poskytovatelů, praktičtí lékaři versus specialisté, je úplně optimální a jestli distribuce lůžkové péče, její kapacita, včetně následné péče, je dobře rozdaná,“ uvedl ředitel ÚZIS doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., na semináři svolaném na 18. června radním hlavního města Prahy pro oblast zdravotnictví a bydlení Ing. Radkem Lackem. Druhá otázka, jestli koncentrace zdravotních služeb, fakultních nemocnic, včetně tří lékařských fakult, je dobře zajištěna personálně. Třetí je otázka organizační, jestli pacienti v Praze mají trajektorii a řízení péče adekvátní.

Zdravotnictví v Praze determinuje vysoká koncentrace center specializované péče, je jich 53, což mění spádovost pražského zdravotnictví. „Zjednodušeně řečeno, pražské zdravotnictví není pražské. Jeho analýza bez vazby na okolní regiony nedává smysl,“ řekl doc. Dušek.

V Praze je téměř třetina akutních hospitalizací obyvatel Středočeského kraje, nejde přitom jen o vysoce specializované hospitalizace, ale i o běžné hospitalizace, které by zvládly středočeské nemocnice. Praha kryje 11 procent hospitalizací Libereckého kraje, po deseti procentech krajů Karlovarského a Ústeckého. “Pokud vezmeme lůžkový fond a personál v Praze a stáhneme ho jen na Pražany, vyjde nám město nadupané zdravotnictvím. Když se to ale stáhne na skutečnou spádovou oblast, je to zcela v průměru,“ řekl doc. Dušek.

Primární péče v Praze

Ordinací praktického lékaře pro dospělé je v Praze 761, v průměru na ordinaci 1 683 obyvatel, průměr ČR je 1 603. V Praze ale jsou oblasti, kde je na ordinaci 3 111 pacientů (Praha 22), 438 pacientů (Praha 1) nebo také nic, ordinace není ve 12 městských částech. Ordinací praktického lékaře pro děti a dorost je v Praze je 281, v průměru na ordinaci 694 dětí, průměr ČR je 588. Distribuce je rovněž nerovnoměrná, v Praze 18 je na ordinaci 1 418 dětí, v Praze 12 jen 385 dětí, ordinace není v 15 městských částech. Ordinací ambulantního specialisty je v Praze 1912, v průměru na ordinaci 670 obyvatel, průměr ČR je 1 012. Opět, rozmístění je nerovnoměrné, v Praze 18 je na ordinaci 2 005 pacientů, v Praze 1 jen 123.

„Průzkumy OECD kritizují ČR, že má neadekvátně rozložený primární terén. Máme 75 procent specialistů a 25 procent registrujících praktiků. Jsme jako republika exces OECD a Praha je na tom ještě o polovinu hůř,“ podotkl doc. Dušek.

Personální kapacity pražského zdravotnictví

V počtech úvazků lékařů potvrzují pražská data celorepublikové trendy: mírně jich přibývá. V roce 2016 bylo v Praze 8 670 přepočtených úvazků lékařů, v akutní péči 4 297 (od r. 2010 nárůst o 315), v nelůžkové péči 4 002 (nárůst o 434) a v ostatní lůžkové péči 371 (nárůst o 83). Na 1 000 obyvatel měla Praha 6,77 úvazku lékaře, se Středočeským krajem ale už jen 4,77, což je zhruba srovnatelné s Jihomoravským či Olomouckým krajem. Průměr ČR je 3,93. „Pokud se započítá i část regionů, které Praha obsluhuje, je hlavní město v kapacitách lékařů mírně pod průměrem,“ řekl doc. Dušek.

V počtech úvazků sester je rovněž nárůst. V roce 2016 bylo v Praze 15 043 přepočtených úvazků sester, v akutní péči 9 009 (od r. 2010 pokles o 595), v nelůžkové péči 5 010 (nárůst o 370) a v ostatní lůžkové péči 1 023 (nárůst o 75). Na 1 000 obyvatel měla Praha v akutní péči 7,04 úvazku sestry (průměr ČR 4,5), v ostatní péči 0,8 úvazku (průměr ČR 0,6).

Disproporce mezi akutní a následnou péčí je jedním z největších problémů pražského zdravotnictví, stojí i za relativně nízkou obložností lůžek, k té přispěl dramatický propad kapacit sester v akutní lůžkové péči. Od roku 2010 se výkonnost pražské akutní lůžkové péče zvedla o 22 procent, nepřibyl ale ani jeden úvazek sestry v akutní lůžkové péči, naopak zhruba 600 úvazků z akutní lůžkové péče odešlo. „Nemocnice uvnitř Prahy musejí mít vážné problémy se sestrami, máme to potvrzeno i z jiných průzkumů, kde vidíme, že se dočasně kvůli tomu uzavírají lůžkové stanice v akutní lůžkové péče,“ připomněl doc. Dušek.

Naproti tomu u lékařů, co se počtů týká, oproti sestrám dramatický problém není. Ten je v jejich věkovém složení. Průměrný věk pražského lékaře je 49 let, v primární péči v klíčových odbornostech se pohybuje mezi 56 až 59 lety. Starší 60 let je 35 procent praktiků pro dospělé a 45 procent praktiků pro děti a dorost (průměr ČR je 36 procent), pokud se nic neudělá, do pěti let tato odbornost zmizí. „Praktičtí lékaři jsou nerovnoměrně rozeseti na území města Prahy, tento problém už musí být vidět reálně v praxi. Obor je na hranici sebeobnovy. Když zmizí školicí pracoviště, kdo bude lidi v praxi školit, upozornil doc. Dušek. Se stárnutím lékařů souvisí i to, že ročně se v Praze víc ordinací zavírá, než nových otevírá.

Z počtu přesčasových hodin a hodin odsloužených na pohotovosti mimo běžný úvazek lze dopočítat, že v pražských nemocnicích chybí 600 až 700 úvazků sester, zhruba tolik, kolik jich od roku 2010 zmizelo. Podobně to vypadá u lékařů. Vysoký podíl obyvatel Prahy nemá svého registrujícího lékaře.

„Dovolím si hypotetické konstatování, že se mi z těchto dat jeví, že v Praze nefunguje gatekeeping ve smyslu primární péče, která by pohyb člověka po systému organizovala. Ambulantní specialisté jsou nejčastější iniciátoři hospitalizací v pražských nemocnicích. A to převážně u klientů jdoucích do Prahy z jiných regionů,“ uvedl doc. Dušek.

Lůžkový fond pražských nemocni

Praha má 8 193 akutních lůžek, počet obyvatel na jedno lůžko (157) je rekordně nejnižší v celé ČR (průměr ČR je 222). Naopak počty lůžek následné a dlouhodobé péče jsou jen na průměru ČR, což nevypadá dramaticky, při bližším pohledu se ale ukáže, že většinou jsou lůžka v Psychiatrické nemocnici Bohnice, když ta se odečtou, jsou kapacity velmi nízké. Péče není adekvátně personálně pokryta, ve výsledku to vede k tomu, že 63 procent obyvatel, i s chronickými onemocněními, umírá na akutních lůžkách ve fakultních nemocnicích, což Evropa označila za mrhání prostředky a péčí. Obložnost akutních lůžek v Praze patří k nejnižším v ČR, meziročně klesá o tři, čtyři procenta. Pokles je jednoznačně spojen s nedostatkem personálu a zavíráním lůžkových stanic.

Spádová oblast pražského zdravotnictví pro nemocnice

Pražané konzumují 56 procent péče, zbytek pacienti z jiných krajů. Praha celkově kryje 14 procent hospitalizací v ČR, přičemž má 12 procent obyvatel. Celkové číslo není překvapující, v některých segmentech je podíl Prahy ale výrazně vyšší, například u novotvarů jen pro Pražany jen 50 procent hospitalizací. Ve stejném gardu jsou konzumovány ambulantní služby nemocnic. Pražská pracoviště poskytují mimopražským pacientům i běžnou dispenzární péči, kterou by mohly zajistit ambulance v místě bydliště pacienta.

Spádová oblast pražského zdravotnictví zasahuje teritorium cca 2,6 milionu obyvatel, není to tedy jen 1,2 milionu, což je počet obyvatel Prahy. V případě vysoce specializované péče je spád až 5,5 milionu obyvatel. „Systém se dostává na hranu udržitelnosti a situace paradoxně ohrožuje dostupnost péče pro samotné obyvatele Prahy. To zatím nenastalo, Pražané téměř nemigrují za péčí mimo Prahu,“ řekl doc. Dušek.

Ze statistických zjištění plyne doporučení, že je potřeba začít v Praze řešit strukturu poskytovatelů v ambulantní péči a posílit praktické registrující lékaře, posílit primární péči pro děti a dorost a vůbec se začít zabývat péčí o děti. Je také nutné řešit organizaci péče o chronické pacienty z regionů mimo Prahu a posílit dlouhodobou následnou péči.

Pražským nemocnicím by pomohla změna modelu financování

Pražské nemocnice nemohou odmítat pacienty z jiných regionů, ze zákona mají pacienti svobodnou volbu lékaře. Řešením je změnit model financování lůžkové péče, což umožní nový systém distribuce úhrad v akutní lůžkové péči. Rozlišovány budou různé typy péče, ne různé typy nemocnic. „Navrhujeme omezit celkový paušál, jeho rozsah například proti roku 2016 a nahradit ho případovým paušálem pro vybrané typy péče, což by znamenalo platbu za pacientem. Pražské nemocnice by to zachránilo a pojišťovnám by to nemělo zvýšit výdaje, protože co se uskuteční v Praze, bude se platit v Praze,“ shrnul doc. Dušek.

Výdaje zdravotních pojišťoven v Praze

Vysokému objemu služeb v Praze odpovídají i vysoké výdaje zdravotních pojišťoven, nicméně jsou oblasti, kde Praha získává méně, než by odpovídalo počtu jejích obyvatel (například ošetřovatelské a rehabilitační služby v zařízeních sociálních služeb).

Výdaje veřejného zdravotního pojištění na péči poskytnutou v Praze v roce 2016 dosáhly 55,8 miliardy, nejvíc ze všech krajů, přičemž v počtu obyvatel 1,27 milionu je hlavní město až druhé za Středočeskými krajem. Podíl výdajů pojišťoven k HDP 4,7 procenta v Praze je nižší než průměr ČR 5,3 procenta. Výdaje pojišťoven na jednoho pojištěnce jsou v rámci krajů nejvyšší v Praze, téměř 50 000 korun, což souvisí s podílem závažných pacientů z jiných krajů. Průměr ČR se pohybuje kolem 24 000 korun. Výdaje z krajských rozpočtů – v průměru ostatní kraje vydávají zhruba stejnou částku jako hlavní město, Praha 263 milionů od roku 2010, průměr ostatních krajů za stejné období je 254 milionů korun. Výdaje z krajských rozpočtů jsou nerovnoměrné a souvisejí s vlastnictvím zdravotnických zařízení. Kraje dávají prostředky svým nemocnicím, Praha svoji nemocnici nemá, začala dotovat fakultní zařízení.

Poskytovatelé v Praze získávají z ČR největší díl finančních prostředků od zdravotních pojišťoven, výsledky hospodaření ale tak dobré nejsou. Zisk v hlavním městě vykázala v roce 2016 jen superspecializovaná centra, zatímco velké a fakultní nemocnice skončily ve ztrátě. V akutní péči má Praha pohledávky za pacienty 186 milionů korun, neuhrazené závazky z obchodního styku nad 60 dnů po datu zdanitelného plnění 1,5 miliardy korun. V krajích si nemocnice mohou hlídat limit od zdravotních pojišťoven, pokud by ho v rámci paušálu překročily, mohou odeslat do Prahy, kde končí se zkrácenou úhradou.

Odměňování v Praze

V krajích rostou mzdy zdravotníků rychleji, o 20,6 procenta od roku 2010, v Praze o 13,6 procenta. Vyšší průměrné mzdy v Praze jsou částečně díky tomu, že má nadprůměrné hodiny práce přesčas a pohotovosti. Všeobecné sestry v Praze mají po Plzeňském kraji nejvyšší počet přesčasových hodin. Byť pražské sestry mají nejvyšší průměrnou mzdu v porovnání s ostatními kraji, jejich průměrná mzda je na úrovni průměrné mzdy všech odvětví v Praze za 12 měsíců, přičemž v rámci přesčasů odpracují sestry na tuto mzdu 13 měsíců.

Magistrát chce hrát podle radního Lacka výraznější roli na poli pražského zdravotnictví, nyní má v akutní péči má vliv na zdravotnickou záchrannou službu a zajišťuje lékařské pohotovosti, na nemocnice vliv nemá. Nemocnicím poskytuje dotace na lůžka, přístroje. Ambicí je mít vlastní nemocnici, zřejmě Thomayerovu, což je téma pro politickou diskusi. Praha chce získat zastoupení ve správních radách zdravotních pojišťoven. Řeší ordinační hodiny praktických lékařů a ambulantních specialistů, podařilo se domluvit s pojišťovnami, že ve smlouvách podmíní vyšší úhrady zajištěním delších ordinačních hodin. Se Středočeským krajem jedná magistrát o tom, že se bude podílet na financování lékařské pohotovostní služby, protože z celé třetiny ji využívají Středočeši. Diskuse je také o tom, že by lékaři ze soukromých ambulancí sloužili v nemocnicích. Praha začala nabízet služební byty sestrám a lékařům jako bonus za služby na pohotovosti.

MT se zeptal prof. MUDr. Věry Adámkové, CSc., co ji na číslech statistiků překvapilo, inspirovalo, co by jako předsedkyně sněmovního zdravotního výboru a správní rady VZP chtěla pro Prahu udělat?

„Data, která jsme na semináři slyšeli od renomovaných statistiků, jsou důležitá, zajímavá a v něčem překvapivá. Jasně jsme viděli, že práce je v Praze ve zdravotnictví trošku jiná. Máme tady sice poměrně vysoké číslo pro průměrné odměňování sestry, ale je to za cenu absolutně nejvyšších přesčasových hodin. Spektrum pacientů je jiné než v krajích, jsou tam pacienti složití, ze Středočeského kraje i z jiných krajů. Situace v Praze není jednoduchá. V každém státě má hlavní město odlišné postavení oproti ostatním městům, tato situace se musí zohlednit ve zdravotní péči. Je velmi pravděpodobné, vzhledem i k velikosti naší země, že superspecializovaná pracoviště pro některé diagnózy budou pouze na jednom místě v republice, i kvůli dostupnosti nejspíše v Praze, čemuž odpovídá i zázemí všech ostatních oborů. Takže i to rozhodně musí být ve zdravotnictví v Praze zohledněno, i ve smyslu finančních toků, protože jinak by péče nebyla poskytovaná na dostatečné úrovni pro celou republiku, a to si nemůžeme dovolit. Naši lidé jsou zvyklí na poměrně vysoký standard zdravotní péče a nemůže být snížen.“

MT se zeptal docenta Duška, co ho, když viděl všechny ty zpracované statistiky, nejvíc překvapilo, co vidí jako největší problém pražského zdravotnictví?

„Nejvíc mě překvapil objem péče poskytovaný v Praze obyvatelům jiných krajů, kde se nejedná ve 100 procentech o péči, která by mohla být označena jako superspecializovaná. To znamená, pražské zdravotnictví je pod velkým tlakem, jakousi gravitační silou přitahuje nejen obyvatele Středočeského kraje, ale mnohdy i dalších regionů. Nedomnívám se, že hlavně v akutní lůžkové péči je to věc, která je takto dlouhodobě udržitelná.

Co vidím jako největší riziko, je personální deficit v akutní lůžkové péči, odchody sester, tam si myslím, že se nemocnice dostávají skoro pod neřešitelný tlak – roste jim objem péče, není k tomu vázán adekvátní ekonomický model a klesá počet sester. A poslední překvapení, že při tom všem jsou výsledky nemocnic vysoce nadprůměrné, hlavně pokud jde o přežití a nízkou úroveň úmrtnosti a dlouhé přežití u chronicky léčených ve městě Praze. I pod tímto tlakem tu tedy je opravdu nadstandardní kvalita péče měřená konečnými výstupy.“

Jak bude využita analýza, kterou jste na objednávku pražského magistrátu zpracovali?

„Analýzy poskytne ÚZIS Praze jako základ pro koncepci a rozhodování. Praha je druhá, stejně tak spolupracujeme s Brnem, obě analýzy budeme publikovat. Zajímavé je, že kvalitativní trendy jsou v Praze a Brně obdobné, byť v mnoha různých aspektech jsou rozdíly, ale tlak z okolních regionů, velká gravitace pacientů atd., to je velice podobné v obou městech.“

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…